基于BI-RADS评估伴或不伴点状/圆形钙化的可疑恶性钙化分类研究

陆阳 张丹丹 庄治国 耿小川 华佳 张庆

第5版乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）非常有助于乳腺病灶的恶性风险分层，可将各种可疑形态的钙化明确归类，包括将无定形、粗糙不均质和细小多形性钙化归为4B类，将细线样或细线分枝状钙化归为4C类，从而使乳腺X线诊断能更直观地反映可疑钙化的恶性程度[1-3]。钙化分布作为描述钙化在乳腺内分布状态的术语，包括弥漫性、区域性、成簇、线样及段样分布，其中除弥漫性分布代表良性外，其余各种钙化分布均有恶性可能。但目前的BI-RADS却未能将钙化分布与形态结合，因而不利于对乳腺钙化进行更精确的分类。此外，BIRADS中将单独出现的点状/圆形钙化归为良性，而在临床工作中点状/圆形钙化往往与可疑形态的钙化伴随出现，当两者同时出现时是否会影响可疑钙化的恶性风险分层值得探讨。既往研究[4-5]仅探讨了在不同钙化分布中可疑钙化的BI-RADS分类，而本研究在此基础上进一步创新性地引入点状/圆形钙化这一潜在影响因素，分析可疑钙化在伴或不伴点状/圆形钙化时的BI-RADS分类及两者间阳性预测值（PPV）的差异，以期更细化地对可疑钙化进行恶性风险分层。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2019年6月—2020年6月经乳腺X线摄影检出可疑形态钙化或点状/圆形钙化的女性病人289例，年龄26~84岁，平均（47.2±9.4）岁。纳入标准：①病人仅有一处钙化灶，且经手术切除获得明确病理结果；②在乳腺X线摄影内外侧斜位和头尾位上均可见目标钙化灶；③每处钙化灶仅含一种形态及分布状态的钙化。排除标准：①钙化灶邻近肿块；②钙化形态及分布状态无法识别。

1.2 设备与方法 使用HOLOGICSeleniaDimensions数字乳腺X线摄影设备。由具有5年以上乳腺X线摄影经验的影像技师行常规双乳内外侧斜位及头尾位摄片。

1.3 影像分析与钙化评估分类 由2名具有5年以上乳腺X线诊断经验的放射科医师在未知病理结果的情况下分别对钙化灶进行分析，不一致则经协商确定最终结果。①全部钙化灶分类：依据第5版BI-RADS分类将全部钙化灶按分布状态（区域性、成簇、线样、段样）及形态[点状/圆形、可疑形态（无定形、粗糙不均质、细小多形性、细线样或细线分枝状）]进行分类；②将可疑形态钙化分组：根据是否伴有点状/圆形钙化分为2组，即单纯可疑钙化（不伴有）组和混合可疑钙化（伴有）组。对处于不同钙化分布及形态下的2组可疑钙化的PPV、BIRADS分类及恶性风险进行分析，其中PPV（%）=病理诊断为恶性的钙化灶数量/病理诊断的总钙化灶数量，根据PPV对照第5版BI-RADS分类表以确定钙化的BI-RADS分类。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以处表示，2组间PPV比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。2组间恶性风险的比较以优势比（OR）和95%可信区间（CI）表示，95%CI不包括1.0表示两者之间的OR差异有统计学意义。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同钙化分布中点状/圆形钙化的BI-RADS分类 点状/圆形钙化共35处，其中12、14、2及7处分别呈区域性、成簇、线样及段样分布。各种钙化分布中的点状/圆形钙化均为良性，PPV为0，均为BI-RADS 2类。

2.2 不同钙化分布中混合可疑钙化和单纯可疑钙化的PPV及恶性风险比较 可疑钙化共254处，其中混合可疑钙化104处，单纯可疑钙化150处。混合可疑钙化在区域性、成簇、线样和段样分布中的PPV均低于单纯可疑钙化（均P＜0.05），且恶性风险也低于单纯可疑钙化，OR值（95%CI）分别为0.093（0.018~0.492）、0.364（0.154~0.861）、0.048（0.003~0.665）、0.067（0.011~0.413）（均OR<1.0），详见表1。

