自发性低颅压头痛临床特征及误诊分析
2022-11-28张东平丁雅倩
张东平,丁雅倩
头痛是神经科患者就诊的常见症状之一,表现形式不一,病因多种多样。近年,自发性低颅压头痛(spontaneous intracranial hypotension headache, SIH)受到众多临床医生的关注。SIH是临床上较为少见的头痛类型之一,年发病率约为5/10万,以体位性头痛为主要特点,还可表现为头晕、呕吐、复视、耳鸣、颈项强直、共济失调和意识障碍等[1]。头颅MRI检查可见硬脑膜强化、硬膜下积液(出血)、静脉窦扩张及脑组织下垂等[2]。由于SIH临床症状复杂,影像学表现多样,极易误漏诊。2019年1月—2022年1月我院神经内科共收治SIH 8例,初诊误诊5例。本文对误诊病例临床资料进行回顾性分析,探讨SIH的临床特征及误诊原因,并总结防范措施,以期提高临床医师对SIH的诊治水平。
1 临床资料
1.1一般资料 本组5例均为女性,年龄21~52岁,平均36岁。5例均急性起病,起病到确诊时间1~2周。发病前1周出现上呼吸道感染及有偏头痛病史各2例,有甲状腺功能亢进病史1例。5例均无颅脑外伤、腰椎穿刺及脊柱手术史。
1.2临床表现 本组5例均急性起病,皆表现为典型体位性头痛,即直立或坐立时头痛出现或加重,平卧后头痛缓解或消失。全头痛3例,额颞部疼痛及枕颈部疼痛各1例;胀痛4例,搏动样疼痛1例。5例均出现恶心和(或)呕吐;2例病程中有发热(体温37.3和38.0 ℃);2例伴有眩晕和耳鸣;1例查体发现脑膜刺激征阳性,余均无其他神经系统异常体征。
1.3相关检查 ①实验室检查:5例均行血尿常规、血生化、风湿免疫全套(包括红细胞沉降率、C反应蛋白和抗核抗体等)、D-二聚体、甲状腺功能及梅毒、艾滋病等相关检查,发现血白细胞总数稍增高2例(9.86×109/L和10.25×109/L),低钠血症1例(132.4 mmol/L),低氯血症1例(95.3 mmol/L),甲状腺相关抗体阳性1例(抗甲状腺球蛋白抗体75.2 U/ml);余未见明显异常。②脑脊液检查:5例均于入院后48 h内行侧卧位腰椎穿刺检查,脑脊液压力均<60 mmH2O;白细胞计数(0~5)×106/L 4例,(6~100)×106/L 1例;蛋白含量0.2~0.4 g/L 4例,0.4~1.0 g/L 1例;糖和氯化物含量均正常;脑脊液病毒DNA检测均为阴性。③影像学检查:3例入院前曾行头颅CT检查,均未见明显异常。5例入院后皆及时完善头颅MRI检查,2例正常,3例异常。异常者表现:1例双侧额顶部硬膜下积液,见图1a;1例脑组织下垂,表现为脑室变小、脑池变窄及小脑扁桃体下移,见图1b,增强后硬脑膜异常强化,见图1c;1例发现右侧横窦充盈缺损,考虑静脉窦血栓形成,见图1d。
1.4误诊情况 本组发病初期2例误诊为病毒性脑膜炎,予抗病毒及脱水、降颅压等治疗,头痛一度加重;2例误诊为偏头痛发作,予布洛芬和氟桂利嗪等药物治疗,头痛无明显改善;1例误诊为蛛网膜下腔出血(SAH),予降低颅内压和防治脑血管痉挛等治疗,病程中头痛曾短暂加重。误诊时间为3~7 d。
1.5确诊及治疗 本组按误诊疾病给予相应治疗病情无缓解,后结合患者临床特征、脑脊液检查结果和影像学表现,根据国际头痛分类第3版(ICHD-3)中关于自发性低颅压头痛的诊断标准[3],均明确诊断为SIH。5例确诊后嘱平卧休息、多饮水,同时给予静脉补液(0.9%氯化钠注射液每日1500~2000 ml)治疗。2例病程中出现上呼吸道感染,给予小剂量糖皮质激素和抗病毒等治疗;1例并发脑静脉窦血栓形成,予以低分子肝素抗凝。5例住院1~2周,头痛均明显缓解出院。
2 讨论
