微创颅内血肿清除术联合亚低温治疗高血压脑出血的效果及对血管活性因子、日常生活活动能力的影响

李德辉，郭东亮

高血压脑出血是临床常见且多发的脑血管疾病，是因急性颅内出血和血肿占位引起颅内高压和神经功能损伤的一种疾病，具有较高的致残率及致死率，占全部脑卒中的20%～30%，年发病率为2/10万，病死率为43%～51%[1]，严重危害患者身体健康，也给社会和患者家庭带来沉重负担。本病发病较急、出血量大，短时间内可出现颅内高压、脑组织压迫和神经功能损伤，内科保守治疗效果常不佳，故临床多采用早期微创颅内血肿清除术治疗，以解除血肿对局部脑组织压迫、改善患者预后[2]。微创颅内血肿清除术通过颅内血肿粉碎穿刺针冲洗、液化颅内血肿病灶，能有效解除颅内血肿压迫，具有操作简单、创伤小、费用低、手术时间短、对设备要求低、适应证宽、效果可靠、术后恢复快等优点[3]。但在治疗过程中因脑组织受压等物理因素及超氧阴离子等化学因素作用，使得脑神经功能损伤仍在继续，因而术后应联合其他治疗措施，以减少持续性脑神经功能损伤[4]。近年研究发现，亚低温治疗有助于降低高血压脑出血微创术后患者局部脑组织代谢率、减少有害物质生成，进而改善脑神经功能[5]。还有研究显示，亚低温治疗在减轻患者脑水肿和自由基产生的同时，还能减少局部脑组织代谢和耗氧量，减轻脑损伤程度，促进脑神经功能恢复，并通过减少Ca2+内流、超氧阴离子生成，减少脑组织乳酸等代谢废物堆积，起到明显脑保护作用[6]。故本研究将微创颅内血肿清除术、亚低温治疗应用于高血压脑出血的治疗中，旨在探讨联合治疗对高血压脑出血的效果及对血管活性因子、日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①符合高血压脑出血诊断标准[7]，且经头颅CT和(或)MRI检查确诊；②有明确高血压病史，因突发意识障碍急诊入院；③年龄45～76岁，性别不限；④出血量≥30 ml且首次发病；⑤颅内单部位出血；⑥具有微创颅内血肿清除术和亚低温治疗指征；⑦临床资料完整。

1.1.2排除标准：①患恶性肿瘤、血液系统疾病、全身或颅内感染、严重心血管疾病者；②颅脑外伤后、应用抗凝剂、卒中后、溶栓后、血管畸形所致脑出血者；③有微创颅内血肿清除术禁忌证者，亚低温治疗禁忌证(全身衰竭、体温过低及并发低血压或严重心肾功能不全)者；④脑疝形成致脑干功能衰竭者；⑤有卒中史并遗留肢体功能障碍者；⑥临床资料欠缺者。

1.2患者与分组 选取我院2020年3月—2021年10月收治的高血压脑出血86例，其中男52例(60.47%)，女34例(39.53%)；年龄45～76(62.17±4.22)岁；体质量46～81(62.86±5.41)kg；发病至就诊时间1～5(2.15±0.43)h；出血量32～61(40.28±4.15)ml；出血部位：基底核区出血42例(48.84%)，脑叶出血25例(29.07%)，硬脑膜下出血19例(22.09%)；高血压病史3～17(8.27±2.36)年；入院神经功能缺损程度评分(CSS)23～32(27.93±3.08)分。86例据治疗方法不同分为观察组和对照组各43例。本研究经医院医学伦理委员会批准进行。

1.3治疗方法 2组均在脱水降颅压、调整血压和预防并发症、维持水电解质平衡等治疗基础上行微创颅内血肿清除术；在此基础上，观察组于术后2 h行亚低温治疗。治疗期间嘱2组严格戒烟禁酒，清淡饮食，保持生活作息规律。

1.3.1微创颅内血肿清除术：CT脑内血肿定位，同时确定血肿最大CT层面距离，据血肿距离颅体表面距离划出OM平行层面线，同时测量额部头皮与血肿中心间距离，后以颅体表面划出线与层面线交点为穿刺点，利多卡因局部麻醉，常规消毒穿刺点，采用适宜长度YL-1型颅内血肿穿刺针(北京万特福科技有限责任公司)穿刺，穿刺针于颅骨垂直进针穿过颅骨硬脑膜，换钝头塑料针芯，缓慢推入血肿腔，拔出塑料针芯经侧孔引流管抽吸液态血肿液，吸净后插入血肿粉碎器粉碎血肿，应用混合冲洗液(肝素钠与生理盐水)5 ml用适当力度冲洗血肿，并全部排净冲洗液。后注入血肿液化剂(尿激酶2～4万U与生理盐水)，拔出血肿粉碎器。术毕，无菌敷料包扎，接引流管3～4 h后持续开放引流，每日2次。术后复查头颅CT，据结果每日重复冲洗引流，血肿清除80%以上即可拔管。

