早期乳腺癌患者行保乳整形术的安全性及美学效果探讨

胡 昱

（恩施土家族苗族自治州中心医院乳腺外科 湖北 恩施 445000）

早期乳腺癌指肿瘤直径小于3 cm、腋窝未触及转移淋巴结、无远处转移的乳腺癌；虽治愈率较高，但因临床症状不典型而极易被忽视；发展至晚期时会随癌细胞的转移，而造成全身多器官功能病变，危及患者生命安全。确保疗效的同时，兼顾术后乳房美学效果也是早期乳腺癌治疗的重要目标[1]。常规保乳手术[2]（Standard breast conservation therapy，SBCT）是最常用的手术方式，其可通过扩大肿瘤切除范围或切除象限以达根治目的，且可最大程度保留乳房的基本外形；但术后美学效果并不尽如人意。由SBCT发展而来的整形保乳术（Oncoplastic breast conserving therapy，OBCT）能借助对部分非乳腺组织的替换，或对乳腺组织的转移重排，在扩大切除范围的同时兼顾乳房的外形和对称性，达到更好的美学效果。本研究对82例早期乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析，以对比OBCT和SBCT在治疗效果、美学效果和安全性方面的差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2016年10月-2018年10月在笔者医院行保乳术治疗的早期乳腺癌患者临床资料，共纳入研究对象82例。根据手术治疗方式分为常规组（n=41）和整形组（n=41）。两组资料经对比有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

注：AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer）。

组别 例数 年龄/岁 病灶直径/cm AJCC分期 病灶位置Ⅰ期 Ⅱ期 外上 外下 内上 内下常规组 41 45.69±5.13 1.86±0.31 25 16 16 14 6 5整形组 41 45.72±5.20 1.88±0.35 23 18 15 13 7 6 t/χ2/U值 0.026 0.274 0.201 0.395 P值 0.979 0.785 0.654 0.693

1.2 纳入标准：①符合2015版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》诊断标准[3]，并经术后病理实验证实；②均为成年女性；③术后可接受规范化后续治疗者；④术后自愿接受随访，且随访信息完整。

1.3 排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②妊娠期女性；③既往乳腺手术病史；④伴有器质性病变；⑤临床资料完整；⑥已出现远处转移症状。

1.4 手术方法

1.4.1 常规组：采用SBCT治疗。具体分为象限切除术和肿瘤局部扩大切除术两种，前者切除病灶所在象限的乳腺组织，同时切除深部胸大肌筋膜组织；而后者则切除包含病灶在内的组织，切除范围扩大至周围1 cm，组织切除后立即送检，若边缘组织的检查结果为阳性则继续扩大切除范围至检查结果为阴性，并且将深部胸大肌筋膜完整切除。

1.4.2 整形组：采用OBCT治疗。根据有无乳腺组织代替可分为乳腺组织转移填充的保乳整形术和非乳腺组织转移替代的辅助保乳整形术。本组41例患者中6例实施乳腺组织转移填充的保乳整形术，借助游离肿物周围正常的乳腺组织，通过旋转、提拉和悬吊等方式重新排列乳房组织，填充肿物残腔，纠正偏移的乳头乳晕复合体，重新塑形。其余35例则采用非乳腺组织转移替代的辅助保乳整形术，具体手术类型如下：①7例实施Ω式肿瘤切除乳房成形术，以两乳头为中心的环形切口及两侧侧翼为术口，以乳晕与周围皮肤交接的环形切口为内环；外环与内环间距视肿瘤大小和乳房体积而定，以此为切口分离皮瓣，切除肿物；②6例实施双环法肿瘤切除乳房成形术，在乳头和乳晕周围取两个同心圆切口，去除双环之间皮肤，切口间环形皮导宽度视乳晕大小和预切程度而定，经双环切口分离皮瓣，切除肿物，利用肿瘤未侵犯乳头乳晕复合体与周围皮肤的交接颜色掩盖手术瘢痕；③8例实施球拍形肿瘤切除乳房成形术，即基于双环切口在肿瘤上方做一梭形切口，切除患者肿物双环之间皮肤、肿瘤上方皮肤及组织；④5例实施邻近皮瓣转移修复术，即手术过程中一并切除肿瘤及其表面皮肤，设计长宽比例为2:1的皮瓣，游离外侧胸背部或上腹部筋膜皮瓣旋转至乳房缺损处与对应皮肤缝合；⑤5例采用背部肌肌皮瓣转移修复术，即手术过程切除肿物及其表面皮肤，将背部肌及其表面皮肤旋转至缺损处；⑥4例采用游离皮脂肪瓣辅助乳腺保乳整形术，即在切除原肿物的基础上，确定肿物边缘为阴性后，转移腹部或大腿内侧的游离皮脂肪瓣以填充原肿瘤之空缺。