2.1临床特点 SIH是指无头颅外伤、腰椎穿刺及脊柱手术等诱因出现的低颅压性头痛[4],可能的发病机制包括自发性脑脊液漏、脉络膜血管舒缩功能紊乱引起脑脊液生成减少及蛛网膜颗粒功能亢进致脑脊液吸收过快,其中自发性脑脊液漏这一机制得到多数学者的赞同,研究依据也比较充分。目前临床认为,脑脊液漏发生的原因可能包括:①脊膜结构上存在薄弱处[5];②与椎间盘突出相关的腹侧硬脑(脊)膜撕裂[6];③脑脊液静脉漏。脑脊液漏使脑脊液容量减少,浮力减弱,继发脑组织移位下垂。脑组织下垂牵拉脑膜、血管和颅神经等痛觉敏感结构引起体位性头痛。体位性头痛是SIH的特征性临床表现,直立或坐立时头痛出现或加重,平卧后头痛缓解或消失。SIH的头痛部位可为弥漫性全脑痛,也可局限于额颞部或顶枕部;头痛性质多为胀痛,亦可表现为钝痛或搏动样疼痛。值得注意的是,少数SIH患者可无体位性头痛,或体位性头痛形式多样。有资料显示,SIH平均发病年龄为35~40岁,女性居多[1,7]。本组5例皆为女性,平均年龄36岁,皆表现为典型体位性头痛,比较符合SIH临床特征。
除体位性头痛外,SIH还可有其他复杂多样的临床表现[7],如脑下垂压迫间脑,可引起意识改变;压迫小脑及脑干,可引起共济失调、肢体麻木甚至瘫痪等;压迫或牵拉颅神经,可导致复视、视力异常、眼睑下垂和眼球运动障碍等多种颅神经麻痹症状。本组1例出现颈项强直,可能与脑组织下垂牵拉硬脑膜出现脑膜刺激征有关;2例出现眩晕和耳鸣,原因可能是脑脊液压力降低引起内耳迷路压力下降及耳蜗压力梯度改变。
2.2脑脊液检查 临床遇及患者表现为典型体位性头痛时,应及时行腰椎穿刺检查以明确诊断。本组5例脑脊液压力均<60 mmH2O,符合SIH诊断标准。虽然脑脊液压力<60 mmH2O是SIH的诊断标准之一,但是有越来越多的研究发现不少SIH患者的脑脊液压力可以正常,甚至升高[8-9]。脑脊液压力变化可能与以下两方面因素有关:①体型:肥胖或腹围较大的患者,腹腔静脉压力相对较高,出现脑脊液漏时脑脊液压力仍可高于正常水平。②病程:随着病情进展,脑脊液生成、再吸收及静脉压力的代偿作用开始凸显,在病理情况下仍可维持正常的脑脊液压力。此外,本组1例出现脑脊液白细胞增多,蛋白升高,酷似病毒性脑膜炎表现;进一步分析发现其脑脊液白细胞计数与蛋白水平不平行,提示该患者脑脊液白细胞增多可能为应激所致,而非特异性炎症反应;1周后腰椎穿刺该患者脑脊液白细胞计数及蛋白水平均快速下降,亦不符合病毒性脑膜炎好转演变过程。
2.3影像学特征 头颅CT或MRI是SIH患者常见的影像学检查手段。CT适用于急诊检查,便捷、无创,多数SIH患者头颅CT表现正常,少数可见脑室变小、蛛网膜下腔变窄及硬膜下积液(血肿)等。本组3例入院前行头颅CT检查皆未见明显异常。头颅MRI较CT能提供更多的信息,头颅MRI平扫和增强可以观察到SIH特征性的影像学改变。SIH典型MRI表现为硬脑膜强化,即大脑凸面和小脑幕表面的硬脑膜呈弥漫性、连续性均匀增厚并明显强化,一般不累及软脑膜,不侵入脑沟及外侧裂[10]。其形成机制可能是脑脊液减少引起血管代偿性扩张,血管通透性增加,造成硬脑膜血管或间质周围对比剂的沉积。不过,硬脑膜强化并非仅见于SIH,不能作为该病的唯一诊断或排除依据,且此征象具有可逆性,随着疾病的好转可逐渐消失。SIH其他MRI表现有硬膜下积液(血肿)、静脉窦扩张、脑组织下垂及垂体充血肿大等。分析其可能与以下因素有关:①硬脑膜边缘细胞缺乏胶原纤维,结构较松弛,当血管代偿性扩张时,液体易外渗形成积液;部分继发血管破裂,形成硬膜下血肿[11]。②脑脊液外漏,浮力下降,致使脑组织下沉。③脑脊液减少,顺应性大的静脉系统更易出现代偿性扩张。④颅内压下降诱发垂体充血肿大,需与垂体增生及肿瘤相鉴别。不过,需要警惕的是,20%~30%的SIH患者头颅MRI表现正常[12],提示SIH患者MRI表现的多样性与复杂性。本组5例2例MRI正常,1例发现双侧硬膜下积液;1例显示脑组织下垂,增强后硬脑膜异常强化;另1例右侧横窦充盈缺损,提示静脉窦血栓形成。多项研究发现,SIH与脑静脉血栓形成有关,SIH被认为是脑静脉血栓形成的危险因素[13-14]。其可能机制:一方面,低颅压引起脑静脉代偿扩张,继发静脉窦血流减慢及血液黏度增加;另一方面,脑下垂牵拉静脉窦,造成血管壁扭曲,进而激活内源性的血凝途径,最终导致脑静脉系统血栓形成[15]。
