直接前侧入路全髋与半髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效

李骏然 翟婧秀 罗程 王磊 徐颖 韩硕 梁俊生 李力更，

唐山市第二医院1老年骨科，2创伤骨科，3创伤外科研究所（河北 唐山 063000）

老年股骨颈骨折在临床中十分常见，其发病率逐年上升，成为威胁老年人生命健康的重要因素之一[1-2]。针对高龄股骨颈骨折患者，内固定治疗常常造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死等并发症出现，严重影响患者术后的功能恢复[3-4]。采用人工髋关节置换手术治疗高龄股骨颈骨折，不仅可以在术后短期内恢复关节功能、减轻疼痛，还能避免内固定等治疗方案引起的上述并发症发生[5-7]。直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）是近年来新兴的微创髋关节手术入路，具备软组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快等诸多优势，非常适合在老年患者中应用[8]。然而，对于高龄老年患者，选择全髋关节置换术还是半髋关节置换术，尚无统一标准[9-10]。近年来，我科采用直接前侧入路全髋与半髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折，现对两种手术的临床疗效进行比较，以期对临床治疗选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2019年6月至2020年10月在唐山市第二医院收治的86例高龄股骨颈骨折患者为研究对象，41例采用人工全髋关节置换手术治疗（全髋组），45例采用人工股骨头置换手术（半髋组）。全髋组中男15例，女26例，年龄75～83，平均（78.76± 2.84）岁；左侧17例，右侧24例；Garden分型：Ⅱ级5例，Ⅲ级9例，Ⅳ级27例。半髋组中男18例，女27例，年龄75～88，平均（79.73±4.02）岁；左侧23例，右侧22例；Garden分型：Ⅱ级6例，Ⅲ级19例，Ⅳ级20例。两组患者性别、年龄、受伤侧别、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别全髋组半髋组t/χ2值P值例数41 45男/女15/26 18/27 0.106 0.745年龄（岁）78.76±2.84 79.73±4.02-1.289 0.201侧别（左/右）17/24 23/22 0.803 0.370骨折Garden分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）5/9/27 6/19/20 4.529 0.104体质量指数（kg/m2）24.05±1.93 23.75±1.47 0.827 0.410

纳入标准：（1）年龄≥ 75岁；（2）经影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折；（3）伤前能长距离独立行走；（4）随访资料完整且知情同意接受研究。排除标准：（1）术中发现骨皮质菲薄，需使用骨水泥型假体；（2）既往髋关节手术史或外伤史；（3）先天性髋关节畸形或病理性骨折；（4）股骨颈不完全性骨折（GardenⅠ型）；（5）陈旧性股骨颈骨折；（6）患有认知或精神障碍性疾病。本项研究已经通过唐山市第二医院医学伦理委员会批准，获得全部患者知情同意。

1.2 手术方法所有患者经麻醉师评估后，采取全麻或硬膜外麻醉。两组患者手术均由同一主刀医生操作完成，采用牵引床辅助仰卧位经直接前侧入路手术。

全髋组：安装并调试好牵引床（北京春立正达），将患肢足部捆绑在牵引靴内。常规消毒、铺巾，以髂前上棘远端、外侧各2～3 cm作为切口起点，向腓骨头方向作10～12 cm切口。逐层切开皮下组织，钝性分离进入阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙，结扎旋股外侧动脉血管。继续向深层暴露、切开前方关节囊，牵引床施加牵引，在小转子上缘1～1.5 cm处截骨，取出股骨头，清理股骨残端与髋臼内软组织。按照外展角（40±10）°，前倾角（15±10）°进行髋臼磨挫，安装髋臼假体与内衬。使用牵引床将下肢外旋至80°，松解股骨近端关节囊，继续外旋至140°～180°。使用骨钩将股骨近端向上提拉，同时将牵引床下放、内收。股骨近端开槽，使用髓腔挫扩髓，置入合适型号的试模，C形臂X线机确认试模型号和位置后，置入股骨假体。牵引床辅助将髋关节复位，检查稳定性和活动度，逐层缝合，关闭切口。见图1。

