动态可视化教育模式在结肠大息肉合并糖尿病患者围术期护理中的应用

陆少颜，郑玉婷，罗灿桦，廖丽萍

(华南理工大学附属第六医院 广东佛山528200)

肠息肉是消化道常见的良性肿瘤，息肉越大，恶变发生率越高[1]。随着内镜下治疗技术的发展，目前>2 cm的结肠大息肉常采用内镜下黏膜剥离术(ESD)切除治疗，整块切除率和根治性切除率更高，同时其术后并发症也受到关注[2]。影响患者治疗效果的因素除了治疗方案外，还包括患者的遵医行为[3]。遵医行为是指患者就医以后对医护人员治疗护理的认可与实施，包括配合服药、饮食及活动等；提高患者遵医行为，围术期精细化管理不可或缺[4]。近年来，可视化技术因具体、精练、简便等特点，逐步被应用于护理范畴，以更简单、生动的方式呈现患者难以理解的信息[5],在提高患者遵医行为方面起到关键作用。因此，我院消化内科在患者精细化管理中运用动态可视化教育模式，旨在提高患者遵医行为。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2021年6月30日我院消化内科收治住院的结肠大息肉行ESD术的60例糖尿病患者，男33例、女27例，年龄28～82(57.050±11.622)岁。纳入标准：①门诊或外院结肠镜检查已发现息肉，且息肉直径>2 cm，入院拟行ESD术；②符合WHO 1999年糖尿病诊断标准；③无原发性心、脑等器官严重疾病；④精神、智力正常，具有正常沟通能力，能完全理解并回答问题；⑤经过患者本人同意并自愿参加此次研究。排除标准：①未使用聚乙二醇电解质溶液为导泻剂；②长期服用导泻药物；③肠道清洁准备过程中因某种因素中断。采取随机抽样法分为观察组和对照组各30例。观察组男16例、女14例，年龄28～82(56.100±11.960)岁；受教育程度：小学及以下12例，中学15例，大学3例；合并症：高血压10例，冠心病4例，慢性阻塞性肺气肿1例，慢性肾病1例；息肉直径(2.77±0.94)cm。对照组男17例、女13例，年龄34～76(58.000±11.396)岁；受教育程度：小学及以下11例，中学13例，大学5例；合并症：高血压9例，冠心病5例，慢性阻塞性肺气肿2例；息肉直径(2.69±0.68)cm。两组性别、年龄、受教育程度、合并症、息肉直径等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得本院伦理委员会批准，入组前向患者或家属实施知情告知。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规围术期健康教育。患者入院当天、术前1 d、手术日、术后第1天、术后第3天及出院前，由责任护士进行常规口头健康教育，同时在床头悬挂对应提示牌，提示牌上有二维码，患者可自行扫码阅览所有健康教育内容。术前：①ESD的定义、优势、适合人群、手术方式及术中配合要点(采用图片展示)；②术前需完善血常规、血生化、血型及凝血功能、免疫四项、心电图、胸片等检查；③术前3 d进低渣半流质饮食或选择肠道专用营养餐，同时根据医嘱降糖治疗；④术前1 d停用降糖药及胰岛素注射，口服导泻剂清洁肠道，同时练习床上大小便，做好个人卫生，并将身上所有金属饰物取下；⑤手术日，护士术前为患者建立静脉通路，以便术中及术后用药。术后：①由流质饮食-半流质饮食-软质饮食-普食逐渐过渡；②第1天绝对卧床休息，2周内注意避免剧烈活动，避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，以减少出血、穿孔等并发症发生；③注意有无腹胀、腹痛、呕吐、黑便、低血糖等症状，如有异常应及时告知医护人员；④解禁后第1天视血糖情况使用降糖药物，患者应配合血糖监测及用药，术后2～4周需服用肠黏膜保护剂、肠道益生菌等药物。

1.2.2 观察组 在对照组基础上由课题组人员将健康教育内容制作成15个动画和情景短视频，以小剧场方式将健康教育内容放在科室微信公众号及科室手提电脑中。责任护士先对结肠大息肉合并糖尿病患者认知水平与心理需要仔细评估，分阶段讲解教育内容后，让患者观看短视频(无手机者可以使用科室手提电脑观看)。15个短视频内容包括：①ESD手术治疗的相关内容；②肠道准备(泻药服用方法、大便观察等)分2个；③降糖药物使用注意事项；④低血糖反应预防；⑤内窥镜室环境与检查配合要求；⑥人文关怀与心理；⑦疫情管控要求；⑧运送安全要求；⑨饮食过渡注意；⑩休息与活动；并发症观察；同伴成功案例经验分享；出院指导(病情自我观察、复诊等)分2个。同时责任护士在入院当天、术前1 d、手术日、术后第1天、术后第3天、出院前了解患者或家属观看视频后知识掌握情况，可根据患者接受能力和薄弱知识，指导其重复观看相关内容，对存在问题的患者给予重点加强讲解，让患者理解并接受，每班做好交班并记录。