表1 不同钙化分布的混合和单纯可疑钙化的PPV及恶性风险比较 处

2.3 不同形态的混合可疑钙化与单纯可疑钙化PPV及恶性风险比较

2.3.1 区域性分布中2种可疑钙化比较 区域性分布的可疑钙化共55处，包括无定形钙化36处，混合钙化与单纯钙化间的PPV差异无统计学意义（P＞0.05）；细小多形性钙化17处，混合钙化的PPV低于单纯钙化（P<0.05），且恶性风险更低，OR值为0.042（95%CI，0.003~0.574），详见表2、图1。单纯细线样或细线分枝状钙化仅2处，均为恶性，PPV为100%，为BI-RADS 5类。未见粗糙不均质钙化、混合细线样或细线分枝状钙化。

图1 区域性分布的细小多形性钙化。A、B图为腺病病人，女，53岁；乳腺X线摄影上可见区域性分布的细小多形性钙化（A），伴点状/圆形钙化（B，箭标）。C、D图为浸润性导管癌病人，女，32岁；乳腺X线摄影上可见呈区域性分布的细小多形性钙化（C），不伴点状/圆形钙化（D）。

表2 区域性分布中不同形态的混合与单纯可疑钙化的PPV及恶性风险比较 处

2.3.2 成簇分布中2种可疑钙化的比较 成簇分布的可疑钙化共151处，包括无定形钙化89处，混合钙化与单纯钙化间的PPV差异无统计学意义（P＞0.05）；细小多形性钙化53处，混合钙化的PPV低于单纯钙化（P<0.05），且恶性风险更低，OR值为0.157（95%CI，0.030~0.806）。详见表3、图2。单纯粗糙不均质钙化8处，其中3处为恶性，PPV为37.5%，为BI-RADS 4B类；单纯细线样或细线分枝状钙化仅1处，为恶性，PPV为100%，为BI-RADS 5类；未见混合粗糙不均质钙化、混合细线样或细线分枝状钙化。

图2 成簇分布的细小多形性钙化。A图为纤维腺瘤病人，女，40岁；乳腺X线摄影上可见成簇分布的细小多形性钙化，伴圆形钙化（箭标）。B图为浸润性导管癌病人，女，45岁；乳腺X线摄影上可见成簇分布的细小多形性钙化，不伴点状/圆形钙化。

表3 成簇分布中不同形态的混合与单纯可疑钙化PPV及恶性风险比较 处

2.3.3 线样分布中2种可疑钙化的比较 线样分布的可疑钙化共16处，其中混合无定形钙化、单纯细小多形性钙化、单纯细线样或细线分枝状钙化分别有7、5、4处，PPV分别为14.3%、60%及100%，分别归为BI-RADS 4B类、4C类和5类。未见其他形态的可疑钙化。

2.3.4 段样分布中2种可疑钙化的比较 段样分布的可疑钙化共32处，其中无定形钙化12处，混合钙化与单纯钙化间的PPV差异无统计学意义（P＞0.05）；细小多形性钙化13处，混合钙化的PPV低于单纯钙化（P<0.05），且恶性风险更低，OR值为0.036（95%CI，0.002~0.741），详见表4、图3；单纯粗糙不均质钙化、单纯细线样或细线分枝状钙化分别有2、5处，均为恶性，PPV为100%，为BI-RADS 5类。未见混合粗糙不均质钙化、混合细线样或细线分枝状钙化。

图3 段样分布的细小多形性钙化。A、B图为腺病病人，女，41岁；乳腺X线摄影上可见段样分布的细小多形性钙化（A），伴点状/圆形钙化（B，箭标）。C、D图为浸润性导管癌病人，女，38岁；乳腺X线摄影上可见段样分布的细小多形性钙化（C），不伴点状/圆形钙化（D）。

表4 段样分布中不同形态的混合与单纯可疑钙化的PPV及恶性风险比较 处

3 讨论

目前第5版BI-RADS虽然将各种可疑钙化进行恶性风险分层，但却未能将钙化分布与钙化形态结合进行更细化的分类。既往一些研究[6-7]也并未将钙化分布与钙化形态结合后进行深入探讨。本研究针对第5版BI-RADS中未将钙化形态及钙化分布结合的不足，首次引入点状/圆形钙化这一潜在影响因素并通过探讨各种钙化分布中混合可疑钙化和单纯可疑钙化的PPV及BI-RADS分类有无差异，从而为可疑钙化更细致的恶性风险分层提供了一定的理论依据。

