PFNA与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果探究

孙小涛

（陕健医渭北中心医院骨科，陕西 渭南 715100）

随着我国人口老龄化结构的加剧，老年性骨质疏松症患者也随之增加，而股骨粗隆间骨折是骨质疏松患者的常见并发症之一，因此导致股骨粗隆间骨折的发病率也随之升高[1]。由于老年患者身体机能出现不同程度的退化，加之多数患者还伴有各种内科基础疾病，经不住长期卧床，传统保守治疗患者需要长期卧床制动，易引发下肢深静脉血栓、压疮等诸多并发症，还有可能会加重患者内科原发病，患者病死率较高，故面对老年不稳定型股骨粗隆间骨折时，临床上多趋向早期进行外科手术治疗尽快恢复患者髋关节功能[2]，实现早期功能锻炼，尽早下床活动，从而提高患者的生活自理能力，减轻社会及家庭的负担[3]。不同的手术方案在生物力学都有其优缺点，手术疗效也不尽相同，所以目前尚无统一治疗标准[4]，股骨近端防旋髓内钉术（PFNA）与人工股骨头置换术是临床上比较常用的两种术式，为遴选出一种更加安全可靠的手术治疗方案，此次研究我院这两种术式应用于老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的效果展开观察，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年6月至2020年6月本院骨科进行手术治疗的72例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为实验观察对象，对其临床资料进行回顾分析，依据手术方案的不同将患者分为PFNA治疗组（甲组，36例）和人工股骨头置换术治疗组（乙组，36例）。甲组中男性16例，女性20例，年龄65～93（75.42±3.59）岁，乙组中男性15例，女性21例，年龄65～91（75.94±3.63）岁。组间资料平衡性良好（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者均确诊为新鲜的股骨粗隆间骨折，并符合Evans骨折分型中的不稳定性骨折；（2）患者临床资料完整，意识清晰，骨折前能够独立行走或拄拐行走；（3）年龄均≥65岁，无麻醉或手术禁忌症。

排除标准：（1）陈旧性骨折或病理性骨折患者；（2）合并有其他部位骨折的患者；（3）合并有严重心、肝、肾、脑等重要器官疾病无法耐受手术的患者；（4）随访过程中失去联系的患者。

1.2 方法

甲组患者接受PFNA治疗。术前30 min常规给予抗生素。采用腰硬联合麻醉，协助患者仰卧于牵引床，臀部垫高约8 cm，复位患者骨折段，确定骨折端效果满意后，以大粗隆顶点为中心做一长约4 cm的纵向切口，逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离臀中肌，从大粗隆顶点稍内缘进导针，在C型臂X线机透视下将导针置入股骨髓腔内，扩髓后插入适配的髓内钉，抽出导针，在主钉最佳位置安装瞄准架和拉力螺钉导向器，切开皮肤约2 cm，将导针插入至股骨颈内最佳位置，接着沿导针方向打入PFNA螺旋刀片。通过远端瞄准器进行定位并做小切口，根据患者的具体情况，选择尽力或滑动加压螺钉锁入远端锁孔并安装尾帽，透视检查主钉及螺旋刀片的长度是否适中，位置是否良好，确定没有问题后关闭切口。

乙组患者接受人工股骨头置换术治疗。术前评估患者手术所需的髋关节假体的大小、股骨颈的长短等。术前30 min常规给予患者抗生素，采用腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，躯干与手术台呈90°，常规消毒，铺无菌手术单，在髋关节后外侧做一长约12 cm的弧形切口，切开皮肤及皮下组织，将髋关节内旋，切断外旋肌群，暴露髋关节的关节囊及股骨近段骨折端，在小转子上方以“T”形切开关节囊，根据术前预定的截骨线切断股骨颈，取出股骨头并扩髓，接着反复冲洗髓腔，清除髋臼内剩余的关节软骨，选择适配的股骨体假柄试模，安装标准颈，依次装入合适的髋臼内衬、股骨柄假体及股骨头，复位髋关节，然后检查假体的松紧度，肢体的长度，被动活动髋关节，检查关节的稳定性、活动度和外展肌张力，确定都没有问题后，复位并修补关节囊，重建股后外侧肌群，常规留置引流管并关闭切口。

