肺乳头状腺瘤伴恶变1例

王燕停，于 昊，孙占国，陈月芹

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272013；2.济宁医学院附属医院医学影像科，山东 济宁 272029)

患者男，71岁，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴右侧胸痛10天；4年前因低级别膀胱尿路上皮癌接受经尿道膀胱镜肿瘤切除术+吉西他滨灌注化学治疗，随访至今预后良好，无复发征象。查体及实验室检查均未见明显异常。胸部CT：右肺下叶80 mm×56 mm×40 mm团块状软组织肿物(图1A)，密度欠均匀，边缘见斑片影及扩张支气管影；增强后病灶呈轻度不均匀强化，动、静脉期CT值分别为89、76 HU，其内见无强化低密度影(图1B、1C)；肿物紧邻右侧胸膜，右侧胸腔少量积液，邻近肋骨未见明确骨质破坏；考虑右肺下叶肿瘤并侵犯右侧胸膜可能。于全身麻醉下行右肺下叶切除术，术中见右肺下叶类圆形肿物，边界清。术后病理：肿块89 mm×60 mm×40 mm，质硬，切面灰白；镜下见呈乳头状排列的立方形或柱状肿瘤细胞，可见纤维血管轴心形成(图1D)；免疫组织化学：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，Ki-67(约20%+)。病理诊断：(右肺下叶)乳头状腺瘤伴恶变。

图1 右肺下叶乳头状腺瘤伴癌变 A～C.胸部平扫(A)、增强动脉期(B)及静脉期(C)轴位CT图； D.病理图(HE，×40)

讨论肺乳头状腺瘤起源于支气管肺泡上皮干细胞或克拉拉细胞(Clara细胞)，为罕见良性肿瘤，但具有恶变倾向。本病发病机制不明，或与肺部炎症刺激有关；可发生于任何年龄，以男性略多，患者常无明显临床症状，多于体检时偶然发现；病灶常位于左肺下叶，多呈边缘光滑、密度均匀的类圆形软组织肿块，增强扫描多为轻度不均匀强化，部分病例可合并肺炎、支气管扩张和胸膜下间质纤维化。光镜下肿瘤细胞多排列成乳头状，周围可有炎细胞浸润；CK7、Vim、TTF-1、NapsinA等血清标记物多为阳性。本例病灶体积较大，且Ki-67约20%阳性，可能与肿瘤发生恶变有关。治疗本病首选手术切除，一般不需要辅助放射或化学治疗；但鉴于其具有恶变倾向，术后需定期随访。鉴别诊断：①硬化性肺细胞瘤，多见于成年女性，具有特征性血管贴边征、尾征及空气新月征等；②肺平滑肌瘤，多见于绝经前女性、位于肺叶边缘，呈光滑孤立性结节或肿块。确诊需依赖病理学检查。