1.2.2.1 入院第1天 责任护士落实入院健康教育，协助患者完善相关术前检查、预约手术时间；监测患者血糖水平；填写入组患者信息登记表。向患者及家属讲解手术前注意事项，指导患者重点观看①～④短视频。

1.2.2.2 术前护理 a.科室糖尿病小组联络员了解并记录患者对结肠息肉手术及糖尿病相关基础知识、饮食、运动、血糖监测与服药的情况，患者观看①～④短视频后对相关知识进行提问与考核；责任护士对患者饮食、血糖监测及使用的药物等存在问题进行护理干预。b.配合营养师进行个性化、针对性低渣饮食指导，调整餐次及种类，保证摄入足够能量。c.责任护士多与患者沟通，建立良好护患关系，耐心做好健康教育，指引观看视频与讲解围术期相关知识，给予心理支持，疏导患者负性心理。d.根据营养师提出的营养方案，检查前不要过早限制饮食，预约手术时间后，术前禁食8 h、禁饮4 h；主管护士除了发放肠道准备健康知识宣传小册子、床边个体健康教育外，指导患者重点观看⑤～⑧短视频后，责任护士对患者短视频相关理论知识进行提问与考核；评估患者未掌握的内容并重点讲解，让患者理解并接受，做好交班并记录。e.术前2 d进食糖尿病餐低渣饮食，手术当天7:00进糖尿病餐无渣流质饮食，8:00冲服聚乙二醇电解质溶液3 L，分次口服，排成无渣清水样便，15:00行内镜下结肠息肉高频电切除术，减少夜间低血糖反应发生；准备过程中如出现不适，可减慢服用速度，通过按摩腹部、连续走动等方法减轻不适；如出现不能忍受的恶心、腹胀等,应及时处理。f.根据患者血糖情况调整用药，禁食期间停用胰岛素与降糖药；如患者血糖控制不理想，配合内分泌科医生会诊进行用药指导。g.血糖监测，加强床边巡视重点观察，注意有无低血糖反应；如有低血糖先兆，立即监测指尖血糖，给予对症处理,通知医生并详细记录。h.加强安全护理，筛查跌倒风险，落实防跌倒宣传，提供安全的病区环境，加强巡视及协助，必要时留陪护。

1.2.2.3 术中护理 麻醉前常规监测指尖血糖，了解患者血糖水平。密切注意患者生命体征，如有异常及时配合医生处理。

1.3 观察指标 干预时间从患者入院第1天到出院后1周左右。比较两组遵医行为、术前肠道准备情况、术后并发症、患者满意度。

1.3.1 遵医行为 根据ESD健康知识查检表收集本研究中患者信息。通过查阅文献[6]，咨询专家并结合临床经验，由课题组成员共同制订查检表，于出院前1 d，由小组成员对患者进行信息收集与调查。包括术前饮食要求、降糖药服用原则、导泻剂服用方法、术后禁食时间、解禁后饮食要求、休息与活动、病情自我观察等20个条目，每个条目5分。完全接受医护人员制订的治疗护理方案，顺利完成治疗护理过程，得分≥90分为优；能配合各项治疗计划、护理措施，得分≥70分为良；对治疗方案不理解，对护理措施不配合，得分<70分为差。

1.3.2 术前肠道准备情况 遵照渥太华肠道准备评估量表(OBPS)[7]由内镜医生评价效果。该量表将结肠分成3段(直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠)进行评分，评分按照清洁极好至极差分为0～4分5个等级；同时加入全结肠内的液体量评分0～3分3个等级，3个结肠段评分与全结肠内的液体量评分之和为肠道清洁效果的得分，分数越低代表肠道准备效果越好，若总分<6分认为肠道准备充分，≥6分认为肠道准备不充分。

1.3.3 术后并发症 主要包括出血、穿孔、感染、低血糖等[8]。由有经验的护师及以上职称护理人员术后通过记录患者相关并发症临床表现统计数据。包括出血(表现为便血或黑便,如术中出血的患者应先在内镜下止血,如能控制则不计入术后并发症中)；穿孔(术中证实或术后患者表现明显腹痛并行腹部平片确实有膈下游离气体)；感染(患者在肠息肉摘除术前没有任何感染症状,术后出现腹痛、腹泻、发热、血白细胞升高等表现,排除其他系统相关感染)；低血糖(患者行ESD术当日输完液后30 min,对患者末梢血糖水平进行检测，血糖正常参考值3.9～6.1 mmol/L,<3.9 mmol/L为血糖值偏低，并记录患者恢复期间出现的低血糖反应，包括头晕、心悸、心烦、冷汗等症状[9])。

