经腹超声测量直肠横径用于诊断儿童膀胱直肠功能障碍

华 群，刘得卫，吴 云，陈 俊，朱善良，黄立渠

[1.南京医科大学附属儿童医院超声科，3.泌尿外科，江苏 南京 210008；2.南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)超声科，江苏 南京 210004]

儿童膀胱直肠功能障碍(bladder and bowel dysfunction, BBD)指消化系统、泌尿系统及神经系统均无器质性异常情况下出现的排尿异常合并排便异常[1-2]，表现为尿急、尿频、尿失禁、排尿踌躇、排尿次数减少、漏尿、排尿困难及便秘和/或大便失禁等。既往研究[3]发现，部分尿频、尿急及尿失禁儿童常合并便秘，或治愈便秘后泌尿系感染自愈；因此，膀胱功能与直肠功能的相关性受到关注和重视[4]。目前临床诊断儿童BBD常以患儿监护人描述的症状作为依据，受主观因素影响较大，缺乏量化的影像学或实验室依据，导致准确率有限。本研究采用经腹超声测量BBD患儿直肠横径(rectum diameter, RD)，观察其诊断儿童BBD的价值，旨在为临床诊疗提供直接、精确的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年10月—2022年3月南京医科大学附属儿童医院临床诊断的158例BBD患儿(观察组)，男91例，女67例，年龄4～13岁，平均(6.8±2.3)岁。纳入标准：①同时有排尿和排便异常症状，排尿异常指储尿期和排尿期出现异常下尿路症状，包括膀胱过度活动、急迫性尿失禁、排尿延迟及膀胱活动低下等，排便异常表现为便秘伴或不伴大便失禁；②经检查泌尿及消化系统排除肾实质性疾病、巨结肠及占位等病变，且神经系统无明显异常；③参考BBD临床诊断标准[5]，采用排泄功能异常温哥华症状评分表根据病史、体格检查及监护人填写的患儿7～14天排尿排便记录进行评分，总分≥11分。选取同期142名接受健康体检的正常儿童作为对照组，男73名，女69名，年龄4～13岁，平均(6.9±2.1)岁。记录2组受检者超声检查前末次排便时间。本研究经院伦理委员会批准(批准号：201902129-1)，监护人均对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由1名具有5年以上儿科腹部超声经验的主治医师采用Philips iU 22或GE LOGIQ E11超声诊断仪、频率1～6 MHz低频凸阵探头行腹部超声扫查。检查前确认受检者当日未排大便且无急迫便意，嘱其适度饮水以充盈膀胱；估算膀胱最大充盈量，膀胱最大充盈量=[30+30×年龄(岁)]ml，使膀胱内的尿量为其最大充盈量的30%～70%。嘱受检者平卧，先常规扫查腹部，观察泌尿系统及消化系统[6-7]有无器质性异常；之后将探头横放于耻骨联合上方2 cm处，使声束向足端倾斜约15°，扫查膀胱三角区，观察膀胱有无受压，于声像图清晰显示直肠及周围结构时冻结图像，获得标准横切面并测量RD(指其外径)，见图1，重复测量2次，取平均值为最终结果。

图1 患儿男，7岁，BBD 耻骨联合上方横切面超声声像图示直肠内充满强回声粪块，左、右光标间距即RD，为56 mm；粪块及直肠壁对其前方的膀胱造成明显挤压(箭)

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以Q-Q图法检验计量资料的正态性，以±s表示符合正态分布者，采用独立样本t检验进行组间比较。以频数表示计数资料，以χ2检验进行组间比较。以临床诊断为标准，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评估RD诊断儿童BBD的效能，获得其最佳临界值、诊断敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组RD(图2)、年龄及末次排便与超声检查的时间间隔均呈正态分布。组间性别、年龄及末次排便与超声检查时间间隔差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组RD为18～58 mm，对照组RD为7～45 mm，组间RD差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