半髋组：手术步骤至取出股骨头与全髋组相同。将股骨头取出，清理残端。使用牵引床将下肢外旋至80°，充分松解股骨近端周围软组织，将下肢继续外旋至140°～180°。股骨近端向上提拉，将牵引床下放、内收。股骨近端开槽，髓腔锉依次扩髓，将假体试模放入髓腔，C形臂X线机确认后植入合适型号的股骨假体。牵引床辅助关节复位，检查髋关节稳定性和活动度。逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后预防感染、抗凝、止痛、营养支持等治疗。注意监测患者生命体征情况，特别是原发病的病情变化。两组患者术中均未放置引流管，术后无特殊体位限制。根据患者自身状况，鼓励患者及早使用辅助器械下床活动，逐渐练习为独立负重行走。

1.4 观察指标和评估方法

1.4.1 观察指标（1）围手术期指标：两组患者手术时间、术中出血量、术后初次下床行走时间、术后住院时间；（2）术后影像学指标：两组患者股骨假体中心性固定、双侧肢体长度差值；（3）Harris评分：采用Harris髋关节功能评分，对患者术后3、6、12个月的功能进行评价；（4）并发症：包括术中和术后的并发症发生情况。

1.4.2 观察指标评估方法（1）手术时间：手术皮肤切开至切口缝合完毕时间；（2）术后初次下床行走时间：手术结束至初次部分负重行走的时间；（3）股骨假体中心性固定[11]：股骨假体柄中轴线与股骨干髓腔解剖轴线的夹角≤3°为假体中心性固定（假体位置良好），＞3°为假体非中心性固定（假体位置不良）；（4）双侧肢体长度差值[12]：双侧坐骨结节连线与小转子顶点的垂直距离差值。

1.5 统计学方法使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较全髋组患者手术时间和术中出血量明显大于半髋组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者术后初次下床行走时间和术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 两组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

组别全髋组半髋组t值P值例数41 45手术时间（min）76.05±8.16 54.91±7.08 12.861＜0.05术中出血量（mL）244.76±22.39 190.22±20.39 11.822＜0.05术后初次下床行走时间（h）43.56±15.09 45.62±14.06-0.656＞0.05术后住院时间（d）6.83±2.21 7.31±2.34-0.978＞0.05

2.2 两组患者术后指标比较半髋组患者双侧肢体长度差值＜5 mm比率明显高于全髋组，术后12个月的Harris评分明显低于全髋组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。但股骨假体中心性固定率、双侧肢体长度差值＜10 mm比率和术后3、6个月Harris评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后指标比较Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups ±s

表3 两组患者术后指标比较Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups ±s

组别全髋组半髋组χ2/t值P值例数41 45股骨假体中心性固定[例（%）]37（90.2）42（93.3）0.274＞0.05 Harris评分（分）双侧肢体长度差值[例（%）]＜5 mm 29（70.7）41（91.1）5.884＜0.05＜10 mm 39（95.1）43（95.6）0.009＞0.05术后3个月84.07±5.79 83.31±5.69 0.615＞0.05术后6个月91.44±4.76 90.36±5.02 1.024＞0.05术后12个月95.39±3.14 92.96±3.59 3.336＜0.05

2.3 两组患者并发症情况比较全髋组并发症发生率为17.1%（7/41），半髋组为11.1%（5/45），差异无统计学意义（P＞0.05）。全髋组术中出现2例大转子骨折；4例股外侧皮神经损伤；1例切口延迟愈合。半髋组术中出现大转子骨折1例；股外侧皮神经损伤2例；下肢深静脉血栓1例；切口延迟愈合1例。见表4。两组典型病例见图2、3。

表4 两组患者并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of complications between the two groups 例（%）

3 讨论

老年股骨颈骨折选择内固定治疗的愈合率较低，骨折不愈合或延迟愈合将导致卧床时间延长，增加并发症的发生率[3-4]。人工髋关节置换作为治疗高龄股骨颈骨折的首选方法，可以使患者较快恢复伤前活动能力，减少因长期卧床而导致的并发症发生[7]。理论上，采用人工全髋关节置换和半髋关节置换都可以取得令人满意的临床疗效，但其临床特点各有不同[13]。本研究对比DAA全髋关节置换和半髋关节置换对治疗高龄股骨颈骨折术后疗效的影响，发现半髋组患者手术时间、术中出血量以及双侧肢体长度控制显著优于全髋组，但术后长期关节功能较全髋组明显较差。说明人工半髋关节置换术在手术创伤和操作难度方面具备优势，但全髋关节置换术的治疗效果更加明显。

