基于建构主义的护理临床思维培养课程对学生临床思维能力的影响

曲正平 杨康怡 徐璐瑶 刘增霞 刘 丹

1.长春中医药大学创新实践中心，吉林长春 130021；2.长春中医药大学护理学院，吉林长春 130117；3.长春中医药大学附属医院肾病科，吉林长春 130021

随着医疗技术的飞速发展及人们对健康需求的提高，新时代护理工作发生质的改变，护理人员在灵活运用专科知识和技能的同时，需具备独立思考能力、综合评判能力和临床决策能力[1]。护理临床思维能力是临床护士必须具备的基本能力之一，是成为一名有温度、有情怀的优秀护士的前提[2,3]。随着护理专业教学改革的深入，临床思维能力的培养受到重视，相关研究集中在案例式教学的应用，但对思维知识及方法进行系统学习、护理临床思维的培养模式的研究相对缺乏[4]。对学生护理临床思维能力的培养是一个循序渐进的过程，护理学生学习中面临的挑战是如何养成批判性思维并利用日益增长的专业知识、技能和批判性思维能力，逐步形成完善的临床推理能力，做出科学的临床决策[5]。在校教育是培养高水平护理专业人才的摇篮，也是塑造护理专业人才临床思维能力的摇篮。本研究以如何践行早临床、反复临床为目标，基于建构主义，以学生为中心，针对在校护生理论与临床实践脱节的现状，强调学生对知识和经验的重塑，将理论与临床护理工作相结合，构建培养学生护理临床思维能力课程体系，探索提高学生护理临床思维能力的教育模型，评价系统性的护理临床思维培养课程对在校学生护理临床思维能力的影响，以期为护理临床思维的培养课程建设提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取长春中医药大学护理学院2019 级本科生60 名纳入本研究，纳入标准：①护理专业全日制本科生；②参与研究之前已完成医学基础、护理学基础理论及实践课程体系的学习；③自愿参与并承诺能按要求完成考核。排除标准：专升本本科学生；未按授课计划完成授课者。根据随机数字表法将60 名研究对象分为研究组和对照组，每组各30 名。两组学生的年龄、性别、授课前批判性思维能力和临床决策能力评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生均按照预定教学模式完成学习。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采取案例式教学模式。①案例的编写：基于学生目前的知识储备，由护理学院临床护理方向主讲教师团队（含内科、外科、急救护理方向）讨论、协商、敲定案例。②根据教材中的各章节内容及知识点编写教学案例，内科4 个、外科4 个、急救4 个。③教学实施：各学科主讲教师开展授课，学生以小组式讨论，每周进行1 个案例讨论。教师提前1 周发放案例，学生根据所学案例收集相关资料；课堂中以案例作为导入情境，通过呈现案例，教师逐步提问，学生以分组或集中的形式展开讨论；讨论结束，学生以口头或书面的形式做出总结，教师进行汇总。④学时设置：共18 学时，其中内科6 学时、外科6 学时、急救4 学时、自主学习2 学时。

1.2.2 研究组 研究组采取基于建构主义的护理临床思维培养课程。①组建授课团队：由临床各专科护理专家、护理学院各学科授课教师组成的授课团队共同完成课程的开发及授课。②构建课程：开课前以问卷形式调查学生的知识结构，针对学生需要提高的思维能力，进行课程体系设置。基于建构主义理论，构建课程体系。③案例库建设：授课团队教师深入临床一线，筛选、整理、剪辑临床真实病例，以突出案例中的知识强化点、技能提升点、思维能力拔高点，含内科4 个、外科4 个、急救4 个。④授课方法：概述模块以教师讲解为主，师生互动参与式教学，以建立临床护理思维的基础知识，为后续学习奠定基础[1]。症状模块、案例分析模块以翻转课堂形式授课，提前1 周发放教学案例，学生每5人1 组小组式讨论。课程以典型的病例为学习情景，以疾病的发展和护理工作为横纵轴，根据案例内容设定不同的模块，师生讨论，授课教师以横断面形式综合凝练在该病例中所需要的知识、技能及思维能力。责任护士病例汇报模块采用学生汇报、教师总结形式，教师将临床真实案例呈现给学生，以小组形式，依据责任护士病例汇报流程，小组内讨论，模拟责任护士角色，学生基于以上模块模拟临床护士临床决策，按照临床护理路径完成护理工作，将思维方法转化为实践能力，对患者的病情、护理和治疗、健康宣教等内容以责任护士的角色进行汇报，汇报过程中，学生在遵循护理程序的基础上，进行总结和提炼，以临床案例形式锻炼学生临床思维能力、实践能力及复杂情景中的临床应变能力，以达到知识与技能的结合，培养、塑造、强化学生临床思维能力。⑤课时设计：18 学时，其中概述4 学时、症状护理2 学时、案例分析6 学时、责任护士病例汇报4 学时、自主学习2 学时。