1.3.2亚低温治疗：微创术后患者用水循环式降温毯(江苏励宏医疗科技有限公司)降温，水温10～15 ℃，使肛温维持在33～35 ℃。降温前20～30 min据患者实际情况应用冬眠肌松合剂(异丙嗪25 mg+氯丙嗪25 mg)。亚低温治疗时间3～5 d。待患者情况稳定后自然复温，每4小时复温1 ℃，12 h后使体温恢复至37 ℃左右。

1.4观察指标

1.4.1手术指标：比较2组术后引流量及住院时间。

1.4.2临床疗效：治疗后4周评定疗效。基本痊愈：CSS评分减少91%～100%，患者意识清楚，患侧肢体肌力接近正常；显著进步：CSS评分减少46%～90%，患者体征显著改善，患侧肢体肌力提高Ⅱ级以上；进步：CSS评分减少18%～45%，患者体征一定程度改善，患侧肢体肌力提高Ⅰ级；无变化：CSS评分无减少或增加<17%，患者体征、患侧肢体肌力无明显变化：恶化:CSS评分增加18%以上或死亡[8]。以基本痊愈+显著进步+进步计算总有效率。

1.4.3CSS评分：治疗前及治疗后4周采用CSS评价2组神经功能缺损程度，分数越高表示神经功能缺损程度越严重[9]。

1.4.4血管活性因子：治疗前及治疗后4周采集2组空腹静脉血4 ml，2000 r/min离心10 min(离心半径2.5 cm)取血清，用酶联免疫吸附试验检测血清内皮素(ET)、血管升压素(AVP)水平。试剂盒购自北京同立海源生物科技有限公司。

1.4.5日常生活活动能力：治疗前及治疗4周后用Barthel指数评定量表(BI)评价2组日常生活活动能力，总分100分，分值越高表示日常生活活动能力越好[10]。

2 结果

2.1基线资料比较 2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组高血压脑出血患者基线资料比较

2.2手术指标比较 观察组术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组高血压脑出血患者手术指标比较

2.3临床疗效比较 观察组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组高血压脑出血患者临床疗效比较[例(%)]

2.4CSS评分比较 2组治疗前CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后CSS评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组高血压脑出血患者治疗前后神经功能缺损程度评分比较分)

2.5血管活性因子比较 2组治疗前ET、AVP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后ET、AVP均明显降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组高血压脑出血患者治疗前后血管活性因子水平比较

2.6日常生活活动能力比较 2组治疗前BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后BI评分均明显升高，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 2组高血压脑出血患者治疗前后Barthel指数评定量表评分比较分)

3 讨论

高血压脑出血是因血压长期剧烈波动，造成脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死形成颅内微动脉瘤，当血压骤升时破裂出血，约50%患者病灶位于基底核区[11]，本组患者基底核区出血42例，占48.84%，与文献报道相符。高血压脑出血具有很高的发病率、致残率及病死率，脑组织受压、水肿、坏死、颅内高压、脑疝是出血急性期威胁患者生命的根本原因。脑出血早期占位效应可致脑组织机械性压迫造成血肿周边脑组织缺血，使脑组织和脑室移位、变形；后血肿凝结及液化分解过程中，病灶及周围组织生成大量Fe、血红素等细胞毒性物质致继发性脑损伤；血肿压迫时间越长脑组织不可逆性损伤越严重，严重者可因脑疝死亡[12]。故尽快清除血肿、降低颅压、减轻脑水肿和毒性物质对脑细胞损伤及加强保护血肿周围脑组织，是挽救患者生命、恢复神经功能的关键。

