针刺蝶腭神经节联合嗅觉训练治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍临床研究

李金飞，丁雷，王嘉玺

北京中医药大学东方医院，北京 100078

嗅觉是人体的基本感觉之一，是嗅觉器官感受外界挥发性物质而产生。嗅觉障碍是指在气味感受、传导及信息分析整合过程中，嗅觉通路各环节发生器质性和/或功能性病变，导致气味感知异常[1]。引起嗅觉障碍的因素较多，包括鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍、上呼吸道感染后嗅觉障碍、外伤性嗅觉障碍、先天性嗅觉障碍、神经系统疾病相关嗅觉障碍等，其中上呼吸道感染后嗅觉障碍占调查人群的18%～45%[2]。西医治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍采用糖皮质激素、维生素A、硫酸锌、银杏叶提取物等药物，但效果尚不满意。嗅觉训练具有简便易行、灵活度高、成本低廉、患者依从性好等优点，且对感冒后、外伤性、特发性和老年性嗅觉障碍均有效[3]。另有研究报道，针刺蝶腭神经节对于特发性嗅觉障碍具有良好效果[4]。本课题组应用针刺蝶腭神经节联合嗅觉训练治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍，观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月－2020年6月北京中医药大学东方医院门诊上呼吸道感染后嗅觉障碍患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例，9例患者因疗效不满意或者依从性较差中途退出或剔除，其中对照组5例、观察组4例。观察组年龄27～57岁，病史最短2周，最长3年。对照组年龄22～55岁，病史最短3周，最长5年。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定并经北京中医药大学东方医院临床研究伦理委员会审批（JDF-IRB-2018021302）。

表1 上呼吸道感染后嗅觉障碍患者一般资料2组比较

1.2 诊断标准

参照《嗅觉障碍诊断和治疗专家共识（2017年）》[1]制定诊断标准。①主诉嗅觉减退或丧失；②有明确的上呼吸道感染病史，上呼吸道感染的其他症状消失后嗅觉障碍未改善；③专科查体、内镜检查及影像学检查（鼻窦CT或MRI）排除鼻窦炎性病变。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②病史≥2周；③年龄18～65岁，性别不限；④患者签署知情同意书，自愿参加试验并配合完成随访。

1.4 排除标准

①鼻窦炎性病变（鼻窦炎、鼻息肉、变应性鼻炎）导致的鼻腔、嗅裂阻塞；②其他原因导致的嗅觉障碍，包括外伤性、先天性、神经退行性嗅觉障碍；③合并严重的器质性或精神类疾患；④妊娠及哺乳期妇女。

1.5 脱落及剔除标准

①入组后未按照本方案积极治疗，依从性较差；②治疗期间患者自行决定退出；③研究期间出现严重的不良反应或重大疾病而不能继续参与研究。

1.6 治疗方法

对照组予甲钴胺片（卫材药业有限公司，批号20180106），0.5 mg/次，3次/d，口服；糠酸莫米松鼻喷雾剂（浙江仙琚制药有限公司，批号20171218）喷鼻，50 μg/喷，每侧鼻孔2喷，1次/d。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

观察组：①参照李新吾[5]方法针刺蝶腭神经节。选用华佗牌一次性无菌针灸针（中国苏州医疗用品有限公司，0.35 mm×60 mm）。针刺点定位：颧颞结节稍后方颧弓凸向前上方的最高点（弓形切迹），相当于外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点。局部常规消毒后，自针刺点进针，针尖稍微斜向前上方刺入，进针深度约55 mm。得气后，患者觉针感持续传至鼻部、上颌部，或觉针侧面颊部产生强烈窜电感，或鼻部有喷水样感觉。反复适度刺激3～5次后缓慢出针，用消毒棉签按压针刺部位3 min左右。每次针刺一侧，每周针刺1次，左右交替进行。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。②嗅觉训练。参照既往文献[6-9]拟定：使用4种不同气味嗅剂（玫瑰、薄荷、柠檬、丁香），每种嗅剂置于30 mL棕色瓶中密闭存放防止挥发。嘱患者每种嗅剂闻10 s/次，2种嗅剂间隔10 s，每次训练5 min，每日早餐前及晚睡前各训练1次。持续12周。期间每周针刺治疗时询问患者嗅觉改善情况及治疗依从性，剔除不能坚持训练者。