近年来,一种无创性的检查方法——磁共振脊髓造影(MRM)广泛应用于SIH的临床诊断中[16]。MRM可以直观地观察椎管内蛛网膜有无脑脊液漏,如在蛛网膜下腔脑脊液正常走行之外见到团状、线状高信号影,且此异常信号影与蛛网膜下腔相连,即提示存在脑脊液漏。冯结映等[17]研究发现SIH组大脑脚脚间角(经乳头体层面的横轴面T2WI上双侧大脑脚的前内侧缘组成的角度)显著低于对照组,认为基于MRI图像定量测量大脑脚脚间角对SIH具有较高的诊断价值。此外,有研究发现,部分SIH患者磁共振静脉血管成像检查示颅内静脉与Galen静脉之间的夹角<70°,认为此静脉铰链角的测量对于SIH的诊断具有提示作用。WU等[18]研究证实,Galen静脉与直窦的夹角与脑脊液的压力密切相关,压力上升,夹角增大,反之则夹角缩小,认为此夹角变化可作为评估治疗效果的指标之一。
2.4鉴别诊断 由于SIH临床表现及影像学检查的多样性与复杂性,给确诊增加了一定的难度。临床上SIH需要与偏头痛、病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、肥厚性硬脑膜炎等疾病相鉴别。
2.4.1偏头痛:偏头痛是临床较为常见的一种慢性神经血管性疾患,女性患病率较高。部分患者头痛发作前有视觉、感觉先兆,头痛发作以单侧为主,少数表现为双侧,头痛多位于颞部,也可位于额、枕部。性质以搏动性多见,常影响患者的工作和生活,头痛发作时多伴有畏光、畏声、恶心和(或)呕吐。基底型偏头痛还可出现眩晕、耳鸣、复视、共济失调、意识改变等脑干受累症状。腰椎穿刺、头颅CT和头颅MRI检查大多正常,非甾体抗炎药治疗效果明确。本组2例表现为头痛伴有眩晕、耳鸣,初诊曾考虑基底型偏头痛发作,后经腰椎穿刺确诊。故临床上遇到有偏头痛病史的疑似SIH患者,应及时进行腰椎穿刺及影像学检查,有助于二者的鉴别。
2.4.2病毒性脑膜炎:病毒性脑膜炎是指由各种嗜神经的病毒感染引起的软脑膜及软脊膜急性炎症性疾病。临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。脑脊液压力正常或轻至中度增高,部分患者头颅MRI增强可见软脑膜细线样强化,而SIH很少累及软脑膜。本组2例表现为发热、头痛,其中1例腰椎穿刺脑脊液检查蛋白升高,白细胞增多,与病毒性脑膜炎表现极为相似。后完善脑脊液病原学检测阴性,病初给予脱水和降颅压治疗,头痛曾一度加重;再结合其典型体位性头痛、脑脊液压力减低及影像学特征确诊SIH。提示临床上当不典型SIH与病毒性脑膜炎鉴别困难时,治疗时的效果反馈可能会提供一些线索。
2.4.3SAH:SAH是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑梗死。病因以颅内动脉瘤最为常见,主要临床表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等,查体可见脑膜刺激征。头颅CT是首选影像学检查方法,常表现为基底池弥散性高密度影。脑血管造影是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法。腰椎穿刺脑脊液压力增高,呈均匀一致的血性。本组1例表现为头痛、呕吐伴颈项强直,初诊误诊为SAH,后详细询问病史,发现该患者头痛与体位改变有关,与SAH持续性或进行性加重的头痛不同,并结合脑脊液及影像学检查,排除SAH,确诊SIH后及时调整治疗方案,患者病情日趋好转。
2.4.4肥厚性硬脑膜炎:肥厚性硬脑膜炎是一种少见的中枢神经系统慢性无菌性炎性疾病,以颅内硬脑膜增厚和纤维化为特征[19]。多见于中老年人,起病缓慢,病程迁延,主要表现为慢性头痛、颅神经麻痹等。红细胞沉降率及血IgG4升高,脑脊液压力正常或增高,MRI表现为硬脑膜局部或弥漫性增厚,增强扫描可见强化,大脑镰和小脑幕强化后呈现出“奔驰征”或“埃菲尔铁塔征”等典型征象,均有助于和SIH相鉴别。
