脑卒中后癫痫研究进展

廖开成，唐小华，谢欣峰

（南丹县人民医院 内一科，广西 河池 547200）

0 引言

癫痫作为脑卒中常见并发症之一，据统计在六十岁以上的新发癫痫患者中，大约有一半为脑卒中后癫痫。同时随着我国老龄化社会的到来，脑卒中后癫痫发病率越来越高，目前我国国内报道的脑卒中后癫痫发病率不一，大概在5%～15%，这可能和不同流行病学调查病例数量不同以及所观察的脑卒中类型不同等有关[1]。对于脑卒中患者，癫痫既可以作为其首发症状出现，同时也可作为合并症出现，无论对其病情进展还是预后均会带来一定影响[2]，因此在脑卒中防治中，需要进一步提高其脑卒中后癫痫的重视度。下面本文将从多方面包括脑卒中后癫痫定义以及诊断标准、发病机制、危险因素、治疗以及预防等对脑卒中后癫痫研究进展展开全面论述。

1 脑卒中后癫痫定义以及诊断标准

脑卒中后癫痫是指脑卒中前无癫痫病史，在脑卒中后除脑部和其他代谢性病变在一定时间内出现癫痫发作，对于脑卒中后癫痫，临床需要注意将脑卒中后癫痫发作和脑卒中后癫痫的概念进行区分。脑卒中后癫痫发作在临床上属于一过性临床症状，是指脑卒中后单次痫性发作，而脑卒中后癫痫则是指患者在发生脑卒中后，发生≥2次的非诱发性癫痫发作，同时患者在脑卒中发生前没有癫痫病史，在将脑部病变或者是其他代谢性病变排除后，于脑卒中发生后在一定时间内发生的癫痫发作，其在临床上属于持久致痫倾向的脑部疾病[3]。脑卒中后癫痫可以分为早发性癫痫和迟发性癫痫，前者一般是在脑卒中后两周以内出现癫痫发作，一般在出血性脑卒中中比较常见，大部分患者会随着原发病的稳定而慢慢好转。后者迟发性癫痫是指脑卒中两周后出现的癫痫发作，一般在缺血性脑卒中比较常见，容易反复发作，常需要配合抗癫痫药物进行治疗。国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2017年推出的癫痫诊断标准为一次非诱发性发作或者反射性发作，同时在未来十年里面再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时(至少60%)即可判定为癫痫，其和之前的诊断标准不同在于即使只有一次迟发性癫痫也可以诊断为脑卒中后癫痫[4]。

2 脑卒中后癫痫的发病机制

目前临床对于脑卒中后癫痫发作的具体发病机制还没有完全明确，但是有学者认为其和脑卒中患者自身急性期病理生理变化存在一定关系。由于缺血性脑卒中患者脑组织血氧缺失，出血性脑卒中血液成分的刺激则容易诱发脑水肿以及脑血管痉挛等，加之电解质酸碱失衡会在一定程度上改变神经细胞膜稳定性，因此容易诱发痫性发作。寇新慧等[5]则认为，脑卒中后迟发性癫痫的发生多是因脑内胶质细胞增生、脑组织萎缩粘连以及神经细胞变性等致使神经细胞膜稳定性改变所致。既往也有相关研究指出，脑卒中患者的卒中部位会在一定程度上影响脑卒中后癫痫的发生，累及皮层的梗死是会进一步增加脑卒中后癫痫发作的概率。除此之外，也有学者指出，相较于缺血性脑卒中，出血性脑卒中患者癫痫发作概率更高，这可能和出血性脑卒中患者的脑出血血肿带来的占位效应以及颅内脑水肿等带来的占位效应有关，除此之外，出血后含铁血黄素等代谢产物的不断沉积可在一定程度上诱发血管弥漫性痉挛，进而诱导痫性发作。

3 脑卒中后癫痫发作的危险因素

目前较多研究均表示脑卒中后癫痫发作的发生是受多种危险因素共同作用下导致的，包括患者脑卒中病情严重程度、皮层参与、完全前循环梗死以及脑梗死出血转化等。张伟国[6]报道，早期癫痫发作的危险因素为酒精中毒以及脑卒中病情严重程度，晚期癫痫发作的危险因素为皮层受累范围以及脑卒中病情严重程度。同时也有研究指出，脑卒中患者神经功能缺损评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）越高，患者的脑卒中后癫痫发生率就越高，进一步证实了病情严重程度在促进脑卒中后癫痫发作中的重要性。脑白质疏松作为脑小血管疾病的标志，相关研究指出，相较于无认知功能损害的脑白质疏松症者，其脑卒中后癫痫发生概率要明显低于有认知功能损害的脑白质疏松症者，而既往也有研究表明在六十岁以上的癫痫患者中，脑白质疏松均比较常见，认为在脑卒中后癫痫发作中，脑小血管疾病发挥了重要作用。除此之外，颞顶叶皮层等特定的皮层区域也会在一定程度上增加脑卒中后癫痫发生的可能，而左心室肥厚、心肌梗死、高血压、血糖上升以及血脂异常等血管危险因素则可以通过非梗死机制影响脑卒中后癫痫的发作[7]。虽然有研究指出大约1/3的癫痫综合征是基因所致，但是目前临床对基因在脑卒中后癫痫中的病理机制还没有完全明确，需要进一步深入研究。