1.7 观察指标

1.7.1 嗅觉功能测试

于治疗前后使用T&T嗅觉检测计（日本第一药品产业株式会社）对2组患者嗅觉功能进行评估。测试按嗅觉检测计使用说明进行，由同一检测员完成整个测试过程。T&T嗅觉测试法嗅觉识别阈功能分级：识别阈平均值≤1为正常嗅觉；识别阈平均值1.1～2.5为轻度嗅觉减退；识别阈平均值2.6～4.0为中度嗅觉减退；识别阈平均值4.1～5.5为重度嗅觉减退；识别阈平均值≥5.6为嗅觉丧失。

1.7.2 嗅球体积检查

于治疗前后参照文献[10]对2组患者进行嗅球体积检查。所有数据由同一研究者进行测量，测量3次，取平均值。平均嗅球体积为两侧嗅球体积之和除以2。

1.7.3 安全性指标

于治疗前后监测2组患者生命体征、血常规、尿常规、肝功能（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶）、肾功能（血肌酐）指标。

1.8 疗效标准

依据治疗前后T&T嗅觉测试法检查嗅觉识别阈平均值的变化判定疗效[11]。痊愈：嗅觉识别阈平均值≤1；显效：嗅觉识别阈恢复≥2分；有效：嗅觉识别阈恢复≥1分；无效：嗅觉识别阈无变化或下降≥1分、波动性、嗅觉畸变。

1.9 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料正态分布以表示，采用t检验；非正态分布采用秩和检验；计数资料以例数表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为75.00%（27/36），对照组为42.86%（15/35），2 组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组上呼吸道感染后嗅觉障碍患者临床疗效比较（例）

2.2 2组治疗前后嗅球体积比较

与本组治疗前比较，2组治疗后嗅球体积明显增大（P<0.05）；2组治疗后比较，观察组嗅球体积大于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2组上呼吸道感染后嗅觉障碍患者治疗前后嗅球体积比较（，mm3）

表3 2组上呼吸道感染后嗅觉障碍患者治疗前后嗅球体积比较（，mm3）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

嗅球体积45.23±5.79 76.48±6.52*△46.37±6.13 62.53±5.83*组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数36 36 35 35

2.3 有效组和无效组治疗前后嗅球体积比较

将患者按疗效分为有效组（42 例）和无效组（29例），2组治疗前嗅球体积比较差异无统计学意义（P>0.05）。与本组治疗前比较，有效组治疗后嗅球体积明显增大（P<0.05），无效组嗅球体积变化不明显（P>0.05）；2组治疗后比较，有效组嗅球体积大于无效组（P<0.05）。见表4。

表4 上呼吸道感染后嗅觉障碍患者有效组和无效组治疗前后嗅球体积比较（，mm3）

表4 上呼吸道感染后嗅觉障碍患者有效组和无效组治疗前后嗅球体积比较（，mm3）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与无效组治疗后比较，△P<0.05

嗅球体积46.35±5.31 83.58±7.44*△46.22±5.48 47.55±5.67组别有效组无效组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数42 42 29 29

2.4 2组安全性评价

观察组4例出现针刺部位疼痛、张口疼痛，2 d内消失，1例患者面颊部软组织瘀血，嘱患者48 h内局部冷敷，3 d后瘀血自行吸收。对照组未发现明显不良反应。2组治疗后各项生化指标未见明显异常。

3 讨论

上呼吸道感染后嗅觉障碍一般认为由病毒感染引起，其机制可能为：上呼吸道感染后，由于鼻腔炎性因子的大量释放导致鼻腔黏膜充血肿胀、鼻腔分泌增多，气味分子无法与嗅上皮表面的受体结合，引起传导性嗅觉障碍，多为暂时性，短期内嗅觉可自行恢复[12]；病毒直接损伤嗅黏膜，感觉上皮细胞被呼吸道上皮更换，嗅黏膜上皮瘢痕形成[13]；病毒感染产生的因子会对嗅球产生破坏，影响嗅觉神经元的数量和功能，损害嗅神经传导通路[14]。总之，上呼吸道感染后嗅觉障碍是多因素共同作用的结果。