目前临床治疗高血压脑出血主要方法包括内科保守治疗和手术治疗，内科保守治疗仅对血肿量较小患者有效，对血肿量较多者效果多不理想；手术治疗目的在于清除血肿、降低颅压、改善脑组织缺血缺氧状态。微创颅内血肿清除术是将一次性颅内穿刺针经工作通道，送至颅内出血部位并抽吸、冲洗，后置入粉碎器利用生化酶技术液化颅内半固态和固态血肿后再抽吸，可起到彻底清除血肿、迅速缓解血肿对脑组织及神经压迫的作用。有研究指出，高血压脑出血患者实施微创颅内血肿清除术，可有效减轻血肿占位效应，降低颅压，恢复脑组织血供，减轻凝血酶瀑布反应和血红蛋白分解产物的延迟作用，减少血肿分解产物的毒性作用及继发性损伤，有效保护脑神经功能；还可避免大面积剥离颅骨和不必要的脑组织损伤，具有操作简单、创伤小、费用低、手术时间短、适应证宽、效果可靠、术后恢复快等优点，且因穿刺针外径较小，使得术后感染率降低[13]。

但在治疗过程中因脑组织受压等物理因素及超氧阴离子等化学因素作用，使得脑神经功能损伤仍在继续，因而术后应联合其他治疗措施，以减少持续性脑神经功能损伤。大脑局部血供丰富、代谢旺盛，使得脑组织局部温度略高于体温。亚低温治疗是一种经降低体温来减少机体代谢的物理疗法，可抑制急性脑血管病引发的细胞毒性脑水肿及血管源性脑水肿，意义在于减少脑缺血区组织代谢和耗氧量，利于脑细胞功能恢复及减轻局部水肿[14]；其还可减少Ca2+内流、超氧阴离子和自由基生成，阻断Ca2+毒性作用，进而控制脑神经细胞损伤。亚低温治疗可明显减轻高血压脑出血微创术后应激反应，减少脑组织耗氧量及脑组织乳酸等代谢废物堆积，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质生成和释放，调节钙调蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶活性，预防神经细胞凋亡，保护脑组织[15]。故本研究旨在观察微创颅内血肿清除术联合亚低温治疗用于高血压脑出血的效果及对血管活性因子、日常生活活动能力的影响。

本研究结果显示，观察组术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组；观察组治疗后总有效率高于对照组；2组治疗后CSS评分均降低，且观察组低于对照组；2组治疗后BI评分均明显升高，且观察组高于对照组。CSS为评价患者神经功能缺损程度的有效工具，BI常用于临床评估患者生活质量。本研究结果提示微创颅内血肿清除术联合亚低温疗法用于高血压脑出血的治疗，可减少术后引流量及缩短患者住院时间，提高疗效，改善神经功能缺损程度及生活质量，作用机制与上述文献报道相吻合。

脑细胞损伤与血肿压迫及占位效应密切相关，而脑血管功能失调可影响局部微循环，出血急性期多伴有血管活性物质紊乱，脑组织受损后可促进血管活性物质释放，进一步引起脑水肿[16]。ET、AVP是影响脑血管正常舒缩功能的重要物质，正常生理条件下，其处于动态平衡状态，维持血管的正常舒缩功能。ET主要由内皮细胞产生，AVP主要由下丘脑视上核和室旁核神经细胞分泌，当高血压脑出血发生后，上述细胞大量生成ET、AVP，造成血管舒缩功能紊乱、加重脑组织缺血[17]。而高血压脑出血微创术后予亚低温治疗可降低缺血区脑组织代谢率和减少耗氧量，减轻局部水肿，使得血管活性物质含量降低[18]。本研究结果显示，2组治疗后ET、AVP均明显降低，且观察组低于对照组，与上述文献报道结果一致。

但在微创颅内血肿清除术联合亚低温治疗时需注意如下几个问题：①微创颅内血肿清除术应在发病后6～72 h内进行，且抽吸速度宜缓慢，并注意首次血肿抽吸量不能>血肿量的40%，否则会因血肿体积突然缩小引发出血血管再出血；②亚低温治疗应在术后及早进行，过程中应密切监测患者凝血、循环、呼吸功能和电解质及颅压，还应重视呼吸道管理；③亚低温治疗一般需持续3～5 d，必要时可延长至术后7 d，以顺利度过脑水肿高峰期，预防继发性脑损伤；④亚低温治疗的最佳肛温维持范围为33～35 ℃，本研究亚低温治疗肛温维持温度即在此范围，此温度范围既可达到较好的脑保护作用，又可很好避免体温过低带来的心律失常和伤口愈合缓慢等情况发生[19]；⑤亚低温治疗后复温以自然复温为主，以4 h体温上升1 ℃为宜，不可过快，以降低肌颤引起颅压波动所致再出血的发生。

综上，微创颅内血肿清除术联合亚低温疗法用于治疗高血压脑出血，可提高临床疗效，改善神经功能缺损程度及生活质量，减少术后引流量及缩短住院时间，并可降低血管活性因子含量，使患者获益。