1.3.4 患者满意度 测评量表参照广东省卫健委和国家医管中心平台满意度测评指标体系，结合我科实际情况，个性化制订本研究所用患者满意度测评量表。指标归类：医生服务、护士服务、教育方式、用药告知、饮食告知、活动告知、出入院办理及其他满意度指标。评测量表采用四级评分，非常不满意/从未如此代表25分、非常满意/总是如此代表100分，计算过程按照得分进行百分制换算，各个指标得分以百分制方式描述。

2 结果

2.1 两组遵医行为情况比较 见表1。

表1 两组遵医行为情况比较[例(%)]

2.2 两组肠道准备情况比较 观察组肠道准备<6分29例、≥6分1例，准备充分率为97%；对照组肠道准备<6分20例、6分10例，准备充分率为67%。两组比较差异有统计学意义(χ2=9.017，P<0.01)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组术后发生低血糖反应情况比较 见表3。

表3 两组术后发生低血糖反应情况比较[例(%)]

2.5 两组满意度评分比较 观察组满意度评分为(98.870±1.613)分，对照组满意度评分为(93.700±2.466)分。两组比较差异有统计学意义(t=9.604，P<0.01)。

3 讨论

良好的肠道准备不但能提高医生内镜手术视野清晰度，还能有效降低术后感染发生率，但相较普通人群，糖尿病患者更容易合并胃肠道动力障碍，其肠道准备质量常常不甚理想[10]；因此，患者术前肠道准备干预依从性尤为重要。可视化健康教育因不受场地限制，且更具有直观性、公开性，为实现和维持患者遵医行为提供了新思路，其表现形式有静态可视化和动态可视化[11]。本研究中，对照组护士采用的教育模式主要为口头宣传及静态可视化教育模式，干预措施以文本、图表为主，患者需记忆、配合的健康行为内容较多，但教育模式枯燥，劣势易凸显，干预退出率较高，干预效果欠佳，其遵医行为≥90分者仅占35%；但观察组护士采用以动画及视频为主的动态可视化教育模式，通过科室医护人员演示，将难懂的专业知识转化为简单明了的用语、卡通、情景视频短片，其健康教育干预措施更具吸引力，信息有用性、患者关联性感受提高。同时，视频可循环重复观看，干预效果更佳，观察组遵医行为≥90分者占87%，优于对照组(P<0.01)；说明动态可视化教育模式能帮助患者理解记忆，激发患者了解相关疾病及配合治疗护理的热情,有利于掌握健康教育内容，提高其遵医行为，从而更好地配合术前血糖管理及饮食、活动、服药干预，提高了肠道准备有效性，因此观察组肠道准备充分率优于对照组(P<0.01)。

低血糖反应是指患者血糖虽在正常范围内，但有心悸、出汗、烦躁等交感神经兴奋症状[12]。低血糖反应在息肉术后患者中较常见，其发生原因与多种因素密切相关，如焦虑、禁饮食不合理、输液顺序或速度不合理等，还应注意高血糖患者更易发生低血糖反应。本研究中，观察组关于低血糖反应的预防采用了真人情景剧方式，以视频呈现，患者对预防低血糖反应的意义及方法有了更形象、深刻地认识，结合医护人员讲解，患者术后更放松，配合度提升。结果显示，两组术后出血、感染、穿孔、低血糖等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑其影响因素主要与手术时间、息肉大小、组织学类型、病变部位、手术操作者及禁食时间有关[13]。但观察组和对照组低血糖反应发生率分别为7%和37%，差异有统计学意义(P<0.01)；说明动态可视化教育模式对降低患者术后低血糖反应有一定价值。

健康教育是实现优质服务中不可或缺的一部分，患者对健康教育内容掌握度越好，对疾病康复过程越了解，其焦虑情绪就会越少，对医护人员越信赖，其满意度就会越高。本研究中，观察组动态视频教育涵盖了ESD定义、围术期配合事项、并发症观察与预防、饮食、服药、活动教育等15个情景短剧，患者或家属可以随时观看，护士在不同治疗阶段指导患者观看相应视频，同时在患者观看后了解观看效果，及时补充指导，避免了一次性传递太多知识、不够直观、患者及家属难掌握、易遗忘等缺陷；同时，节约了共性问题教育时间，护理人员能将更多时间用于医患个性化问题的教育中，促进了护患沟通，提高了患者满意度。