研究组织瓣修复胸骨深部伤口感染的进展

王韶华 沈余明 陈昭宏

胸骨正中切口作为心脏外科、胸外科常用的手术入路切口可直视下更好的进入纵隔，从而进行纵隔及心脏的手术[1]。然而，随着胸骨正中切口手术的增多，切口感染、愈合不良及胸骨骨髓炎等并发症逐步增多，虽经积极的预防治疗，胸部正中切口感染的发病率仍有0.4%～5.1%[2]。胸骨骨髓炎导致的胸骨坏死、胸骨深部伤口感染或纵膈炎成为致命的并发症，严重的胸骨深部伤口感染死亡率可达50%[3]。尽管胸骨深部伤口感染发病率低，但对健康结局有深远影响，延长住院时间和额外的治疗费用，增加了医疗成本和患者负担[4]。胸骨正中切口感染根据筋膜受累的深度可以分为胸骨表浅切口感染和胸骨深部切口感染。胸骨表浅切口感染由于感染层次较浅，往往只涉及切口皮肤、皮下组织及胸骨表层的感染，通过全身抗感染治疗、创面彻底清创缝合、负压吸引治疗或植皮治疗后就可愈合。而胸骨深部伤口感染又称纵隔炎，是胸心外科胸骨正中切口术后罕见的但严重的并发症，病程较长，迁延不愈，病死率高，修复起来相当困难，严重影响患者健康和生活质量。目前公认的治疗原则是严格控制感染，彻底的清创，选取血运良好的组织瓣或皮瓣修复创面。

一、胸骨深部感染的诊断

胸心手术后30 d内通常会出现胸骨深部伤口感染。局部体征包括胸骨伤口脓性分泌物和胸骨不稳定。通常患者表现为发热，炎症标志物升高，恢复缓慢或无恢复。胸骨深部伤口感染最可靠的征象之一是胸骨不稳定，胸骨不稳在体格检查中很容易发现。当高度怀疑时，强烈建议尽早切开伤口，并进行适当的组织取样检查以进行细菌学评估[5]。

关于胸骨深部伤口感染的诊断必须至少符合以下美国疾病控制和预防中心列出的一项标准:(1)纵隔组织或渗液中微生物培养阳性。(2)在手术或组织病理学检查中有纵隔炎的证据。(3)至少有以下临床特征之一:①发热>38℃;②胸痛，或③胸骨不稳定。同时应具备至少下列条件之一：化脓性纵隔分泌物；血液或纵隔分泌物中的微生物培养阳性；或纵隔增宽的放射学证据[6]。如果患者临床症状不典型，实验室检查不明确，也可以通过放射学的相关检查予以确定。胸片可发现纵隔气肿、纵隔增宽和气液屏[7]。胸部CT检查不仅可以协助诊断，同时可以对病情进行评估，指导手术治疗[7-8]。

二、胸骨深部感染的临床分型

胸骨深部感染有多种分型，对伤口的判断及临床手术治疗都有重要的意义。

1.Pairolero和Arnold分型[9]：Pairolero和Arnold根据感染出现的时间对胸骨伤口进行分类他们将感染的胸骨切开术伤口分为3类。Ⅰ型伤口发生在术后的最初几天，其特点是仅出现浆液性出血，无蜂窝织炎、骨髓炎或肋软骨炎。通过简单的清创、负压引流就可治愈。Ⅱ型伤口发生在最初几周内，其特征是化脓性引流液、蜂窝组织炎、纵隔脓肿和分泌物培养阳性。虽然肋软骨炎很少见，但常伴有暴发性纵隔炎和骨髓炎。此型治疗方法是彻底的引流、清创，立即或延迟行皮瓣治疗，闭合并消除死腔。Ⅲ型伤口发生在几个月到几年之后，其特征是存在慢性引流窦道、局部蜂窝组织炎、骨髓炎、肋软骨炎或滞留异物，但纵隔炎很少见。此型必须进行彻底清创术，广泛切除胸骨和肋软骨，然后用皮瓣封闭创面。Pairolero和Arnold分型虽然简单易用，但对DSWI的组织瓣修复选择，没有提供更明确的指导。

