健脾统血方联合西药治疗慢性放射性直肠炎临床研究

肖娜娜，柳霞，梁劲军

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130

慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP）是盆腔放疗后常见的并发症，在盆腔放疗患者中发病率约为5%～20%[1]。CRP临床表现为便血、腹泻、便频、便急、黏液粪便、里急后重、肛门疼痛等，其中便血常为患者就诊的首要原因，病情常反复、迁延，严重影响患者生活质量[2]。目前，CRP保守治疗以抗炎、抗氧化、保护直肠黏膜药物灌肠为主，但药物接触直肠黏膜时间有限，整体疗效一般，且每日就诊给患者带来不便。CRP属中医学“肠澼”“痢疾”“便血”“内痈”等范畴[3]，其病机主要为虚实夹杂，全身以脾虚为主，局部存在湿热之邪。健脾统血方为广州医科大学附属中医医院肛肠科治疗CRP的经验处方，基于补虚泻实的治疗思路拟定，临床应用多年，取得良好疗效，配合西药口服及塞肛，患者接受度高。本研究采用健脾统血方联合西药治疗CRP，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月－2022年2月广州医科大学附属中医医院肛肠科门诊CRP患者66例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各33例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经广州医科大学附属中医医院伦理委员会审批（2020NK26）。

表1 CRP患者一般资料2组比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》[1]制定：①曾接受过盆腔放射治疗史，在放疗结束3个月后存在症状；②临床表现为便血、腹泻、便频、便急、黏液粪便、里急后重、肛门疼痛等；③肠镜下表现为直肠黏膜层毛细血管扩张、黏膜充血水肿、溃疡、狭窄。

1.2.2 中医辨证标准

CRP临床研究较少，尚无统一的辨证标准，参考《放射性直肠炎（肠澼）中医诊疗专家共识（2017版）》[3]结合临床制定脾不统血夹湿热证辨证标准。主症：便血、腹泻、黏液便、里急后重、肛门疼痛；次症：疲倦乏力、纳差、口干口渴；舌脉：舌质淡、有齿印，舌苔白腻或微黄，脉沉细或细弱。符合主症第1项和其他任意项，次症1项以上，参考舌脉，即可辨证。

1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②已行肿瘤切除术；③年龄20～65岁；④维也纳直肠镜评分[2]≤4分；⑤患者自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

①重度贫血或顽固性出血需要输血者；②肿瘤复发或继发肿瘤者；③合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、直肠阴道瘘、肛周感染、严重妇科炎症者；④合并严重心、脑、肝、肾疾患者；⑤合并凝血、造血机能障碍者；⑥妊娠期、哺乳期妇女；⑦对本研究任意药物过敏者。

1.3.3 剔除标准

①未按计划服药；②不配合查体者；③自行服用其他抗炎药、肠道菌群调节剂等对研究结果影响较大的药物者；④试验期间出现严重不良事件者。

1.3.4 脱落标准

因各种原因自行退出试验，未完成完整治疗周期者。

1.4 治疗方法

对照组参照《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》[1]结合临床经验用药：甲硝唑片（远大医药有限公司，批号211203，200 mg/片），2片/次，每日3次，口服；双歧杆菌四联活菌片（杭州远大生物制药有限公司，批号202203153，200 mg/片），1.5 g/次，每日3次，口服；柳氮磺吡啶栓（山西同达药业有限公司，批号211102，0.5 g/枚），1枚/次，每日睡前1次，塞肛；复方角菜酸酯栓（西安杨森制药有限公司，批号LHJ4771，3.4 g/枚），1枚/次，每日清晨大便后1次，塞肛。治疗组在对照组基础上予健脾统血方，药物组成：赤石脂（先煎）30 g，熟附子（先煎）10 g，薏苡仁30 g，败酱草30 g，阿胶（烊化）10 g，白术40 g，墨旱莲10 g，枳壳10 g，当归炭10 g，地榆炭10 g，槐花15 g，黄芩15 g，炙甘草10 g，三七粉（冲服）6 g。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。广州医科大学附属中医医院中药房配药。2组均连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医症状评分

于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]进行中医症状评分。①便血：偶有少量便血，厕纸带血计1分；时有便血，附着于大便计2分；经常便血，便盆中可见游离血液计3分。②腹泻：大便每日3～4次计1分，每日5～7次计2分，每日7次以上计3分。③黏液便、里急后重、肛门疼痛、疲倦乏力、纳差：偶有计1分，经常出现计2分，每日出现计3分。各项症状评分之和即为中医症状总分。

1.5.2 贫血指标

于治疗前后检测2组患者血红蛋白水平。

1.5.3 维也纳直肠镜评分

于治疗前后对2组患者进行直肠镜检查，采用维也纳直肠镜评分[2]评估患者直肠黏膜损伤状态，评分越高表明黏膜损伤越严重。

1.5.4 安全性指标

于治疗前后检测2组患者血常规、肝功能、肾功能及心电图。

1.6 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定疗效标准。疗效指数（%）=（治疗前中医症状总分-治疗后中医症状总分）÷治疗前中医症状总分×100%。痊愈：症状基本消失，疗效指数≥95%；显效：症状明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效：症状有所改善，30%≤疗效指数<70%；无效：症状无明显改善甚至加重，疗效指数<30%。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.7 统计学方法

使用SPSS26.0统计软件对数据进行分析。正态分布计量资料以表示，采用t检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验；计数资料以频数表示，采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组总有效率为87.88%（29/33），对照组为57.58%（19/33），2 组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组CRP患者临床疗效比较（例）