研究表明，嗅觉训练对鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍、上呼吸道感染后嗅觉障碍、外伤性嗅觉障碍、先天性嗅觉障碍、老年性嗅觉障碍、神经系统疾病相关嗅觉障碍均有改善，有效率为30%～50%[3]。Kollndorfer等[15]通过嗅觉训练治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍，发现患者的察觉阈值明显改善。刘剑锋等[6]使用高浓度的香水作为气味剂联合糖皮质激素雾化吸入治疗感冒后嗅觉障碍，总有效率为75%，且疗效可能与病程相关，早期治疗效果更佳。闫晓光等[9]以嗅觉训练方法治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍和外伤性嗅觉障碍，总体有效率在40%，认为病程是影响疗效的重要因素，及早治疗可获得最佳受益。嗅觉训练治疗嗅觉障碍的机制尚未完全清楚，研究显示，嗅觉训练不仅可改善嗅上皮功能[16]，还能增加嗅球体积[17]、改善嗅觉相关皮层的网络连接[15]，从而参与嗅觉系统外周神经元及嗅觉中枢的多级重塑。

针刺蝶腭神经节为首都医科大学附属北京同仁医院李新吾教授创立，自1968年应用至今，临床用于治疗多种鼻病，尤其治疗变应性鼻炎效果颇佳。后经临床验证，该方法对于耳、眼、面瘫、面痛、痛经、胃酸过多等多系统病症也有良好疗效。但用于治疗嗅觉障碍临床鲜有报道。蝶腭神经节是头部最大的副交感神经节，与3条主要神经相连，即翼管神经连于节的内上角，上颌神经的神经节支连于节的外上角，腭神经连于节的下角。蝶腭神经节还有3条较小的分支，即向上的眶支、向内的鼻支和向后的咽支。细小的眶支携带副交感神经纤维，经前、后筛管抵达鼻黏膜。我们认为，针刺蝶腭神经节治疗嗅觉障碍的机制在于：一是直接刺激蝶腭神经鼻支，激活位于鼻腔顶部及鼻中隔和上鼻甲内侧壁嗅黏膜的嗅觉细胞；二是刺激副交感神经，进一步扩张血管，增加鼻腔血供，使“气至病所”。经气通，气血至，以令鼻和窍通，从而达到改善嗅觉的效果。

研究显示，嗅球体积可作为评价嗅觉功能的客观指标之一，外伤、感染、先天性嗅觉丧失、神经退行性疾病、肿瘤等导致的嗅觉功能障碍均可引起嗅球体积减小[10]。杭伟等[18]临床研究显示，上呼吸道感染后嗅觉功能障碍患者嗅球体积减小，嗅沟深度不变；嗅觉功能与嗅球体积具有相关性，与嗅沟深度无关。冯炜等[19]研究发现，慢性鼻窦炎患者出现嗅觉障碍时其嗅球体积与病程呈正相关，即病程时间越长，患者嗅球体积萎缩越明显。刘卉等[20]研究发现，颅脑外伤后嗅觉障碍患者嗅球体积减小，颅脑外伤的严重程度与嗅觉减退的程度具有相关性，头颅MRI检查可作为颅脑外伤后嗅觉障碍患者的一项辅助诊断手段。另有学者报道，鼻咽癌放疗后嗅觉减退患者嗅球体积减小，嗅觉功能与嗅球体积具有相关性，强调鼻咽癌放疗时应加强对鼻腔黏膜的保护[21]。

本研究应用针刺蝶腭神经节联合嗅觉训练治疗上呼吸道感染后嗅觉障碍，效果明显优于对照组。通过治疗前后嗅球体积的测量，进一步验证了嗅球体积与嗅觉障碍的相关性，提示嗅球体积可作为嗅觉功能恢复程度的一项客观评价指标。但本研究也存在不足之处，如样本量较小、随访时间有限，以及患者对治疗依从性存在差异。后续我们将进一步增加样本量，延长随访时间，规范患者的依从性，更加深入探讨该方法的治疗机制。