经冠状动脉或静脉注射替罗非班对急性心肌梗死PCI治疗患者的临床疗效分析

刘曙杰，陈 儒，孙立娜，史 超，于向志

急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，引发局部心肌的缺血性坏死，属于心血管常见的急危重症。急性心肌梗死典型临床症状为呼吸困难、胸闷、胸痛等，严重者可导致心律失常、心力衰竭、休克等严重并发症[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)可有效解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流,但术后易形成微血栓、再狭窄、低灌注等不良情况，对其治疗效果造成影响[2]。替罗非班可有效抑制血小板活化和血栓的形成。目前，已有充分临床证据证实替罗非班具有抑制血小板聚集、溶解微血栓等诸多作用，在急性心肌梗死患者PCI治疗后应用效果确切[3]。然而替罗非班有不同的给药方式，且治疗效果不同，至今临床未达成统一认识[4]。本研究旨在分析经冠状动脉或静脉注射替罗非班对急性心肌梗死PCI治疗患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2021年12月我院收治的急性心肌梗死286例，均接受PCI治疗。①纳入标准：经临床确诊为急性心肌梗死，且符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[5]诊断标准；符合PCI适应证；临床资料完整；既往无心脏手术治疗史；②排除标准：对本研究药物过敏者；凝血功能或免疫功能异常者；具有心理或精神疾病，无法正常交流者；合并其他器官并发症。按照给药方式不同分为对照组130例和观察组156例。对照组男78例，女52例；年龄32～79(63.94±11.68)岁；发作至入院时间(81.46±15.42)min；植入支架1～3个；介入治疗部位：左前降支52例，右冠状动脉40例，冠状动脉左回旋支38例；观察组男88例，女68例；年龄32～80(64.58±11.74)岁；发作至入院时间(82.17±15.49)min；植入支架1～3个；介入治疗部位：左前降支65例，右冠状动脉47例，冠状动脉左回旋支44例。2组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组均接受PCI治疗。对照组：经静脉注射替罗非班(天津红日药业股份有限公司，国药准字H20193063)6 ml，然后替罗非班持续静脉泵入1.8 ml/h，治疗时间共24 h；同时口服氯吡格雷(武汉武药制药有限公司，国药准字H20123155)75 mg，1/d；口服阿司匹林(华阴市锦前程药业有限公司，国药准字H20046739)100 mg，1/d。观察组：经冠状动脉注射替罗非班6 ml，然后替罗非班持续静脉泵入1.8 ml/h，治疗时间共24 h；同时口服氯吡格雷75 mg，1/d；口服阿司匹林100 mg，1/d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：治疗后对2组临床疗效进行评价，分为显效、有效、无效[6]。显效：术后心绞痛症状未出现，心电图显示ST段回升幅度0.15 mV以上；有效：术后心绞痛发作次数减少，心电图显示ST段改善；无效：术后临床症状未消失，且恶化。临床总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级：评判标准为0级：闭塞的远端血管未发生顺行血流灌注；1级：远端血管有前向血流灌注，但无法充盈远端血管床；2级：造影剂引起病变远端血管完全充盈的持续时间超过3个心动周期；3级：造影剂引起病变远端血管完全充盈时间为3个心动周期内[7]。

1.3.3左心室功能：应用心脏彩超和超声心动图检查测定2组治疗前后的左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)及舒张早期心室充盈速度最大值/舒张晚期心室充盈速度最大值比值(E/A)。

1.3.4心血管不良事件发生情况：观察并统计2组再次心肌梗死、恶性心律失常等主要心血管不良事件发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组急性心肌梗死PCI治疗患者临床疗效比较[例(%)]

2.2TIMI血流分级比较 治疗后，观察组TIMI血流分级0级和1级均为0例、2级16例(10.26%)、3级140例(89.74%);对照组TIMI血流分级0级0例、1级8例(6.15%)、2级23例(17.69%)、3级99例(76.15%)。2组TIMI血流分级比较差异有统计学意义(χ2=14.042，P<0.001)。

2.3治疗前后左心室功能比较 治疗后，2组LVEDD、LVESD水平均较治疗前显著下降，E/A>1患者比例较治疗前上升；且观察组LVEDD、LVESD水平均低于对照组，E/A>1患者比例高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组急性心肌梗死PCI治疗患者治疗前后左心室功能比较

2.4心血管不良事件发生情况比较 观察组心血管不良事件总发生率显著低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组急性心肌梗死PCI治疗患者心血管不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

急性心肌梗死患者治疗原则为有效实现血管再通、濒死心肌组织再灌注；在该病发病机制中，血小板具有重要地位，因为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂后可触发血小板激活、聚集和血栓形成，是引起急性心肌梗死发生的主要原因。PCI作为急性心肌梗死患者的常规治疗手段，能有效重建冠状动脉血流灌注，但是在治疗过程中球囊扩张会对血管壁产生一定压力，从而导致动脉粥样硬化斑块破裂、内膜损伤，引起血小板强烈活化，从而再次形成血栓；同时还易导致血栓脱落、远端微循环栓塞，发生“无再流”现象[8-10]。为避免急性心肌梗死患者在PCI围术期或远期发生血栓事件，抗血小板治疗极为重要。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂具有抗血小板作用，可在一定程度上减少血栓负荷和继发远端微循环栓塞，有利于冠状动脉血流和心肌组织灌注水平的恢复[11]。替罗非班作为一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，进一步阻断血小板交联和聚集，抑制血栓形成[12-14]。目前已有研究证实，应用替罗非班可获得良好血管再通率[15]。临床研究显示，在术前双联抗血小板治疗和术中抗凝治疗的基础上，术中静脉滴注替罗非班有利于提高支架植入术的临床疗效，改善神经功能，并不增加颅内出血发生率。既往临床认为，替罗非班推荐给药方式为静脉内给药[16-17]。王红军等[18]研究曾表明，急性心肌梗死患者PCI治疗前静脉注射替罗非班，在注射10～30 min后血浆浓度达到峰值，且起效快，药效时间长。静脉注射替罗非班到达冠状动脉病变处，血浆浓度则会下降，无法发挥其疗效，主要原因为急性心肌梗死患者多数靶病变处相关血管无前向血流[19]。本研究显示，观察组临床总有效率高于对照组，观察组TIMI血流主要分布于2、3级，观察组治疗后LVEDD、LVESD水平均显著低于对照组，且E/A>1患者比例高于对照组；说明替罗非班冠状动脉内给药短期临床疗效优于静脉给药，有利于改善冠状动脉血流及灌注水平等。推测原因可能在于冠状动脉内给药可在靶病变处直接起效；且在给药过程中能充分保证药物浓度，于短时间内发挥药效[20]。另一方面，替罗非班抑制血小板聚集具有可逆性[21]。本研究显示，观察组心血管不良事件总发生率低于对照组，说明与静脉给药相比，经冠状动脉注射替罗非班安全性更高。

综上所述，在急性心肌梗死PCI治疗患者中，经冠状动脉注射替罗非班临床效果显著，可有效改善TIMI血流分级，缓解左心室重塑，恢复灌注水平，且安全性高。