膝关节半月板桶柄样裂的MRI表现

程明斌，徐 冰（通信作者）

（北京市顺义区医院放射科 北京 101300）

膝关节半月板桶柄样裂（bucket-handle tear of the meniscus，BHT）[1-2]是指半月板后角发生纵行撕裂，经体部向前角延伸，撕裂后的半月板碎片卡压于髁间窝内，形成关节交锁，是一种严重的关节病损伤，需要及时对患者进行手术治疗。本研究以关节镜诊断为金标准，旨在复习巩固半月板BHT的发生机制及影像表现，总结BHT的MRI特征，以期提高对其诊断能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2022年7月于北京市顺义区医院行膝关节MRI检查的45例患者，均经关节镜手术证实为半月板BHT，关节镜BHT的标准是半月板体的垂直纵向撕裂，甚至少部分延伸到半月板的前角。纳入标准：①均行西门子MRI检查；②MRI检查后在2个月内均进行膝关节镜手术，结果为半月板桶柄样裂；③ 临床、影像资料齐全，且图像清晰显示。排除标准：①患者在MRI检查前有半月板手术史；②患者伴有膝关节结核性、风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎以及关节肿瘤或肿瘤样病变；③资料不全、图像无法满足诊断要求。45例患者中男性21例，女性24例，年龄13～69岁，平均年龄42岁；包括外侧BHT 25例，内侧BHT 20例。

1.2 方法

所有患者均行西门子MRI膝关节检查。扫描矢状位T1WI（TR 650 ms，TE 12 ms）、矢状位PDWI（TR 2 900 ms，TE 32 ms）、冠状位PDWI（TR 2 100 ms，TE 24 ms）、轴位PDWI（TR 4 000 ms，TE 36 ms），扫描参数：层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 16 cm。

1.3 图像评估

由两名有经验的诊断医生对图像进行双盲评估，如遇意见不一致时，由第三位高年资医师复议。记录以下6种MRI征象：①髁间窝碎片征：冠状位，髁间窝区移位的条片状低信号撕裂碎块；②前角翻转征（包括前角高度≥6 mm和双前角征）：矢状位，前角高度≥6 m m；双前角征（前角后缘出现类似半月板结构）；③双后交叉韧带征：矢状位，后交叉韧带的下方出现与其并行的条状低信号影；④双前交叉韧带征：矢状位，前交叉韧带的后下方出现与其平行的条状低信号影；⑤空领结征：矢状位，半月板体部的领结形态少于2个层面；⑥外周残半月板征：冠状位，靠近关节囊区的半月板变小或消失。

2 结果

MRI检查图像显示，内侧BHT患者中，出现髁间窝碎片的有17例（85.0%），前角翻转征的有8例（40.0%），双后交叉韧带征的有16例（80.0%），双前交叉韧带征的有0例（0.0%），空领结征的有15例（75.0%），外周残半月板征的有9例（45.0%）。外侧BHT患者中，出现髁间窝碎片的有24例（96.0%），前角翻转征的有9例（36.0%），双后交叉韧带征的有5例（0.0%），双前交叉韧带征的有11例（44.0%），空领结征的有18例（72.0%），外周残半月板征的有15例（60.0%）。

表1 内侧半月板与外侧半月板桶柄样裂的MRI征象[n（%）]

图1 髁间窝碎片征：冠状位可见碎片向内移位于股骨髁间；图2 双前角征：矢状位，可见双前角，前方是正常的前角，后方是碎片；图3 半月板翻转征：T2WI矢状位，前角大于6 mm，碎片与前角不易区分；图4 双后交叉韧带征：矢状位，内侧半月板后交叉韧带下方可见与之平行低信号；图5 双后交叉韧带征：矢状位，外侧半月板BHT伴有前交叉韧带撕裂，后交叉韧带下方可见与之平行低信号；图6 双前交叉韧带征：矢状位，外侧半月板BHT，前交叉韧带后下方可见与之平行条状低信号；图7 空领结：矢状位半月板正常领结形态消失；图8外周残半月板征：冠状位外周贴近关节囊区的半月板影消失。

图1 髁间窝碎片征

图2 双前角征

图3 半月板翻转征

图4 双后交叉韧带征

图5 双后交叉韧带征

图6 双前交叉韧带征图

图7 空领结

图8 外周残半月板征带征

3 讨论

3.1 BHT发生机制

Manco[3]指出半月板桶柄样裂，有两种模式，一种模式是半月板后角和或体部不完全断裂并附着于半月板，碎片通过髁间窝向前旋转进入髌下脂肪垫，后角完成“翻转”，位于前角之上。第二种模式是体部及后角桶柄撕裂，并完全脱离半月板，游离的半月板碎片向前翻转以覆盖前角，可移动的体部的碎片向内侧移位，并卡在髁间窝中，移位的碎片类似于桶的柄，而未移位的半月板为桶，故称为桶柄样撕裂。

