时间窗介入运动训练对脑出血患者机体生理功能恢复的影响

唐粉娟，张玉莲，李琳娜

(常州市中医医院 江苏常州213003)

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，多发于中老年人群。该疾病是由颅内动脉瘤、高血压、淀粉样血管病变等因素引起，发病率高达19.8%[1]。我国每年因脑出血死亡的病例占全部疾病死亡病例的20%，严重威胁老年人的身体健康[2]。外科手术虽然能够快速清除血肿，但局部血肿仍存在不同程度的缺血缺氧，导致术后患者神经功能以及肢体运动功能恢复较差。康复训练作为促进脑功能恢复的重要影响因素，适时介入主被动运动，有助于提高大脑神经中枢的兴奋性，加快神经功能的康复。常规康复训练中，患者于发病后3～4周开始训练，运动训练效果不佳[3]。基于时间窗介入的运动训练是指患者经治疗后，生命体征平稳，神经病学体征不再进展的48 h后开始运动训练，借助出血和其他压力的生理条件下脑细胞活跃度，促使神经系统功能的重组，减少并发症发生[4]。本文就时间窗介入运动训练对脑出血患者的机体生理功能恢复疗效进行深入研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2021年1月31日在我科治疗的86例脑出血患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑血管学术会议制定的脑出血相关诊断标准[5]；②年龄40～80岁；③有5年以上高血压病史；④发病后24 h内入院接受溶栓或手术治疗；⑤患者及家属对本次研究知情，且签署知情同意书；⑥首次发病，病情稳定。排除标准：①合并肝、肾功能异常者；②原发性脑干出血致四肢瘫痪者；③颅脑外伤导致脑出血者；④严重昏迷或意识障碍者；⑤有脑卒中疾病病史者；⑥颅内动脉瘤、畸形或颅内肿瘤者；⑦已形成脑疝者；⑧存在严重精神障碍、认知障碍或听视力障碍导致无法正常沟通交流者。采用电脑数字随机分组法分为对照组和观察组各43例。对照组男29例、女14例，年龄(65.28±9.41)岁；出血部位：基底节16例，额叶19例，颞顶枕叶18例；NIHSS评分(13.56±1.98)分；出血量(42.36±11.98)ml。观察组男26例、女17例，年龄(66.54±9.29)岁；出血部位：基底节16例，额叶20例，颞顶枕叶17例；NIHSS评分(12.87±2.31)分；出血量(43.84±10.84)ml。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行手术治疗，并给予降低颅内压，脑保护剂、纠正水电解质紊乱及并发症防治等。对照组康复训练开始时间为患者发病后的3～4周。观察组采取时间窗介入的运动训练，于患者发病后神经功能与生命体征平稳后的48 h～7 d开始运动训练，为避免再次出血或血肿扩大，患者发病前3周进行床上训练，包括主被动训练、桥式运动等，护士严格控制患者运动量。具体内容如下。

1.2.1 早期肢体摆放 根据患者病情选择最大限度良肢摆放体位，每2 h更换1次体位，保持肢体处于功能位。①患侧卧位：软枕垫于胸部与上臂之间，保持患侧肢体肩关节外展或外旋呈90°，同时前臂伸直外旋，将患者五指分开，掌心向上，健侧上肢放置在身上，健侧下肢膝部屈曲放于患侧下肢前。②健侧卧位：确保患侧肢体在上，健侧肢体在下。保护肘部、足跟部等突出部位，预防上肢屈曲、足下垂或内翻。将踝关节以上用夹板做好固定，避免踝关节挛缩。

1.2.2 关节被动训练 由护士进行操作，按摩方向由远心端至近心端方向，按摩上肢时取伸展位，包括肩关节外展、屈曲、外旋，并进行前臂旋转以及手指屈曲运动等。下肢按摩取伸展位，包括伸髋屈膝。踝部进行背伸、跖屈运动，每个部位训练3～5次为1组，2～3组/d，训练时间15～20 min。

1.2.3 主动康复训练 患者神志清醒，心肺功能良好，可协助其做主动康复训练。①Bobath握手：患者双手五指分开，相对交叉放置，协助患者将患侧拇指放于手指最上方，肘部关节尽可能向前伸直，健侧手掌带动患侧手掌做360°旋转运动，3～5 min/次，3次/d。②桥式运动：a.双桥运动。指导患者取仰卧位，下肢屈曲，伸髋抬臀，保持该姿势15 s。b.单桥运动。患侧肢体屈曲，健侧肢体伸直，伸髋抬臀，保持该姿势15 s,3次/d。③翻身训练：患者取仰卧位，健侧肢体屈髋屈膝，双上肢前伸与身体呈90°，头转向翻身一侧，健侧上肢带动患侧上肢，摆动2～3次后，借助惯性向患侧或健侧翻身,5次/d。④自主健侧翻身：患者取仰卧位，首先将健侧小腿置于患侧大腿下方，患侧上肢自然摆放于大腿上，然后在转头、肩同时，健侧足用力蹬床板，患侧肢体随之转向健侧上方，然后呈健侧卧位，3次/d。