1.3 评价指标

①采用彭美慈等[6]译著的中文版批判性思维能力测评量表（critical thinking disposition inventory–Chinese version，CTDI–CV）评价学生的批判性思维能力，该量表含7 个维度，每个维度10 个条目，共70 个条目。采用Likert 6 级计分，即从“非常赞同”到“非常不赞同”分别计6 分～1 分，反向陈述反向计分，得分越高表明批判性思维能力越强。②采用护理临床决策能力测量工具[7]测量学生的临床决策能力。该量表共包括4 个病例和5 个临床情境，总分125 分。该量表配有标准答案和评分标准，属于模拟情境测量工具，信度0.89，内容效度0.94。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的批判性思维能力比较

课程结束后，两组学生寻找真相维度评分差异比较无统计学意义（P＞0.05），研究组学生的开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度各维度评分及CTDI–CV 总分均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生的批判性思维能力比较（，分）

表1 两组学生的批判性思维能力比较（，分）

2.2 两组学生的临床决策能力比较

课程结束后，研究组学生的临床决策能力总分及各维度评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生的临床决策能力比较（，分）

表2 两组学生的临床决策能力比较（，分）

3 讨论

3.1 渐进式综合培养提高学生的批判性思维能力

批判性思维是批判性分析临床情况以做出快速正确决策的重要手段，是一种有目的的思维[8-10]，要求护理人员在知情的前提下做出正确的护理决策，且进行自我反省，从而推动护理工作的进展[11]。一项系统综述分析了10 篇干预性研究后得出结论：批判性思维和临床决策能力有关，因此，做出合理的临床决策是提升护理工作的科学性的重要途径[12]。本研究中，两种教学方法均以临床真实案例为依托，根据案例查阅文献，师生协作、小组讨论，完成案例学习，因此寻找真相维度比较差异无统计学意义。护士工作内容繁杂，护理服务对象多变，护理服务不连续，因此，反思性思考能力、批判性思维能力、系统化分析能力是护理人员临床决策的基本素养。对照组以案例讨论方式为主，侧重于理论知识及技能学习，缺乏临床工作情境，因此学生临床护理感知较弱，导致系统化分析能力不如观察组。基于建构主义构建的临床护理思维课程，以临床真实案例导入课程，探寻如何以一名责任护士完成临床护理工作[13,14]。责任护士汇报模块通过学生模拟护理人员进行责任制护理，将所学理论知识、实践技能与思维方法相结合，遵循临床护理路径完成护理工作并进行汇报，将所学知识外化为工作的实践能力及方法，在此过程中增强学生的成熟度。

3.2 基于建构主义的临床思维课程提高学生的临床决策能力

护理临床决策是护士在复杂的临床情境中，基于专业能力做出的决策，科学临床决策很大程度上取决于护理从业人员间及护患沟通能力、解决问题和冲突的能力等临床综合能力[15]。护士临床决策能力对个体护士和整体医疗团队临床决策水平科学性及效能性的提升起催化作用。本研究中，对照组案例讨论内容侧重于理论知识及单一的实践技术操作，学生无临床真实工作体会，导致知识结构及护患沟通能力薄弱。提升护士的系统分析能力可提高护士的临床决策能力，而护理临床思维课程从护士具备的核心思维能力出发，以循序渐进培养学生的临床分析能力、临床思维能力为目标，注重学生思维方法、综合分析能力、批判性思维能力及反向推理能力的培养[16]。为学生提供“像护士一样思考”的机会，促使学生成为一名优秀的护理从业者[17]。掌握临床问题思考能力，对护理系学生在未来的临床护理工作中早期发现问题及消除潜在隐患、了解护理新进展起重要作用，为游刃有余解决临床护理问题打下坚实基础[18]。以责任护士的角色进行汇报，有效锻炼、提高分析解决问题能力、临床决策能力、沟通表达能力，从而提升学生的临床思维能力。

基于建构主义构建的护理临床思维课程以对学生原有的知识、经验进行重组、转换或改造[19,20]，可提高在校护理系学生的批判性思维能力，从树立科学意识到对案例反复观摩、不断思考和谨慎求证的动态过程中逐步形成分析、解决问题的能力及临床思维能力，并将这种思维能力融入到今后的临床护理实践过程中。但护理临床思维的培养国内外尚处于研究阶段，本研究只针对一所院校的护理系学生进行授课，希望在后续的研究中可扩大授课院校，以帮助学生掌握科学的思维方法，早日成为实用型合格护理人才。