2.Greig分型[10]：在Pairolero和Arnold分型的基础上，以胸骨深部创面感染部位作为重建皮瓣选择的依据，对DWSI进行解剖分型。A型感染创面在胸骨的上半部分；B型感染创面在胸骨下半部分；C型累及整个胸骨。其中A型创面多选取胸大肌肌皮瓣(推进或翻转肌瓣)修复；B型和C型采用胸大肌联合腹直肌肌皮瓣联合修复。

3.van Wingerden分型：根据胸骨稳定性和可用胸骨骨量对胸骨切开术后纵隔炎进行了分类，分为1、2、3、4型[11]。1型和2型的特点是胸骨相对稳定，而3型和4型的特点是胸骨不稳定。1型有相对稳定的胸骨和最小的骨损失量，可以使用局部负压治疗。2型胸骨相对稳定，有足够的活力的胸骨，可以直接封闭创面。这可以通过单纯的负压吸引治疗或保守治疗来实现。3型和4型有胸骨不稳，残余有活力的胸骨量区分了这两个类型。在3型中，可以通过胸骨钢板或胸骨夹保持胸骨稳定，也可以使用或不用胸大肌皮瓣或大网膜组织瓣修复重建创面。4型胸骨完全坏死，坏死组织清创后皮瓣重建可提供带血管的组织覆盖、一定的胸骨稳定性和消除死腔。肌瓣(胸大肌和腹直肌)和网膜瓣被推荐用于这种类型的重建。通过这些分类及相关文献，提出阿姆斯特丹分类，指导DWSI的手术修复选择。

三、胸骨深部伤口感染的组织瓣修复

1. 网膜瓣修复：Lee等[12]使用大网膜作为软组织瓣用于修复胸骨正中切开术后严重的纵隔感染。首先彻底切除感染胸骨和邻近肋软骨，将大网膜在血管蒂上移位至纵隔，同时全层旋转皮瓣一期闭合。胸骨根治性切除可清除软骨和胸骨骨髓中残留的感染病灶，大网膜移位为受污染的大血管提供了血运丰富、柔软的保护层，并可防止升主动脉吻合口的破裂出血。Spindler等[13]认为大网膜瓣已成为治疗胸骨深部伤口感染的理想术式；特别是由于大网膜的免疫功能和无定形结构，使它很容易填补各种类型的空洞和覆盖感染的人工材料。另外，大网膜的良好血运可更好的控制残余感染。郑少逸等[14]应用大网膜轴型瓣通过对17例胸部难愈性创面的治疗后认为大网膜轴型瓣转移距离远，可修复面积广，抗感染能力强，是胸部难愈性创面修复的理想选择。但是过去大网膜的切取需要开腹进行，增加了腹腔感染和腹壁疝的发生，是网膜瓣切取后的重要并发症。Hultman等[15]通过网膜瓣在复杂腹膜外创面及缺损重建中的应用研究，发现最常见的并发症是腹壁感染、创面开裂和症状性腹疝。这是由于胸骨深部感染很难完全彻底清创，创面污染引起的腹部感染，同时网膜蒂部切开的腹壁相对薄弱，腹压增大时可能形成腹壁疝。随着微创技术的发展，腹腔镜被越来越多的用在了网膜瓣的切取中。Reade等[16]运用腹腔镜技术切取大网膜瓣，修复纵隔炎创面，从而避免了更大创伤的开腹手术，封闭了伤口，加速了重症患者的康复。同时，腹腔镜手术降低了腹腔感染的风险，减少了腹壁疝等相关并发症的发生[17]。因此，大网膜瓣作为胸骨深部伤口感染和纵隔炎的有效修复方法，仍发挥着重要作用。

