MRI LAVA扫描技术评估布-加综合征患者侧支循环研究*

黄 娟，张吉琛

布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是由于肝静脉和/或肝后下腔静脉阻塞所导致的复杂肝脏血管病变诱发的疾病，可发生于任何年龄段。由于地理位置不同，BCS的病因和发病率也有所差异[1]。文献报道，以中国为代表的亚洲国家BCS发病率较高，尤其是我国黄河和淮河流域明显高发，以肝静脉和/或下腔静脉膜性阻塞为主要病理学类型，其中下腔静脉膜性阻塞最为多见，男性多发。在西方国家，BCS发病率较低。约90%BCS患者伴有一项以上的与血栓形成相关的基础疾病，如红细胞增多症、高同型半胱氨酸血症、骨髓增生性肿瘤等，多表现为肝静脉血栓形成，以育龄期妇女多见[2]。通常，BCS患者会因持续肝脏淤血、缺氧以致发生肝硬化和门静脉高压症。在严重情况下，甚至出现肝细胞癌，故重视BCS早期诊断和处理尤为重要。研究表明，考虑BCS患者肝静脉流出道受阻，肝内外逐渐有迂曲且粗大的侧支循环出现以完成代偿功能，故评估侧支循环，尤其是副肝静脉侧支循环，对于BCS诊疗意义较大[3]。近年来，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已被广泛应用于BCS的诊断，其中轴面平扫可清晰地显示肝静脉走形和汇入情况及肝内侧支情况。冠状面和矢状面增强扫描可清晰显示下腔静脉形态、走行及其与邻近器官的关系，而肝脏加速容积采集(liver acceleration volume acquisition，LAVA)成像可完成多个时相血管的三维重建，在评价BCS病变部位和侧支循环方面优势明显[4]。以往研究多侧重于分析MRI血管成像对BCS的诊断意义，关于MRI LAVA技术用于BCS定性诊断和副肝静脉等代偿血管及侧支循环评估的研究仍较少[5]。本研究采用MRI LAVA 技术评估了BCS患者疾病分型和侧支循环情况，并采用Kappa一致性检验评价了MRI LAVA诊断直径≥3.0 mm副肝静脉与数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)诊断结果的一致性，为BCS诊治提供了有力的依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年3月～2022年3月我院收治的BCS患者47例，男31例，女16例；年龄为30～70岁，平均年龄为(45.8±14.0)岁。诊断符合中华医学会放射学分会介入学组制定的布加综合征诊疗规范的专家共识[6]，根据病史、临床表现、彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管造影或DSA等检查诊断，病程6个月～29年，平均病程为(19.8±15.0)个月；肝功能Child-Pugh A级31例，B级14例，C级2例；腹水27例，肝脾肿大40例，腹壁静脉曲张34例，双下肢肿胀35例，上消化道出血4例。排除标准：外伤或肿瘤所致继发性BCS；右心功能不全或外周血管病；有自身免疫性肝炎、肝窦阻塞综合征、肝癌等可能影响副肝静脉代偿扩张的其它肝脏疾病；血液系统疾病；阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、白塞病；既往有肝脏或下腔静脉手术史；就诊前接受过特殊治疗者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准,所有入组者签署知情同意书。

1.2 DSA检查 采用Seldinger法行右股静脉和/或右颈内静脉穿刺，于GE Innova3100型DSA设备引导下放置5 F猪尾导管，行下腔静脉造影。完毕后，放置5F单弯导管至肝静脉并造影，观察肝静脉和下腔静脉情况。使用碘海醇(上海通用电气药业有限公司，国药准字H20000599，浓度300 mgI/ml)造影，其中肝静脉造影对比剂总量为8～15 ml，流率为4～8 ml/s；下腔静脉造影对比剂总量为25～30 ml，流率为15～20 ml/s。

1.3 MRI检查 使用美国GE公司生产的Signa Excite 3.0 T超导型磁共振扫描仪，配有八通道腹部相控阵线圈，行T1加权成像(T1weighted images，T1WI)、T2加权成像(T2weighted images，T2WI)和LAVA三期增强序列扫描。LAVA序列轴面扫描层厚2.5 mm，矩阵288×192，视野(field of view，FOV)400 mm×400 mm，回波时间(echo time，TE)1.3 ms，重复时间(repeated time，TR)3.7 ms。MRI平扫采用横轴面短时反转恢复(short T1inversion-recovery，STIR)序列和快速自旋回波(fast spin echo，FSE)-T1WI序列、矢状面FSE-T2WI-脂肪抑制(fat suppression，FS)序列。使用高压注射器以3.0 mL/s流率经肘静脉注射对比剂钆喷酸葡胺(Bayer Schering Pharma AG，国药准字J20080065)28 mL行增强扫描。于动态增强扫描进入倒计时17 s时，注射对比剂，静脉期延迟扫描时间为50 s，延迟期延迟扫描时间为120 s。在扫描结束后，将原始图像输入GE AW 4.5工作站，进行图像重建。三维重建方法包括多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)和最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)。根据DSA表现，参考2017年中国医师协会发布的BCS分型的专家共识行BCS分型[7]，主要包括肝静脉阻塞型(包括肝静脉/副肝静脉膜性阻塞、肝静脉节段性阻塞和广泛性阻塞、肝静脉阻塞伴血栓形成)、下腔静脉阻塞型(包括下腔静脉膜性带孔阻塞、膜性阻塞、节段性阻塞和下腔静脉阻塞伴血栓形成)和混合型(包括肝静脉和下腔静脉阻塞及其伴血栓形成)。记录BCS分型、肝静脉和下腔静脉病变状况、侧支循环情况(包括膈下静脉、肝内交通支、腹壁浅静脉、副肝静脉和奇/半奇静脉)。