3.1 不同钙化分布中点状/圆形钙化及可疑钙化分析 本研究中，点状/圆形钙化在区域性、成簇、线样及段样分布中均为良性，这说明无论在何种钙化分布下，点状/圆形钙化单独出现一般预示良性病变。混合可疑钙化在各种钙化分布中的总体PPV及恶性风险均明显低于单纯可疑钙化，这说明了当点状/圆形钙化与某些可疑钙化同时出现时，该病灶的恶性可能会显著下降。

3.2 不同形态可疑钙化的分析

3.2.1 细小多形性钙化 细小多形性钙化的PPV一般较高，提示了较高的恶性可能[1]。本研究发现在区域性、成簇及段样分布中，当细小多形性钙化伴有点状/圆形钙化时，其PPV显著下降。分析其原因可能与良恶性钙化的成分有关，有研究[8]表明恶性钙化中含有羟基磷灰石形式的磷酸钙成分，而良性钙化则以草酸钙为主要成分。磷酸钙有促进细胞恶性转化及诱导癌细胞分裂的作用，而以草酸钙为主要成分的点状/圆形钙化可能会抑制细小多形性钙化中磷酸钙对细胞癌变的诱导，从而降低其PPV及恶性风险[9-11]。Kim等[4]分析了成簇及段样细小多形性钙化，PPV分别为41%和94%；Liberman等[12]则发现区域性细小多形性钙化的PPV为44%，均高于本研究中相应钙化分布下混合细小多形性钙化的PPV；这可能是由于上述研究[4，12]中的细小多形性钙化未伴有点状/圆形钙化所致。在线样分布下，由于仅收集到单纯细小多形性钙化的样本，故尚无法判断该分布下点状/圆形钙化是否影响细小多形性钙化的BI-RADS分类。

3.2.2 无定形钙化 无定形钙化相比细小多形性钙化的PPV一般要低，提示其恶性可能相对偏低[1]。本研究发现在区域性、成簇及段样分布中，点状/圆形钙化的出现没有影响无定形钙化的PPV，其原因可能与无定形钙化中磷酸钙所占比例相对较低有关[8]。Kim等[4]发现区域性无定形钙化的PPV为4%，Berg等[13]发现成簇无定形钙化的PPV为13%，Burnside等[14]测得的段样无定形钙化的PPV为20%，均与本研究中相应钙化分布下混合无定形钙化的PPV相仿。在线样分布下，由于仅收集到混合无定形钙化的样本，故也无法判断该分布下点状/圆形钙化是否影响无定形钙化的BI-RADS分类。

3.2.3 粗糙不均质钙化、细线样或细线分枝状钙化 本研究仅收集到单纯细线样或细线分枝状钙化及单纯粗糙不均质钙化。单纯细线样或细线分枝状钙化在各钙化分布中均为5类，均高度提示恶性，此与Liberman等[12]的结论（区域性、成簇、线样及段样分布下细线样或细线分枝状钙化的PPV分别为0%、75%、75%及100%）略有不同，这可能是由于Liberman等[12]收集到区域性此类钙化的样本极少所致。成簇单纯粗糙不均质钙化的BI-RADS分类与Bent等[15]的结论一致（均4B类）。段样单纯粗糙不均质钙化为5类，尽管段样分布提示极高的恶性可能[1]，但笔者认为由于此种钙化样本过少，故该结论有待于进一步验证。

3.3 局限性 本研究存在一定不足：①部分可疑钙化的样本缺失或较少，这导致无法判断点状/圆形钙化对每种可疑钙化的影响，也可能导致对钙化进行BI-RADS评估分类时产生误差，故需要扩大样本量或进行多中心研究来对结论验证和补充；②在乳腺X线摄片中，乳腺的移动、摆放的体位、对乳腺的压迫不足均可影响观察者对钙化形态及分布的识别，提示在摄片时既需要病人更好地配合，也要针对个体差异对乳腺的压力大小进行调整。

3.4 小结 本研究表明，在区域性、成簇及段样分布下，细小多形性钙化的PPV及BI-RADS分类受点状/圆形钙化影响；而在相同钙化分布下，无定形钙化的PPV及BI-RADS分类则不受其影响。该结论为临床提供了新的思路，它提示评估可疑钙化时也可根据其是否伴有点状/圆形钙化进行综合判断，从而有望为病人提供更精确的恶性风险分层。