2.5治疗方法 SIH确诊后,经过积极合理的治疗,多数预后良好。
2.5.1一般治疗:平卧休息,鼓励多饮水,补液治疗,每日静脉滴注0.9%氯化钠注射液1000~2000 ml,该方法简单、有效,常作为SIH首选的治疗方案。本组5例采取平卧休息和静脉补液后,病情均得到了明显改善。
2.5.2糖皮质激素:查阅以往文献,发现应用糖皮质激素治疗SIH且取得较好效果的报道并不少见,分析其可能作用机制是:①抑制炎性因子释放,使毛细血管通透性降低,有助于减少脑脊液漏出;②应用糖皮质激素水钠潴留作用,有助于维持血容量,促进脑脊液分泌。本组2例在常规治疗基础上,加用小剂量地塞米松静脉滴注,亦取得不错效果。
2.5.3硬膜外注射0.9%氯化钠注射液:将10~20 ml 0.9%氯化钠注射液直接注射至硬膜外腔,迅速补充脑脊液以缓解症状。该方法为有创性治疗,操作不当可能导致神经或脊髓损伤,应用时需权衡利弊。
2.5.4自身硬膜外血补片疗法:该方法被认为是目前治疗SIH的最有效方法,具体方法是抽吸10~20 ml自体静脉血注射至硬脊膜下隙。自体静脉血可能通过以下2种途径发挥作用[20]:①直接压迫硬脊膜,提高脑脊液压力;②机化形成血凝块填补硬脑膜缺损,终止脑脊液漏。根据是否明确脑脊液漏点后再行血补片治疗,又分为靶向和非靶向自身硬膜外血补片治疗。虽然靶向法疗效更优,但操作方法相对复杂,风险更高,易出现脊髓损伤、无菌性脑膜炎、硬膜下血肿等并发症。
2.5.5手术治疗:对存在脑脊液漏而常规治疗和自身硬膜外血补片疗法无效的SIH患者,可行外科手术治疗,包括硬脊膜外右旋糖酐注射术和经皮纤维蛋白胶注射术等,通过手术方法修补脑脊液漏口,达到治愈SIH的目的。
2.5.6并发症治疗:SIH可能出现硬膜下血肿和静脉窦血栓形成等并发症。轻微硬膜下血肿无明显症状,无须特殊处理,但若血肿明显,压迫脑组织,出现占位效应及中线移位时,需外科手术干预;对并发静脉窦血栓形成者,需给予抗凝治疗。
2.6误诊原因分析 ①SIH临床表现可谓“千变万化”,但核心症状仍是头痛,以体位性头痛为典型临床特征。部分临床医生对此认识不足,或过度关注于患者偏头痛病史,偏头痛的诊断似乎顺理成章;或困惑于患者发热和脑膜刺激征等相关体征,病毒性脑膜炎诊断貌似成立;或纠结于硬膜下血肿和静脉窦血栓形成等并发症,难以做出正确的判断;再加上部分患者缺乏典型体位性头痛特点,极易导致误诊。②SIH影像学表现复杂多样,不少患者或早期并无明显影像学异常,或整个病程中都缺乏脑组织下垂和硬脑膜强化等典型影像学特征,给临床确诊带来了一定的困难。此外,诸如MRM和脑池显像等利于明确脑脊液漏的检查手段在临床上应用不够,且此类检查也存在假阴性和假阳性可能,亦需要临床医生认真判断、仔细鉴别。③腰椎穿刺脑脊液检查是诊断SIH的一种重要手段,但SIH患者此项检查应用有限,一是因为该检查为有创检查,患者或其家属存在顾虑,不愿配合;二是由于部分临床医生腰椎穿刺积极性不高,盲目依赖经验治疗。即使患者进行腰椎穿刺检查,由于部分SIH患者脑脊液压力不低,甚至升高;或脑脊液类似病毒感染的表现;或存在穿刺伤,导致血性脑脊液,都容易造成临床医生误诊。
2.7防范误诊措施 ①加强SIH相关知识的学习,既要掌握典型SIH临床特点,又要总结不典型SIH相关临床表现及鉴别诊断方法,不断提高对SIH的理解和认识。②重视病史询问和体格检查,善于从纷繁芜杂的临床资料中“抽丝剥茧”,抓住核心症状,开阔诊断思维。③积极完善影像学及脑脊液检查,借助必要的医技检查手段,获取更多的疾病信息,才能做出正确的诊断。④重视误诊误治的价值,误诊往往伴随着误治,正如本组3例SIH,初诊误诊后给予不恰当脱水和降颅压治疗,头痛反而加重。之后,我们及时反思:降颅压治疗后症状加重,是不是提示患者有低颅压的可能呢?随后不断修正诊疗思路,最终取得了满意治疗效果。所以,误诊误治并非毫无价值,我们要总结分析其原因,汲取其教训,以尽快地回到正确的诊断道路上来。