1.4 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，计数资料的比较采用x2检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI LAVA检查BCS情况 见图1。

2.2 MRI LAVA和DSA检查诊断BCS分型情况 经DSA检查诊断，47例BCS患者中肝静脉阻塞型18例，下腔静脉阻塞型21例，混合型8例；经MRI LAVA检查诊断肝静脉阻塞型16例，MRI不显示或显示1～3支肝静脉纤细，或开口段梗阻且远端管径明显扩张。下腔静脉阻塞型21例，其中下腔静脉节段性阻塞6例，下腔静脉膜性阻塞15例，合并下腔静脉血栓形成4例，MRI显示肝后段下腔静脉节段性、膜性狭窄或闭塞。混合型10例。MRI LAVA对BCS分型的准确率为95.7%(45/47，表1)。

2.3 MRI LAVA对BCS患者不同类型侧支循环的诊断情况 在47例BCS患者中，MRI LAVA显示膈下静脉扩张9例(19.1%)，肝内交通支扩张12例(25.5%)，腹壁浅静脉扩张26例(55.3%)，副肝静脉扩张26例(55.3%)，奇/半奇静脉扩张39例(83.0%)。在混合型BCS中，副肝静脉侧支较为多见，而在下腔静脉阻塞型和混合型BCS中，奇/半奇静脉侧支较为多见。

2.4 MRI LAVA与 DSA诊断直径≥3.0 mm副肝静脉情况 MRI LAVA检出直径≥3 mm的副肝静脉37支，每例患者0～3支，平均为(1.3±0.7)支。管径为3.1～14.4 mm,平均为(7.0±3.2)mm。与DSA检查比，MRI LAVA显示副肝静脉的准确性为100%(表2)。

3 讨论

MRI LAVA是运用三维K空间填充的快速三维容积扫描技术，具有成像速度快、分辨率高、信噪比高、覆盖范围大、脂肪抑制效能高等优势[8-12]，可多角度清晰显示肝内外血管改变和周边组织细微结构的变化[13]。以DSA检查结果为“金标准”，发现MRI LAVA对BCS分型诊断的准确率高达95.0%[14]。本研究在47例BCS患者中DSA诊断肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型分别为18例、21例和8例，而MRI LAVA诊断分别为16例、21例和10例，准确率非常高。本组2例肝静脉阻塞型被误诊为混合型，究其原因可能在于肝脏体积增大，压迫并推移下腔静脉以致管腔明显变窄，但术中造影显示下腔静脉仍较为通畅。

侧支循环是BCS患者相对独特的影像学特征。通常，侧支循环的良好显示可为BCS诊治提供重要的线索[15]。对于新发现的BCS患者，由于肝淤血严重，肝功能明显损害，短期内往往需开通梗阻血管，促使肝功能的恢复。对于慢性期BCS患者，因病程较长且侧支循环代偿较为充分，故侧支循环代偿作用在临床治疗时应谨慎考虑[16]。超声检查侧支血管分辨率较有限，无法清晰显示血管三维情况。下腔静脉造影术在侧支血管探查时往往需反复多次选择性插管，若血管开口梗阻则难以完成插管。本研究采用MRI LAVA扫描技术分析BCS常见侧支循环，发现在47例BCS患者中膈下静脉扩张占19.1%，肝内交通支扩张占25.5%，腹壁浅静脉扩张占55.3%，副肝静脉扩张占55.3%，奇/半奇静脉扩张占83.0%，与既往研究报道的结果[17]相似。

副肝静脉指汇入下腔静脉的肝脏静脉(左、中、右三支主肝静脉除外)。在通常情况下，不易显示副肝静脉，因为很少参与静脉引流，但有超过50%BCS患者能检出副肝静脉，尤其是直径≥5 mm的副肝静脉检出率较高。由于副肝静脉能替代肝静脉引流相应肝段及以上区域的血流，对治疗方式的选择意义重大[18]。本研究经MRI显示BCS患者直径≥5 mm的副肝静脉检出率为55.3%。超过50%肝静脉阻塞型BCS患者有副肝静脉参与肝静脉回流情况的出现[19]。若肝静脉被阻塞，静脉血流可通过代偿扩张的副肝静脉直接汇入下腔静脉。若下腔静脉被阻塞，致使下腔静脉压力剧增，引起副肝静脉管径扩张。本研究混合型BCS患者副肝静脉检出率高于肝静脉阻塞型或下腔静脉阻塞型，推测与肝静脉和下腔静脉阻塞双重作用密切相关。与DSA检查比，MRI LAVA显示副肝静脉情况的准确率较高[20]，提示MRI LAVA扫描技术在副肝静脉诊断方面意义很大。采用MRI LAVA扫描技术可准确判断副肝静脉走行、位置、引流范围、有无开口狭窄等状况，对于判断术中是否开通副肝静脉具有重要的指导意义。