1.5 观察指标：①病灶切除情况。详细记录两组术中切除量、病灶最小手术切缘和最大手术切缘；②围术期相关指标。详细记录两组手术时长、术中失血量、术后引流量和住院时长；③术后乳房美学效果。术后6个月，由主治医师对患者乳房立体照片进行客观评分，评价内容包括两侧乳房外形、对称性、皮肤质地和弹性、皮肤色泽、表皮凹陷程度、手术瘢痕、横向和纵向移位距及顺应性；除乳房顺应性采用1～3分三级评分法外，其余均采用1～4分四级评分法进行评价，总分35分，评分31～35分美学效果为优，26～30分为良，21～25分为可；评分≤20分为差[4]；④并发症和复发情况。观察记录患者皮瓣坏死、皮下积液、皮下出血和上肢淋巴水肿等情况，比较两组并发症发生情况；随访2年，每3个月一次门诊随访，通过乳腺彩超、乳腺钼靶和MRI等影像学检查以及肿瘤标志物等实验室指标检查确定患者复发情况，比较两组复发率。

1.6 统计学分析：以SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，行卡方检验；计量资料用（±s）表示，行t检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病灶切除情况比较：整形组切除量、病灶最小手术切缘和病灶最大手术切缘均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病灶切除情况比较 （±s）

表2 两组病灶切除情况比较 （±s）

组别 例数 切除量/g 病灶最小手术切缘/mm 病灶最大手术切缘/mm常规组 41 59.86±5.34 9.60±1.25 16.22±2.71整形组 41 93.55±4.29 12.36±2.41 25.63±3.55 t值 31.493 6.510 13.491 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 两组围术期相关指标比较：整形组手术时长长于常规组，而术中失血量、术后引流量和住院时长均少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期相关指标比较 （±s）

表3 两组围术期相关指标比较 （±s）

组别 例数 手术时长/min 术中失血量/ml 术后引流量/ml 住院时长/d常规组 41 101.89±18.71 170.55±15.84 200.85±15.63 19.52±2.34整形组 41 185.66±20.41 83.72±10.52 111.39±10.44 9.23±1.55 t值 19.373 29.239 30.476 23.475 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 两组术后乳房美学效果比较：整形组术后乳房美学效果整体优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后乳房美学效果比较 [例(%)]

2.4 两组并发症和复发情况比较：整形组并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症和复发情况比较 [例(%)]

3 讨论

保乳术是早期乳腺癌的首选治疗方式。规范治疗计划、严格掌握手术指征的前提下，保乳手术治疗效果可同根治术匹敌，既可最大限度延长患者生存率，提高其生活质量，还能改善患者心理状况[5]。除了治疗效果，术后美学效果也对患者术后生活质量和心理健康有着重要影响。

SBCT是传统保乳术，通过单纯性切除病灶及其周围组织遏制癌细胞的转移，但术后存在因皮肤和腺体缺损而致乳腺变形、畸形风险。由SBCT发展而来的OBCT，结合了整形外科技术，通过对乳房进行局部重建，确保了乳房术后的美学效果和对称性[6]。本研究回顾性分析发现，整形组切除量、病灶最小手术切缘和病灶最大手术切缘均大于常规组，与毕博文[7]研究结论一致，可见OBCT切除的乳腺组织量更大，范围更广；考虑可能与OBCT联合应用了部分非乳房组织的转移填充技术以及乳房腺瓣重排技术有关，能使患者获得较好乳房外形的同时，切除更大体积的乳房组织。且OBCT治疗过程中对腺瓣进行转移重排，一定程度上可减轻手术区域及切口张力，因而更有利于切口恢复；而SBCT在治疗过程中，术式选择（无论象限切除术还是肿物扩大切除术）以及血清和纤维蛋白的大量渗出，都会增加切口张力，既不利于切口愈合，又提高了术后并发症发生率。而本研究中，整形组术后并发症低于常规组，该研究结果与徐平[8]等研究结果大致相同。OBCT治疗过程中，由于术中切除的乳腺组织量更大，且需对部分非乳腺组织进行替换或对乳腺组织进行重排，故而其手术时长明显长于SBCT；又因其依据肿瘤的大小、位置、是否存在皮肤侵犯、活检切口以及具体的手术类型选择手术切口，切口相对较小，因而对患者造成的创伤较轻；而SBCT根据肿物的位置选择切口，且会同时切除肿物所在象限的皮肤组织和胸大肌筋膜，造成的相对创伤较大，在一定程度上也会增加术中出血量。而本研究中整形组手术时长长于常规组，术中失血量和术后引流量均少于常规组也证实了这一点。此外，由于SBCT并不缝合手术残腔，而是依靠渗出的血清和纤维蛋白填充残腔，尽管能获得短效良好的美学效果，但术后联合放疗后，手术区域便会出现明显塌陷，导致乳房变形、畸形。而OBCT则借助非癌腺体组织和脂肪组织对残腔进行修复，使患者乳房在术后能维持良好外形。同时OBCT以乳晕和乳房皮肤的颜色交界处为手术切口，能更好地隐藏手术瘢痕，达到更好的美学效果[9]。而本研究中整形组术后整体美学效果明显高于常规组，与杨莹莹等[10]的研究结果基本一致。

综上所述，OBCT治疗早期乳腺癌的效果与SBCT相当，且在维护乳房外形、保障术后美学效果、减少并发症方面更胜一筹，且安全性良好，值得临床推广应用。