图2 BBD患儿(A)及健康儿童(B)RD分布Q-Q图

表1 BBD患儿与健康儿童一般资料及RD比较

ROC曲线(图3)显示，RD诊断儿童BBD的AUC为0.83；以25.53 mm为最佳临界值，其诊断敏感度为92.41%，特异度61.97%，阳性预测值73.00%，阴性预测值88.00%。

图3 RD诊断儿童BBD的ROC曲线

3 讨论

准确诊断儿童BBD具有重要意义。目前临床主要通过病史、体格检查结合相关辅助检查诊断BBD。BBD患儿的排尿、排便冲动易被盆底肌随意收缩、功能性尿失禁和反复尿路感染所抵消[8]。对学龄期儿童而言，学校厕所条件有限、缺乏如厕训练、惯于憋尿、精神疾病及泌尿系结石病史等均可使其延后如厕[9]，通过收缩盆底肌回应排尿、排便冲动，这种非神经源性盆底协同失调状态可致膀胱和直肠感觉丧失而出现BBD症状[10]。序贯疗法用于BBD患儿可获得满意疗效[11]，对确诊患儿进行持续6个月的排尿、排便管理结合生物反馈疗法通常效果较好，如症状无明显改善，可考虑药物甚至手术治疗。

超声具有无辐射、无创、便捷、可重复性好等优势。以经腹超声于耻骨联合上方扫查腹壁横断面可直观显示扩张的直肠，观察直肠等结构对膀胱底有无压迫并测量RD，确定直肠内有无粪便团块并加以量化，为临床诊断BBD提供可靠依据[12]。POP等[13]针对34例BBD患儿(BBD组)及31名健康儿童(正常组)测量RD，BBD组及正常组RD分别为(35.9±14.1) mm及(24.2±7.1) mm。本研究观察组RD[(34.19±6.51) mm]大于对照组[(23.58±8.70) mm]，均略小于POP等[13]的测值，可能与观察对象的种族、饮食结构不同，以及样本量及测量方法等有所差异有关。本研究ROC曲线显示，RD诊断儿童BBD的AUC为0.83，最佳临界值取25.53 mm时，其诊断敏感度为92.41%，特异度为61.97%。

BBD患儿与正常儿童RD存在重叠，因此，超声测量RD诊断儿童BBD时，首先应有相关临床病史的支持，且经严格检查排除泌尿及消化系统器质性病变，且神经系统无明显异常。检查前末次排便时间对RD测值的影响较大，如检查前数小时曾排便或检查时患儿有较明显便意，会使结果明显偏小或不能反映真实情况。

为提高测量结果的可重复性，超声检查时需注意：①应将超声探头置于耻骨联合上方2 cm处，利用适度充盈的膀胱作为透声窗，以清晰显示膀胱后方的解剖结构；②直肠及粪块截面虽多近似圆形，但粪块后方伴大范围的致密声影，常难以清晰显示直肠后缘的边界，故宜测量直肠左右横径而非前后径；③超声探头向足端倾斜约15°可使切面停留于膀胱三角区，该处位置相对固定，受膀胱充盈程度影响较小，易获得标准切面，有利于测量RD并降低不同操作者测量结果的差异；④直肠壁及粪块共同挤压膀胱，测量RD时，宜将左、右光标置于直肠肠壁外侧，测量其外径；⑤低频凸阵探头与高频线阵探头用于显示同一解剖结构时存在细小差异，低频凸阵探头扫查深度大于高频线阵探头，更适用于学龄儿童，故建议以低频凸阵探头扫查并测量RD。

另外，严重BBD可致膀胱排空障碍，使膀胱形态呈小梁化改变，需定量残余尿或行尿动力学检查，可被归入非神经源性神经性膀胱而治疗方法与神经源性膀胱相同[14]；本组未对此类病例进行单独分析，有待后续进一步完善。

综上所述，经腹超声测量RD可为临床提供直观、定量的影像学依据，有助于诊断儿童BBD。