4 脑卒中后癫痫的治疗及预防

4.1 脑卒中后癫痫的治疗

4.1.1 脑卒中后癫痫治疗选择的时机

脑卒中后早发性癫痫发生率要明显较迟发性癫痫发生率高，早发性癫痫的发病机制不同于迟发性癫痫，早发性癫痫的发生不仅和急性期病理生理变化有关，而且和患者的大脑神经元异常放电也存在一定关系，迟发性癫痫的发生则主要和神经细胞变性以及胶质细胞增生等有关[8]。因此临床在对脑卒中后癫痫患者治疗时，需要根据其不同发病机制进行治疗，对于早发性癫痫，在治疗上可以以维持呼吸道畅通、纠正水电解质平衡以及控制脑水肿等对症治疗为主。而对于迟发性癫痫，由于其癫痫发作因素无法在短时间消失，因此在临床治疗上可以以长期规律地服用抗癫痫药物作为主要治疗原则[9]。

4.1.2 药物治疗

对于需要采用抗癫痫药物治疗的脑卒中后癫痫发作患者，其药物的选择主要需要考虑抗癫痫药物潜在的副作用以及对患者脑卒中病情康复的影响。卡马西平以及苯妥英钠等均为临床常见的肝酶诱导剂，具有良好抗惊厥作用，但是常容易和患者正在服用的药物发生相互作用，而拉莫三嗪以及左乙拉西坦等则为临床相对新型的抗癫痫药物，具有不良反应少以及安全性高等特点，以副作用小为主要优势，因此在临床应用上也受到较多临床医生的选择[10]。目前较多研究均表示脑卒中癫痫发作患者的抗癫痫药物的选择应当首先考虑其潜在不良反应，其次为长期应用的耐受性。同时也有学者认为脑卒中后癫痫治疗需要重点治疗原发病为主，这主要是由于相较于癫痫，卒中对患者神经系统造成的损伤要更为严重，对原发病进行积极治疗可能使癫痫不再发作，因此认为在没有危险因素的前提下，对于仅发作一次癫痫的脑卒中患者，可以不进行抗癫痫治疗。但是对于难治性癫痫发作者，则需要选择氯胺酮以及咪达唑仑等二线药物进行持续输注。

4.1.3 非药物治疗

重复经颅磁刺激是一种借助低频经颅磁刺激仪进行的一种神经调控治疗技术，其主要是通过电磁互换原理，应用脉冲磁场作用于大脑皮层从而达到调节脑功能状态目的的治疗方法，具有安全、无创以及无痛等优点。安影丹等[11]报道，对于脑卒中后癫痫患者，重复经颅磁刺激可以对其大脑皮质的异常兴奋状态进行有效抑制，通过控制痫性放电来达到控制癫痫发作的目的。同时近年来中医疗法在脑卒中后癫痫治疗中也发挥了一定作用，相关研究表明[12]头皮针特针发能够在一定程度上改善脑卒中后癫痫患者的大脑皮层神经细胞兴奋性，进而达到改善癫痫症状的目的。

4.2 脑卒中后癫痫的预防

4.2.1 一级预防

在脑卒中后癫痫的预防中，美国心脏病协会（American HeartAssociation，AHA）中指出不建议脑卒中患者预防性使用老一代抗癫痫药物，Bektas等[13]指出，噻嗪类以及呋塞米等利尿剂不仅能够在一定程度上预防癫痫发作，而且还可以在一定程度上降低罹患癫痫风险。

4.2.2 二级预防

在预防癫痫复发方面，虽然目前临床还没有明确何种老一代抗癫痫药物最为有效，但是多数学者均认为对于癫痫反复发作者，可以考虑使用老一代抗癫痫药物，但是其具体用药时间以及剂量等目前还处于研究中，没有形成统一定论。Jain等[14]报道，相较于卡马西平缓释片，拉莫三嗪在老年局灶性癫痫治疗中具有更高保留率，相较于苯妥英钠，丙戊酸钠对迟发性癫痫发作的控制效果要明显更优。另外中医药柴胡加龙骨牡蛎汤在预防脑卒中后癫痫中也具有一定作用[15]。

5 结语

脑卒中后癫痫发作可受较多危险因素影响，而目前临床对其发病机制、治疗以及预防等还处于研究阶段，缺乏高水平的循证依据以及可靠指南意见，关于抗癫痫药物选择以及最佳治疗时机等依旧是临床实践中需要面对解决的问题。但是相信随着未来脑卒中后癫痫动物模型研究的不断深入，未来临床对脑卒中后癫痫形成过程环节一定会越加明了，对脑卒中后癫痫的防范及治疗效果也会进一步提高。