2.胸大肌肌瓣：胸大肌肌瓣是胸骨深部伤口感染修复最常用的组织瓣。使用单侧或双侧胸大肌肌瓣仍然是最常见的重建手术。因为该肌肉靠近创面，易于切取，而且可以作为翻转或推进皮瓣修复创面[18]。Jurkiewicz[19]等最早系统的研究了胸大肌肌瓣对胸骨正中切口感染的治疗。其研究表明，使用肌肉皮瓣可以显著降低胸骨深部伤口感染的病死率，使病死率从40%降低到21%。Fernandez-Palacios[20]等比较了19个单侧胸大肌肌瓣和13个双侧肌瓣，发现单侧创伤更小，并完整保留了对侧胸肌，手术时间更短，术后输血需求减少，拔管时间早。两种方法在病死率、发病率和并发症方面的结果相似。Wyckman等[21]研究发现，单侧胸肌皮瓣的主要优点是它能保留至少一只手臂的全部力量，并且在一侧皮瓣可能失败的情况下还能保留对侧胸大肌。Ascherman等[22]则认为通过双侧胸大肌推进肌瓣来修复胸骨深部伤口感染，不增加额外的手术切口，而且这种方法简单有效，可改善术后的外观和功能，同时减少相关并发症的发生。周业平等[23]通过对41例胸骨骨髓炎的治疗认为胸大肌肌瓣适合修复胸骨近端的组织缺损，必要时可以双侧胸大肌联合应用，但是胸大肌反转肌瓣为胸廓内动脉胸骨旁穿支为血供来源。如果在心脏手术中该侧胸廓内动脉已经被取用，则术后肌瓣极易坏死失败。随着微创技术的发症，胸腔镜等越来越多的应用于胸大肌肌瓣的切取。官浩等[24]运用内窥镜技术取胸大肌肌瓣修复开胸术后胸骨裂开创面,术中患者创伤小,可视性好,止血充分,疗效显著,同时患者术后恢复快,预后良好,是修复胸骨裂开创面一种简单且有效的好方法。Ringelman[25]等研究显示，使用胸大肌肌瓣进行胸骨重建后，常见的并发症是慢性疼痛、胸骨不稳和长期肌无力，这在超过30%的病例中有报道。

3.腹直肌肌皮瓣：虽然胸大肌肌瓣可以很好的覆盖胸骨中上部的缺损，但是对胸骨中下1/3的覆盖欠佳[26]。根据Greig分型[10]，胸骨下部的深部感染修复可选用腹直肌肌皮瓣。Jacobs等[27]认为当胸大肌肌皮瓣失败或不能充分覆盖胸骨切开术后创面清创后的胸骨缺损时，肋间动脉为基础的腹直肌转位皮瓣是胸骨重建的一种安全的治疗选择。Mathes和Bostwick[28]首次描述了用腹直肌肌皮瓣治疗胸骨裂的方法，发现这种方法可以提供很好的覆盖修复。Neale等[29]研究认为，腹直肌肌皮瓣是一种可靠的替代其他组织瓣修复胸骨深部伤口感染的皮瓣，可以修复从剑突一直到胸骨切迹的整个胸骨缺损。Li等[30]研究提示腹直肌肌皮瓣是修复胸骨全段创面较好的选择。特别是当1或2条胸廓内动脉被切取后，可将腹壁下动脉与第二肋间动脉或胸廓内动脉穿支吻合，为腹直肌肌皮瓣提供双血供。但是腹直肌肌皮瓣作为修复胸骨深部伤口感染的皮瓣时可能出现腹壁薄弱而导致腹疝。同时，术后疼痛和作为重要的腹式呼吸的协助肌肉，腹直肌肌皮瓣切取术后可能出现呼吸无力等情况。Ringelman等[25]研究了肌瓣重建的功能结果，发现10/19纵行腹直肌皮瓣出现腹侧腹肌无力，降低了患者的呼吸功能。

