再谈腹腔镜与机器人胰腺手术的优势和劣势

金巍巍，孟思嘉，朱启聪，牟一平

[1.浙江省人民医院普外科（胃肠胰外科） 浙江省胃肠病学重点实验室，浙江 杭州 310014；2.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233030]

腹腔镜手术较传统开放手术有明显的微创优势，深得医护人员和病人及其家属的青睐，是近30年外科学发展的主流。笔者团队于1997年开始腹腔镜胆囊手术，并于2001年在国内率先开展腹腔镜胰腺手术，手术量至今近2 000例。2016年开展机器人手术初期，笔者曾对两者进行比较[1]。近年来，机器人设备引进逐渐增多，并国产化，引起医师、病人、医院管理人员越来越多的关注。机器人手术已超过350例，较前有更多的经验和体会。现结合文献再谈两者的优劣。

腹腔镜与机器人手术系统的性能比较

腹腔镜手术较传统开腹手术，除切口小而视野清，术中出血少而术后痛苦轻、恢复快的微创优势，还有下列优势[2]:①医师的手不直接接触病人，减少术中交叉感染机会，对医患双方均是保护；②闭合器夹闭后离断，减少出血及污染；③不仅手术视野清晰，而且手术者，甚至观摩人员所见一致，有利于教学；④手术过程可实时录像，有利于监控分析手术者技能水平，分析并发症发生的原因。

腹腔镜手术视野由扶镜手掌控，术者仅掌控2个器械，需助手和扶镜手密切配合，是3个人的手术。腹腔镜器械大多是直杆子，不能转弯，在一些深部操作和缝合打结时，调控比较困难，操作难度高，学习曲线较长[3]。

机器人手术时，术者坐着手术，控制台可调节，并直接控制镜子(视野)和3个可540°转弯的器械，自主性更强，灵活度较高，更易行组织分离、缝合打结等操作，且系统可消除人手的颤动，缝合(吻合)质量更高。机器人术者眼睛与所见图像的距离固定，其视野为真3D,不存在突兀感。可同时使用超声刀和双极电凝，止血更容易。器械臂更稳定，术者长时间操作也不易产生眩晕、恶心等。

但机器人手术器械和耗材费用高。手术操作过程中无触感，术者只能通过视野中组织的变形程度判断器械臂力度。在开展初期，若把控不好器械臂的力度，可能会造成组织牵扯过度、缝线断裂等情况。

早期腹腔镜是2D视野，腹腔镜胆囊手术易造成胆管损伤等并发症[4]。术者在操作中需凭借经验，牵拉修正平面与现实之间的差异。腹腔镜手术设备迭代更新很快。显示器分辨率从普清到高清、超高清甚至4K，使术者对术野解剖辨别的精细度增加。摄像系统也从2D发展到3D，甚至裸眼3D。3D视野还原真实视觉中的三维立体手术视野，使组织间隙更清晰，有利于精细解剖，也提高术者的手眼配合度。与2D环境下比较，术者组织分离、缝合打结等精细操作更容易，从而提高手术质量。目前3D摄像系统还存在一些缺点。有时显示的深度会比真实距离大。术者在观看图像时会有突兀感。部分术者长时间手术后易产生眩晕、恶心甚至呕吐。沉重的3D眼镜也会带来不适感。裸眼3D虽解决了眼镜问题，但对显示器与主刀的距离、主刀眼睛的聚焦位置、头部的动作提出要求。随着多视点裸眼3D和全息影像技术的发展，腹腔镜手术可能进入新阶段。

笔者团队的体会是，腹腔镜手术设备已普及，器械可重复使用，经济实惠。但缝合等难度高，学习曲线长。机器人手术系统设备价格贵，耗材费用高，尚难普及。熟练掌握控制台及器械臂的操作等使用方法以及组织分离、止血、缝合打结等手术操作，则较腹腔镜系统简单，学习曲线短，手术质量更高。

腹腔镜与机器人手术的效果比较

从手术范围看，腹腔镜和机器人手术很快从简单的胆囊和脾脏切除，扩展到胃肠和肝脏及胰腺外科，并从腹部外科拓展到泌尿外科、胸部外科、颈部外科。目前，几乎所有手术都可在腹腔镜或机器人下完成。然而，病变的病理解剖特点、术者团队技术水平所致实际术中不同系统的操作难易度和术后结果，也应在选择腹腔镜或机器人时考虑。此外，中国目前机器人开机费用较高，除少数地区部分手术进入医保，大部分地区机器人手术的高额费用是机器人手术选择时的重要考量因素。

研究表明，机器人胰腺手术围术期效果较腹腔镜好。Kim等[5]分析韩国3个医院3名胰腺外科医师主刀的80例胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)和282例腹腔镜胰十二指肠切除术 (laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)，发现两者虽术后并发症发生率类似，但RPD组中转开腹率较低，手术时间和术后住院时间较短。Kwon等[6]对121例机器人胰体尾切除术(robotic distal pancreatectomy,RDP)与208例腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)进行倾向性匹配分析。结果显示两组保脾率和术后并发症发生率类似，但RDP组中转率较低。Lof等[7]对欧洲6个国家21个中心的402例RDP与402例LDP进行倾向性匹配分析。结果显示RDP组中转开腹率较低，保脾率较高，而两组并发症发生率类似。Rompianesi等[8]统计11篇文章，对323例保留脾脏的RDP与362例保留脾脏的LDP进行荟萃分析，显示RDP组保脾率较高，中转率较低，而术后并发症发生率类似。Feng等[9]对6个胰腺癌的回顾性研究、共152例RDP与420例LDP进行荟萃分析，显示RDP组R0切除率较高，并发症发生率类似。荷兰LAELAPS-3研究显示，RPD占比从0升高到25%，而LPD则从15%下降到1%[10]。

笔者团队的体会是，经过规范训练度过学习曲线后，腹腔镜手术安全可行。目前，笔者全科几乎所有手术都在腹腔镜下完成，并进行系列临床研究。如胰头及壶腹周围病变，标准的腹腔镜胰十二指肠切除术已成常规术式[11]。对胰头良性、低度恶性肿瘤，还开展保留十二指肠的胰头切除术，以避免术后营养不良、胆肠吻合口狭窄等远期并发症发生，实践精准外科理念[12]。对一些局部进展期肿瘤，基于“以微创为核心的多学科团队模式”，应用新辅助化疗等综合治疗手段，成功进行联合血管或肝脏的扩大切除，使不治之症可治，且行微创诊治[13-14]。

当然，机器人手术的灵活性有助于在狭小空间的缝合和更精确的血管分支控制，在胰腺实质中精确地解剖脾血管。对于胰头及壶腹部病变，机器人手术较腹腔镜，降低胰肠吻合和胆肠吻合的难度，保证手术质量。除上述优势，机器人手术有助于实施保留十二指肠的胰头切除术和保留胰头的十二指肠切除术。

总之，腹腔镜和机器人手术带动的外科微创化势不可挡。腹腔镜手术是微创的技术基础，并不断发展。机器人手术质量高，随着其普及和国产化，将会迎来一波快速发展期。当然，任何新技术都有学习曲线，需规范培训。开展新技术、新项目，还应重视病例选择及准备、手术质量控制及并发症防治。