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，治疗组治疗后各项中医症状评分下降（P<0.05），对照组便血、腹泻、黏液便、里急后重、肛门疼痛、纳差评分下降（P<0.05），疲倦乏力评分无明显变化（P>0.05）；2组治疗后比较，治疗组各项中医症状评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2组CRP患者治疗前后中医症状评分比较［M（Q1，Q3），分］

2.3 2组治疗前后血红蛋白水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后血红蛋白水平均升高（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组血红蛋白水平高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 2组CRP患者治疗前后血红蛋白水平比较（，g/L）

表4 2组CRP患者治疗前后血红蛋白水平比较（，g/L）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

治疗后116.90±10.03*#109.75± 9.35*组别治疗组对照组例数33 33治疗前106.81±9.60 105.96±9.40

2.4 2组治疗前后维也纳直肠镜评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后维也纳直肠镜评分明显降低（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组维也纳直肠镜评分明显低于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 2组CRP患者治疗前后维也纳直肠镜评分比较（例）

2.5 2组安全性评价

2组患者治疗过程中未见明显不良反应，症状均无明显加重，血常规，肝、肾功能及心电图未见明显异常。

3 讨论

盆腔放射时高能射线电解体内水后产生大量活性氧，导致细胞DNA链断裂，脂质、蛋白质氧化，从而介导细胞凋亡及组织炎症[5]。随着放射次数累积，局部炎症反应及纤维修复反复发生，使病情潜伏、迁延。研究表明，闭塞性血管内膜炎、肠壁纤维化、肠道菌群结构紊乱是CRP的主要病理机制[2，6-7]。目前，西医方法包括药物保守治疗、内镜治疗、手术治疗等，但内镜、手术因受照射肠道血管条件差而易发生穿孔、吻合口瘘及愈合不良等风险[8]，故临床多主张以药物治疗为先。口服甲硝唑能改善CRP便血、腹泻的症状[9]，复方角菜酸酯栓可保护肠黏膜而缓解直肠出血[10]，柳氮磺吡啶栓抗炎[11]，益生菌调节肠道菌群[12]均可对患者产生积极的治疗效果。

中医学认为，CRP为虚实夹杂之证，局部因放射“火毒”损伤，酿化湿热。急性放射性直肠炎局部热重于湿，患者会出现腹痛、脓血便、烦热、舌红、苔黄、脉滑数等表现。日久局部之热随血而泄，然湿性重浊黏滞，故以湿为主。临床所见CRP患者多以便血为主症，并伴随舌质淡胖有齿印、疲倦乏力、纳差等。笔者认为，此因前期癌毒、手术、放射损伤气血，脏腑功能失调，脾胃受损。患者常呈现脾气虚-脾阳虚的全身病机特点。脾虚统摄无权，血溢脉外而便血。运化无力，升清失常，水湿下注肠间为泄泻、黏液便。湿阻气机，血脉不利，出现肛门疼痛、里急后重之症。湿郁化热，则出现苔黄、口干、赤白脓血。脾虚无法上输精微，营血化生失常，导致疲倦乏力。治疗应扶正祛邪、补泻兼施。健脾统血方以《金匮要略》黄土汤合薏苡附子败酱散加减组成。方中赤石脂性温收敛，止泻、止血为君。白术健脾益气、燥湿止泻，熟附子鼓舞脾阳、蒸津化气，二药助君健脾气、温脾阳而为臣。薏苡仁健脾利湿止泻，败酱草清热解毒活血，二药均可排脓消痈而除肠中局部湿热脓血；阿胶滋阴养血以补充丢失耗伤之阴血，黄芩苦寒燥湿止血，此二药又可制约术、附以防温热燥烈；当归炭、地榆炭、槐花、墨旱莲、三七粉分别收涩、凉血、活血以止血，增强全方止血功效；枳壳理气行滞消积以调肠中气机。上药共为佐。炙甘草缓急止痛，调和诸药而为使。全方扶正祛邪，共奏健脾止血、清热祛湿之功。

本研究结果显示，治疗组在改善患者各项临床症状、贫血程度及局部直肠黏膜病损程度上均有明显优势。对照组疲倦乏力症状评分改善不明显。药理学研究表明，赤石脂、墨旱莲、槐花、三七、地榆等均有止血功效，可缩短凝血时间，有助于控制直肠出血[13-17]。中药炒炭可形成炭素刺激血管收缩，还可增加部分药物可溶性钙离子含量以增强凝血功能[18]。阿胶能提高血红蛋白含量[19]，增加铁转运，提高铁的生物利用率[20]，从而补铁、补血。当归多糖通过抑制造血细胞衰老，促进其增殖、分化，而提高外周全血细胞数量，达到补血的效果[21]。赤石脂可吸附肠中细菌毒素，且能保护肠道黏膜[13]。薏苡仁调节肠道菌群数量及结构而起到止泻作用[22]。此外，附子、白术、薏苡仁、枳壳等药物均可抗炎、抗氧化、增强免疫功能，并具有抗肿瘤功效[22-25]，能起到控制损害、增强保护性因素的效果。

综上，本研究显示，健脾统血方联合西药能提高CRP患者的临床疗效，缓解便血、腹泻、黏液便、里急后重、肛门疼痛、疲倦乏力、纳差等临床症状，改善贫血程度及直肠局部病损程度。虽然本研究尚存在一些不足，如因患源地处岭南湿地而脾虚质多见，无法做到安慰剂双盲试验等，但在一定程度上显示健脾统血方联合西药可在CRP治疗中发挥良好疗效。