3.2 BHT的MRI表现

3.2.1 髁间窝碎片征

该征象是诊断BHT最基本的征象，因撕裂的半月板碎块可以向关节内任何方向移位,而向髁间窝移位最为常见。Wright[1]指出碎块内移虽然对于鉴别BHT敏感性较高，但特异性较低，因其也可出现在其他类型的撕裂。研究[4]表明半月板垂直撕裂、放射状撕裂、老年人严重退变性碎裂等都可出现碎块内移，由于这些假阳性存在，即使出现碎块内移征，也应联合其他几种征象。李云[5]研究表明髁间碎片征诊断BHT敏感度较高，特异性高达100%，本文结果显示髁间碎片征对BHT的诊断价值最高。

3.2.2 前角翻转征（半月板翻转征/双前角征）

上诉Manco[3]出的BHT两种模式，当发生第一种模式时，即后角向前翻转，会引起前角的形态异常，包括“半月板翻转征”和“双前角征”。徐永忠、Ruff C等[6-7]解释了两者之间的区别。“半月板翻转征”是指当发生体部或后角撕裂时，若翻转点靠后，撕裂的后角自裂口止点处向前翻转，则在矢状位前角后侧可见到不规则低信号，称双半月板前角征，矢状面可见两明显的前角：前三角代表正常的前角，后三角代表前移位的碎片。若翻转点靠前，向前翻转的碎片和正常的半月板前角垂直并列于同侧前角，形成前角异常肥大，矢状位可见半月板前角高度≥6 m m，同时后角变小，称为“半月板翻转”[1,8]，此时正常的前角和移位的碎片往往无法区分，有时，前角和移位的半月板碎片可以通过线样高信号进行区分。虽然“半月板翻转”和“双前角”征象几乎总是与髁间半月板移位有关，但是当髁间窝碎片较小时，这两种征象可能是最明显的征象[7]。

3.2.3 双后交叉韧带征

内侧BHT碎片向髁间窝移动受到前交叉韧带阻挡，停留后交叉韧带下方，形成特征性双后交叉韧带征[9]。矢状位上可见看到髁间窝半月板碎片与后交叉韧带位于同一矢状面，类似两根后交叉韧带，该征象几乎只发生在内侧半月板BHT[1]，不见于外侧半月板，因为外侧半月板和后交叉韧带之间有前交叉韧带阻挡。本组研究中有5例外侧半月板BHT也出现了双后交叉韧带，对照关节镜结果证实是因为合并了前交叉韧带撕裂，失去了前交叉韧带的阻挡所致可能，杨柳青[10]也曾报道过这种情况。

3.2.4 双前交叉韧带征

该征象最初由Bui-Mans Field[11]报道，认为与内侧半月板桶柄样裂“双PCL”征形成机理相似。半月板内缘碎片向髁间凹移位，受到前交叉韧带的阻碍。停留于前交叉韧带后方，形成“双ACL”征象。有研究表明双前交叉韧带征可以作为诊断外侧半月板桶柄撕裂的特异影像学征象[11-13]，但“双ACL”征对诊断外侧BHT敏感性较低，可能是因为外侧半月板大多是放射状撕裂，后角翻转到前角，而不是向髁间窝移位。

3.2.5 空领结征/外周残半月板征

空领结征和外周残半月板征这两种征象的本质是指残存的半月板在矢状位表现为空领结征，在冠状位表现为外周残半月板征。研究[14-15]表明空领结征是发现BHT简单有效的诊断征象，该征象虽敏感性较高，但其特异性偏低，当半月板发生退变或单纯半月板损伤时均可出现该征象，因此特异性较低。尽管BHT经常累及半月板体部，但也可单独累及某一节段（前角或后角），这在矢状位就不出现空领结征，徐永忠[6]提出了领结残破征概念，高度提示BHT的发生，但也可出现假阳性的情况，因为任何撕裂单独累及前（后）角或体部都可出现上述征象，此时，若在冠状位上见到髁间窝碎块征，即可确诊BHT。

综上所述，髁间窝碎片征、双前交叉征、双后交叉征及半月板翻转征这四种征象为半月板撕裂后碎片移位所致征象，空领结征及外周残半月板征为残存的半月板征象。通过多方位观察认识这几种征象，可以提高基层医院放射科医师诊断BHT的准确率，从而为临床提供更多的影像细节。