全髋关节置换术需将股骨头和髋臼全部置换为人工材料，手术创伤较大、出血较多、手术时间较长，而单独的人工股骨头置换手术则使手术时间缩短，出血量减少[14-15]。但研究显示全髋关节置换术的再手术概率相对较低且术后临床效果相对确切[16-17]。在本研究中，半髋组患者手术时间和术中出血量明显优于全髋组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能是全髋关节置换手术操作步骤相对复杂，手术过程中对患者损伤较大，造成手术时间延长和出血量增多。还说明人工半髋关节置换对于患者的创伤小，手术风险更低，更有利于高龄患者身体的早期恢复。而两组患者术后初次下床行走时间、术后住院时间较短，且比较差异无统计学意义（P＞0.05），则可能主要得益于DAA手术的快速康复效果显著，这与诸多研究报道一致[8，18]。

髋关节置换术后双侧肢体不等长是导致患者满意度下降的主要原因之一，严重将会引起腰背部疼痛、坐骨神经疼痛、异常步态等症状[19-20]。EDEEN等[21]的研究表明，患侧肢体较健侧延长超过10 mm或短缩超过5 mm将出现病理症状，但双侧肢体长度差值的精确临界值仍存在争议[22]。本研究通过比较两组患者术后双侧肢体长度差值＜5 mm和＜10 mm的比率，发现半髋组双侧肢体长度差值＜5 mm比率明显高于全髋组（P＜0.05）。也再次证明半髋组手术操作难度较全髋组相对容易，有利于精确恢复患侧肢体长度。邹毅等[23]研究测量结果也表明：半髋组患者术后双侧肢体长度差显著优于全髋组。假体位置是影响假体寿命的重要因素之一，假体位置不良将导致假体异常磨损、松动以及脱位发生[24]。在本研究中，两组患者股骨假体中心性固定率较高，且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这主要得益于术中C型臂X线机的使用，可以及时对假体的位置进行检查和纠正。此外，利用牵引床辅助手术可以方便对手术区域进行有效暴露，特别是有助于股骨近端的操作[25]。

本研究结果中，全髋组术后12个月Harris髋关节功能评分明显高于半髋组（P＜0.05），术后3个月和6个月Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明在关节置换术后初期，无论是全髋关节置换还是半髋关节置换都可以在短期内使患者的活动能力得到改善。但全髋关节置换假体之间的摩擦系数较小、关节匹配度更高、关节稳定性更强，随着时间的积累，股骨头与髋臼的不断摩擦，其优势日益突出，使其长期疗效也更为满意[23]。相比之下，半髋关节置换术的股骨头假体与髋臼软骨的摩擦系数较大、关节匹配度不佳，在关节活动时容易在负重区产生应力集中而增大磨损，不利于髋关节的远期功能恢复[26]。因此，对于预期寿命较长、伤前活动量较大或术后功能要求较高的高龄股骨颈骨折患者，推荐采取全髋关节置换治疗，而身体状况不佳、活动要求较低的高龄患者，更适合人工半髋关节置换[27]。权衡好患者的自身情况和两种手术特点的关系是获得满意疗效的关键。

本研究中，全髋组并发症发生率略高于半髋组（P＞0.05）。其中，术中骨折和股外侧皮神经损伤是DAA髋关节置换手术最常见的并发症，多由术中操作所致[28]。特别是在“学习曲线”初期，术者的手术技术不够熟练，对手术视野显露不足，使用手术器械时过度撬拉，造成大转子骨折和神经损伤[25]。随着手术经验的不断积累，手术技术的不断精进，此并发症的发生率将会降低[28]。除医源性因素外，股外侧皮神经损伤还与其解剖走行变异较多有关，将DAA手术切口偏向外侧或远端可有效降低该神经损伤的发生率[29]。高龄患者的身体状况较弱，手术切口愈合能力和血管质量相对较差，术中操作对软组织的挫伤可能造成切口延迟愈合和血栓形成[30]。DAA手术操作空间狭小，对手术切口适当延长可以有效减少该副损伤的发生。

综上所述，DAA全髋关节置换术与半髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折短期疗效均为满意，但全髋关节置换术的长期疗效优于人工半髋关节置换术。人工半髋关节置换术具有手术时间短、术中出血量少、精确重建肢体长度的优点。本研究的局限性在于样本量较小，随访时间较短，无法确定两种手术更远期的疗效差异。未能对临床上针对老年骨质疏松患者使用的骨水泥假体进行对比研究。在进一步的研究中，期待进行前瞻性、多中心、大样本、长期随访观察。