乙组患者术后3 d可在家人及医护人员的协助下下床活动，督促患者尽早进行早期功能锻炼，甲组患者术后3 d可在床上进行一些被动的下肢关节及肌肉锻炼，根据患者术后X线片所见骨折恢复情况决定患者下床活动时间及负重时间。

1.3 观察指标

观察两组患者手术指标、术后近期恢复情况、手术相关并发症发生率及髋关节功能恢复情况。

（1）手术指标主要观察患者手术切口长度、手术操作耗时、术中出血量及术后疼痛评分，使用Prince-Henry评分法对患者术后疼痛程度进行评估，分数范围0～4分，Prince-Henry标准：0分为咳嗽时，患者无疼痛；1分为安静或深呼吸时，患者疼痛感，咳嗽时才感到疼痛；2分为安静时患者无疼痛感，深呼吸时才会出现明显的疼痛，但不影响睡眠；3分为静息状态下，患者能够感受到较轻的疼痛，可以忍受，影响睡眠；4分为静息状态下，患者能够感受到剧烈的疼痛，难以忍受，入睡困难。评分越高，疼痛越剧烈。

（2）术后近期恢复情况主要观察患者术后2 d时的创伤反应（观察指标包括术后2 d C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率、大腿周径增加值）、术后首次下床活动时间及患肢负重活动时间。

（3）术后对患者进行为期12个月的追踪随访，使用Harris髋关节评分系统，对两组患者1个月、3个月、6个月及12个月时的髋关节功能恢复进行评估，Harris评分（最高100分）越高，同时患者髋关节功能恢复情况越佳。

1.4 数据处理

SPSS 21.0软件包对数据和指标进行相关统计学处理。数值变量使用（±s）进行描述，施以t检验；分类变量使用[n（%）]进行描述，施以χ2检验。当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

甲、乙两组患者手术操作耗时进行比较，组间无差异（P＞0.05）；甲组患者手术切口长度明显短于乙组患者，术中出血量明显少于乙组患者，术后Prince-Henry评分显著低于乙组患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 切口长度（cm） 手术操作耗时（min） 术中出血量（mL） 术后Prince-Henry评分（分甲组 36 7.94±1.24 63.72±11.34 120.69±56.83 4.52±0.93乙组 36 11.86±1.31 65.97±12.03 363.84±142.50 6.14±1.17 t-13.039 0.817 9.510 6.053 P-0.001 0.417 0.001 0.001）

2.2 两组患者术后恢复况比较

经对甲组患者术后2 d CRP水平、红细胞沉降率及大腿周径增加值加以测定，测定值与乙组患者测定值展开比较明显更低，乙组患者术后下床活动时间、患肢负重时间统计结果与均甲组患者统计结果比较比较明显更短（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表2 两组患者术后恢复情况比较（±s）

组别 例数 术后2 d CRP（mg/L）术后2 d红细胞沉降率（mm/h）术后2 d大腿周径增加值（cm）下床活动时间（d）患肢负重时间（d）甲组 36 35.84±5.42 49.23±6.75 3.23±0.34 5.07±1.26 13.76±2.25乙组 36 58.53±7.18 80.43±9.23 5.74±0.46 21.35±6.81 29.80±7.12 t-15.133 16.371 26.328 14.104 12.889 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 两组患者手术相关并发症发生

术后对乙组患者手术相关并发症发生率进行统计，统计结果5.56%与甲组患者统计结果22.22%展开比较明显更低（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术相关并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者术后髋关节功能恢复情况比较

术后1个月、3个月及6个月时，经对乙组患者Harris评分进行统计，统计值与甲组患者展开比较明显更高，术后12个月时，对乙组患者Harris评分进行统计，统计值明显低于甲组患者（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后髋关节功能恢复情况比较（±s，分）