1.2.4 床边坐位训练 指导患者健侧下肢伸直，放置于患侧肢体下方，将患侧肢体带到床旁后，健侧上肢横向身体后并旋转身体，以健侧手掌力量支撑身体后摆动健腿到床外，呈直立状后坐于床边。

1.3 观察指标 比较两组干预前、干预4周后患者脑神经功能、肢体功能以及日常生活能力恢复情况。①神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者干预前后神经功能进行评价。该量表包括意识水平、凝视、视野、上下肢运动、感觉、语言、肢体共济失调以及构音障碍等11个条目，总分0～42分，分数与神经功能成反比。②肢体功能：采用Fugl-Meyer简式运动功能评定法(FMA)进行评价。主要包括上肢与下肢两部分，上肢包括有无反射活动、屈肌协同运动、伴协同运动活动、伸肌协同运动、手指以及协同能力与速度10个维度，共33个项目，总分66分；下肢包括有无反射活动、屈肌协同运动、反射亢进、脱离协同运动活动等7个维度。共17个条目，总分34分。FMA总分100分，<50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，≥96分为轻度运动障碍。③日常生活能力：采用改良Barthel指数评分(MBI)进行评价，包括进食、洗澡、个人卫生、大便控制、转移以及如厕等11个方面，总分100分，分数与日常生活能力成正比。

2 结果

2.1 两组干预前后NIHSS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后NIHSS评分比较(分,

2.2 两组干预前后FMA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后FMA评分比较(分,

2.3 两组干预前后MBI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后MBI评分比较(分,

3 讨论

脑出血是较为常见的脑血管疾病，具有发病急、病情进展快、致残率和病死率较高等特点。调查统计显示，脑出血患者在经过系统治疗后，其中重度以上残疾发生率高达59%，主要以偏瘫、大小便失禁以及误吸等功能性障碍为主，不仅影响患者日常生活，且对患者身心健康带来不利影响。有研究显示，若能够对脑出血患者实施合理、及时的康复训练可有效恢复患者的运动功能[6-7]。目前，临床已有多种训练方式应用于脑出血后肢体功能恢复中，有效降低了并发症的发生。常规康复训练主张在患者发病后第3～4周开始，将错过大脑可塑性的最佳时间，导致康复效果不佳。

时间窗介入运动训练强调在患者发病后，病情稳定且神经系统体征不再进展的48 h～7 d内即可开始训练。在脑出血早期，脑皮质组织为残存型，通过在时间窗内的超早期介入康复训练可促进代偿，在加强皮质功能重组的情况下，还可促进相关神经细胞轴突的再生，使得树突发芽形成新的突出，有助于中枢神经系统的重建，可有效抢救缺血损害尚未死亡的脑细胞，减少神经功能的损害，修复受损的脑组织功能。在孙珊珊等[8]研究中，试验组实施整体康复护理干预后，两组NIHSS评分均较干预前降低，且试验组NIHSS评分降低幅度高于对照组(P<0.05)。本研究结果显示，干预4周后，两组NIHSS评分均低于干预前(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，与以往研究结果一致，说明时间窗介入运动训练有助于脑神经功能的恢复。在康复训练中，早期良肢位摆放能够抑制肢体异常运动模式，预防肢体痉挛的发生。同时，关节早期被动训练有助于提高关节活动度，降低废用性肌肉萎缩的发生率。下肢控制和协调能力是成功站立以及步行的基础，桥式运动能够抑制下肢痉挛，提高骨盆对肢体的控制能力，有助于患者肢体运动功能以及日常生活能力的恢复。张月华等[9]研究中，脑出血术后患者实施早期综合康复训练后,观察组神经功能、肢体功能及日常活动能力评分均高于对照组(P<0.05)。本研究结果显示，干预4周后两组FMA、MBI评分均高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)，这与以往研究结果一致。说明时间窗介入运动训练有助于肢体运动功能的恢复，提高患者日常生活能力。

综上所述，对脑出血患者实施时间窗介入运动训练有助于恢复脑神经功能，提高肢体运动功能和日常生活能力，改善患者远期预后，值得临床推广。