4.背阔肌皮瓣：背阔肌是一种灵活可靠的胸壁重建肌肉。它有一个坚固的血管蒂，可以通过抬高和旋转一个宽阔的弧线来到达整个同侧胸部以及中线和对侧腋窝前襞[31]。在双侧胸廓内动脉切除且穿支不良的情况下，背阔肌皮瓣仍是一种选择。这种皮瓣解剖明确，易于切取，而且远离创面，不破坏胸骨和胸骨旁组织的血液供应。同时，背阔肌皮瓣可提供足够的蒂长度和肌量，可以用来关闭巨大的胸骨缺损，并且可以在一期清创时同时进行重建[32-33]。在Spindler[34]等对106例DSWI病人行背阔肌皮瓣重建的研究中，证明背阔肌皮瓣是可靠的，仅在肩关节功能、肌力和肺功能方面有很小的不良影响。然而，由于背阔肌皮瓣切取过程中，患者需侧卧位，修复前胸创面时，需变动体位成平卧位。

5.游离皮瓣：由于胸骨深部创面感染者往往胸部周围的受体血管被切取利用，或遭到破坏，使创面周围缺乏有效的受体血管，故使用游离皮瓣修复胸骨深部伤口感染受到限制。Taeger等[35]使用股外侧肌肌皮瓣、腹直肌和双蒂背阔肌、肩胛旁皮瓣进行游离皮瓣移植重建胸骨深部感染胸部缺损。由于所有患者的局部受体血管缺失，皮瓣蒂与锁骨下动静脉袢吻合作为受体血管，皮瓣成活良好。Dornseifer等[36]应用股薄肌皮瓣和股前外侧皮瓣重建胸骨，用腹腔镜剥离受体血管，将皮瓣血管吻合于胃网膜血管。Falkner等[37]比较了带蒂皮瓣与游离皮瓣在胸骨深部创面缺损中的应用，认为游离皮瓣扩大了广泛胸骨缺损重建的范围，并发症发生率低，在某些患者中是更好选择。

6.穿支皮瓣：由于各类肌皮瓣修复DWSI对供区损伤大，并发症较多。随着显微外科的发展，越来越多的穿支皮瓣被应用于胸骨深部伤口感染的修复。周业平等[38]应用腹壁上动脉穿支皮瓣修复胸骨中下段的感染创面，取得了良好的效果。腹壁上动脉穿支皮瓣为重建前胸或腹壁缺损提供了一个有用的方法，利用腹壁上动脉穿支皮瓣修复胸部创面，该皮瓣可靠，易于切取，手术时间短，不用切取重要肌肉，降低了供区并发症。这种皮瓣已取代传统的背阔肌和胸大肌皮瓣治疗许多胸部创面[39-41]。Nishimon等[42]报道了3例用胸廓内动脉穿支皮瓣重建前胸壁皮肤溃疡的病例，与肌肉瓣相比，胸廓内动脉穿支皮瓣损伤小，手术操作相对简单，被认为是胸壁重建的有效手段之一。Koulaxouzidis等[43]应用胸廓内动脉第二肋间穿支筋膜皮瓣修复胸骨深部伤口感染，对于脂肪多的病人，它有足够的体积，可以覆盖常见的胸骨伤口。同时，它的并发症少，愈合后效果美观。Correia等[44]通过拱顶石皮瓣修复纵隔炎，胸骨正中裂开。这是一种有用和可靠的复杂缺损重建技术，拱顶石皮瓣具有较短的手术时间、较低的皮瓣坏死风险、较低的供区发病率和良好的美观效果，是躯干创面修复的良好选择。

胸骨深部伤口感染和纵隔炎是胸心外科最棘手的并发症之一，也是烧伤科或修复重建外科治疗中最有挑战性的创面之一。因其创面深，感染部位重要脏器多，感染清除困难，周围血管、组织破坏大，修复困难，故尚未有统一的专家共识或指南指导创面的治疗。彻底的清创，组织瓣的填充修复是目前常用的治疗手段，传统的肌肉瓣、网膜瓣修复各有优缺点。随着显微外科技术的发展，对穿支皮瓣的解剖、应用越来越深入。因其手术创伤小，时间短，并发症少，效果良好，使得越来越多的穿支皮瓣被用来修复胸骨深部伤口感染。