高分辨率CT鉴别诊断实性孤立性肺结节价值分析

袁 昆，王 薇，项 楠

（遵义医科大学第五附属<珠海>医院医学影像科 广东 珠海 519100）

近年来肺癌的发病率及病死率有明显上升趋势。孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指单一、边界清楚、影像不透明、直径≤30 mm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[1-2]，其CT密度不同，恶化程度亦不同[3]。多种良性病变如肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺纤维组织增生等和恶性病变如肺腺癌、细支气管肺泡癌、肺鳞状细胞癌等均可表现为实性SPN[4]。目前诊断良恶性SPN仍是影像工作的难点[5-6]。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）能清晰显示结节大小、密度、钙化、生长速度、边缘特征及分布位置，是鉴别诊断SPN的主要影像学手段[7]。SPN的检出率随着CT影像学技术的发展进步有明显提高，且现代人们对健康越来越重视，而早期SPN的性质易因多种因素干扰难以鉴别，因此，SPN的良恶性若在早期能得到有效评估，可尽早对患者进行干预治疗，尽量避免病情进一步发展，具有重要的临床意义。本研究旨在观察SPN的HRCT征象，评估其对SPN性质的诊断价值，以期为临床治疗提供影像学支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2021年8月遵义医科大学第五附属（珠海）医院收治的70例SPN患者的临床资料。按不同SPN性质分为良性组（n=29）和恶性组（n=41）。良性组包括8例肺纤维组织增生、7例慢性炎性变、6例慢性肉芽肿、4例肺内淋巴结、4例支气管源性囊肿；恶性组包括29例肺腺癌、8例鳞状细胞癌、2例B细胞淋巴瘤、2例小细胞癌。两组患者性别、年龄、结节最大直径及临床症状差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①单发病灶且最大结节直径≤3 cm；②经术后病理诊断恶性SPN或良性SPN；③临床资料完整，影像学图像清晰者。排除标准：①HRCT图像不完整或清晰度较差；②有肺部肿瘤病史者；③患有严重躯体疾病者；④有沟通障碍或认知障碍，无法配合检查者。

1.2 方法

采用西门子SOMATOM Definition AS64排CT扫描仪，患者取仰卧位，先行呼吸训练，待其吸气未屏气时开始扫描，扫描范围从双肺尖至膈顶，管电流130 mAs，管电压100～140 kV，层厚5 mm。扫描结束后以高分辨骨算法及标准算法进行重建，重建层厚1 mm，层间距0.7 mm，并行多平面重组、最大密度投影及容积再现重建。

1.3 图像分析

由副主任及主治医师各1名对HRCT图像分别进行阅片，出现意见不一致时与另外一名副主任医师探讨决定。观察是否存在边界清楚、分叶征、血管集束征、毛刺征、空气支气管征、胸膜牵拉征、空泡征、牵拉性肺气肿、空洞征、远端穿行血管及贴近胸膜征象。

1.4 统计学方法

采用SYNGO软件进行数据处理，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。将两组具有统计意义的HRCT征象进一步通过Logistic回归分析良恶性SPN的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SPN分布位置比较

良性组结节常见于左肺下叶，恶性组结节多见于右肺上叶，两组SPN分布位置差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组HRCT征象比较

两组HRCT征象中边界清楚、分叶征、血管集束征、空气支气管征、牵拉性肺气肿、空洞征、远端穿行血管及贴近胸膜差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3（续）

2.3 影响良恶性SPN的多因素分析

将边界清楚、分叶征、血管集束征、空气支气管征、牵拉性肺气肿、空洞征、远端穿行血管及贴近胸膜的HRCT征象进一步行Logistic回归分析，结果显示，边界清晰、分叶征、血管集束征、空气支气管征及牵拉性肺气肿是良恶性SPN的独立影响因素。见表4。

表4 影响良恶性SPN的多因素分析

3 讨论

SPN虽然大多数为良性，但相当一部分代表早期的、可能治愈的肺癌[8]。随着胸部计算机断层扫描应用的增多，SPN的检出率越来越高，且随着肺癌筛查计划在全球范围内出现[9]。在理想的状态下，通过临床和影像学评估能确定良恶倾向，对于恶性患者应积极进行手术干预，对良性患者则给予观察，从而避免不必要的侵入性检查、并发症和治疗费用。故探讨HRCT征象表现对良性、恶性SPN的鉴别诊断价值具有重要的临床意义。

本研究结果显示，良性组结节常见于左肺下叶，恶性组结节多见于右肺上叶。KINSEY等[11]认为位于肺上叶是恶性SPN的独立危险因素。可能与肺上叶位置范围较大或通气和灌注均较下叶差有关。有研究表明，结节边界清楚高度提示为良性，结节边界清楚SPN的恶性可能性会降低75%[12]。而喻微等[13]的研究认为边界清楚为恶性实性SPN的独立预测因子，与本研究结果一致，本研究显示边界清晰是恶性SPN患者的独立影响因素。可能是本研究纳入良性SPN患者中非特异性炎性结节占比较高，而非特异性炎性结节的边界较模糊。分叶征是患者肿瘤向各个方向生长速度不一，或受周围结构阻挡，轮廓可呈多个弧形凸起，弧形相间则为凹入而形成分叶形，多见于周围型肺癌。良性结节的分叶征不明显，相对恶性结节较为少见[14]，与本研究结果相符，本研究中65.51%良性SPN可见分叶征，而87.80%恶性SPN可见分叶征，多以深分叶为主。进一步多因素分析显示分叶征是恶性SPN患者的独立影响因素。分叶征的出现高度提示为恶性结节。血管集束征也可称为支气管血管集束征，表明结节周围的大血管和小支气管聚集到病灶或直接连接到病灶，一般来说进入肿瘤的血管较周围血管粗大，支气管常有节段狭窄或弯曲，病灶周围可见多条增粗血管。马宁等[15]的研究显示，气管血管集束征是良恶性SPN的独立预测因子。与本研究结果一致。本研究恶性组90.24%可见血管集束征，且26.82%恶性SPN可见远端穿行血管。而良性SPN邻近血管多绕行于病变边缘。本研究结果提示血管集束征是恶性SPN患者的独立影响因素。空气支气管征主要见于大叶性肺炎，大叶性肺炎实变期时，肺部可见大片状的模糊影，在模糊影中间可见充气支气管。本研究中恶性组31.70%、良性组10.34%可见空气支气管征。提示空气支气管征为恶性结节。牵拉性肺气肿常合并支气管扩张。良性结节纤维化过程中牵拉气管出现扩张，引起气腔扩大，在压力的协同作用下导致牵拉性肺气肿。本研究发现恶性组4.87%，良性组24.13%可见牵拉性肺气肿。提示良性组牵拉性肺气肿征出现率高于恶性组，牵拉性肺气肿为良性结节，且进一步行多因素分析显示牵拉性肺气肿是良恶性SPN患者的独立影响因素。

综上所述，良性SPN常见于左肺下叶，恶性SPN多见于右肺上叶，HRCT征象表现在良恶性SPN中具有差异，其诊断SPN有一定价值。本研究不足之处在于样本量小，且组间样本分布不均，结果可能存在一定偏差，日后需开展前瞻性研究同时加大样本量进一步验证本研究结论。