表4 两组患者术后髋关节功能恢复情况比较（±s，分）

组别 例数 Harris评分术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月甲组36 56.85±4.10 64.14±5.47 73.10±6.45 89.94±4.86乙组36 67.06±4.34 72.34±5.26 78.92±6.13 82.12±5.20 t - 10.216 6.483 3.924 0.592 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者由于年龄大，体质较弱，且常伴有多种内科基础性疾病，导致其手术耐受性较差，术后并发症多，患肢关节功能恢复较年轻人差，临床上对于手术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折选择何种手术方式仍存在较大争议[5]，针对上述切实存在的问题，我院对临床上较为常用的两种术式，即PFNA与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的有效性及安全性展开对比观察，以期从中遴选出一种更加安全、高效的手术方案。

PFNA是在股骨近端髓内钉（PFN）的基础原理上新研发的股骨近端髓内固定系统，提高了髓内钉的抗旋转能力及内置物的铆合力，加强了稳定性[6]，相对简便，切口小，减少了手术时间及出血量，且远期疗效可靠，是治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折非常有效的方法之一[7]，但术后患者卧床时间较长，早期髋关节功能恢复较差，且容易出现与长期卧床相关的各种并发症，不利于患者的快速恢复[8]；人工髋关节置换术是通过人工制造的关节来代替病变关节，以达到解除髋部疼痛、保持关节稳定的效果，可即刻达到机械稳定[9]，能够有效缩短患者的卧床时间，可以有效避免与长期卧床相关并发症的发生，术后患者的髋关节功能能够得到及早的恢复，并发症少，可以显著提高患者生活自理能力及生活质量，同时也减轻了家庭及社会的负担[10]。此次研究结果显示：甲组患者手术切口长度明显短于乙组患者，术中出血量明显少于乙组患者，术后Prince-Henry评分显著低于组患者（P＜0.05），PFNA术中出血量更少，疼痛轻，其手术操作安全性更高，提高了老年患者手术适用范围；经对甲组患者术后2 d CRP水平、红细胞沉降率及大腿周径增加值加以测定，测定值与乙组患者测定值展开比较明显更低，乙组患者术后下床活动时间、患肢负重时间统计结果与均甲组患者统计结果比较比较明显更短（P＜0.05），乙组患者手术相关并发症发生率明显低于甲组患者（P＜0.05），CRP、红细胞沉降率及术后大腿周径增加值能够反映组织手术后的创伤程度，研究结果说明乙组患者的术后创伤反应更小，对肌肉及周围组织损伤较轻，更有利于患者的骨折愈合，能够获得更好的远期效果[11]；由于人工髋关节置换术后患者能够即刻达到机械稳定，可以更早恢复患肢功能，及早获得下地行走活动能力，缩短患者的住院时间，帮助患者尽早恢复生活自理能力，还能够预防并发症的发生[12]，有效提高患者的恢复期的生活质量；术后1个月、3个月及6个月时，经对乙组患者Harris评分进行统计，统计值与甲组患者展开比较明显更高，术后12个月时，对乙组患者Harris评分进行统计，统计值明显低于甲组患者（P＜0.05），说明人工股骨头置换术患者早期髋关节功能恢复更好，而PFNA对患者的骨折进行了恢复重建，能够获得更好的远期治疗效果，更适合预期生存时间较长，对术后生活自理能力要求较高的患者。

综上所述，PFNA与人工股骨头置换术各具优缺点，人工股骨头置换术患者术后恢复更快，并发症更少，近期髋关节功能恢复更好，对于年龄较大，身体状况较差的患者可作为优先考虑的手术方式，PFNA 卧床时间更长，容易出现长期卧床导致的各种并发症，早期髋关节功能恢复较差，但手术切口更小，创伤反应小，更有利于骨折的愈合，远期髋关节恢复功能更好，更适合年龄相对较小，身体状况较好，预期生存时间较长且对术后生活质量要求较高的老年患者。