超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术中的应用价值

董晓西 夏海杰 赵 敏 陈建勇 白王皇 厉永亮

瑞安市人民医院麻醉科，浙江瑞安 325200

微创是外科手术发展的重要方向之一，腹腔镜手术是现今临床腹部手术的主要术式，具有创伤小、恢复快等优点，但腹腔镜手术仍不可避免地给患者造成创伤和围手术期疼痛，预防和治疗疼痛是围手术期临床麻醉中的重要主题之一[1]。传统麻醉方式有一定的镇痛效果，但术后易引发心动过缓、低血压、尿潴留等并发症，而术中联合其他镇痛药物，又可导致过度镇静及其他用药不良反应[2]。研究显示，腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞通过在腹内斜肌与腹横肌之间的腹横肌筋膜层注入局部麻醉药，可阻滞前腹壁神经，有良好的腹壁镇痛效果[3]。当前TAP 阻滞在妇科腹腔镜手术、腹腔镜胃肠道肿瘤根治术等领域应用报道较多，对改善术后疼痛、提高术后麻醉恢复质量等具有积极意义[4,5]，但有关其在腹腔镜胆囊切除术中的应用报道相对较少。因此，本研究以腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，分析术中联合TAP 阻滞镇痛对患者血流动力学、应激反应、术后疼痛及恢复质量等的影响，旨在总结腹腔镜手术TAP 阻滞应用经验及临床价值，为临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2021 年12 月于瑞安市人民医院行全身麻醉腹腔镜手术的94 例患者作为研究对象。纳入标准：行择期全身麻醉腹腔镜胆囊切除手术者；年龄＞18 岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级者。排除标准：严重器官功能障碍者；合并凝血功能障碍者；术前长期服用镇痛药物者；有局部麻醉药物禁忌证者。采用随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组，每组各47 例。观察组患者男19 例，女28 例；年龄32～72 岁，平均（49.94±11.46）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.5～24.0kg/m2，平均（21.19±2.03）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级41 例，Ⅱ级6 例。对照组患者男18 例，女29 例；年龄35～68岁，平均（49.36±10.14）岁；BMI 18.0～24.0kg/m2，平均（21.80±2.69）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级43 例，Ⅱ级4 例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经瑞安市人民医院伦理委员会审批（批件号：LZM2019008），患者术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者均开放外周静脉，监测生命体征，由同一组手术医生和麻醉医生进行手术。两组患者的全凭静脉麻醉方案：开放外周静脉，予以靶控输注丙泊酚，靶控浓度2.0～2.5μg/ml，微量注射泵持续输注瑞芬太尼，插管后0.1μg/（kg·min），切皮前5min调整浓度至0.25μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵。观察组患者于术前20min 进行双侧TAP 阻滞：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，使用无菌超声探头套包裹超声探头，探查腹内斜肌和腹横肌，使用22G神经阻滞针，采用平面内超声引导法，针尖过腱膜到达腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确认无误后，双侧分别注入0.375%的罗哌卡因20ml 进行TAP 阻滞麻醉。

1.3 评估方法

两组患者均予以持续生命体征监测，使用多功能监护仪记录心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平；采集患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测血浆去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。

1.4 评估标准

两组患者分别于术后至病房、术后4h、术后24h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛，VAS 根据患者自觉疼痛程度进行评估，评分0～10 分，评分越高疼痛越剧烈[6]。

1.5 观察指标

评估两组患者入室后、切皮前、切皮后、气腹结束后的血流动力学（HR、MAP）、应激反应（NE），比较两组患者的术后疼痛、术后恢复情况（意识恢复时间、术后肛门排气时间、下床时间），记录不良反应发生率（呕吐、头晕）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学比较

两组患者的HR、MAP 与时间存在交互效应（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、气腹结束后对照组患者的HR 持续升高（P＜0.05），观察组患者的HR 先降低再升高（P＜0.05）；两组患者的MAP先降低再升高（P＜0.05），且观察组患者切皮后、气腹结束后的HR 水平显著低于同期对照组，MAP 水平显著高于同期对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的血流动力学比较（）

表1 两组患者的血流动力学比较（）

注：HR，F组间=2.838，P组间=0.045，F时间=11.810，P时间＜0.001，F交互=5.874，P交互=0.003；MAP，F组间=5.196，P组间=0.007，F时间=13.070，P时间＜0.001，F交互=3.196，P交互=0.024；1mmHg=0.133kPa

2.2 两组患者的应激反应比较

两组患者的 NE 水平与时间存在交互效应（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、气腹结束后，两组患者的NE 水平均持续上升（P＜0.05），且观察组患者切皮后、气腹结束后的NE 水平均显著低于同期对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的NE 水平比较（x ±s，μg/L）

2.3 两组患者的术后VAS 评分比较

两组患者的术后VAS 评分与时间存在交互效应（P＜0.05），术后至病房、术后4h、术后24h，观察组患者的VAS 评分持续下降（P＜0.05），对照组患者的VAS 评分先上升后下降（P＜0.05），且观察组患者术后4h、术后24h 的VAS 评分均显著低于同期对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的术后VAS 评分比较（x ±s，分）

2.4 两组患者的术后恢复情况比较

两组患者的术后意识恢复时间、肛门排气时间、下床时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者的术后恢复情况比较（x ±s）

2.5 两组患者的不良反应比较

观察组1 例患者发生呕吐，不良反应发生率2.13%（1/47）；对照组1 例患者呕吐、1 例患者头晕，不良反应发生率4.26%（2/47），两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（FisherP=1.000）。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术切口较小、术中操作相对便捷，但仍有部分患者术后疼痛剧烈，甚至引起严重循环波动，不仅影响术后恢复更可能导致严重并发症[7]。文献指出，区域神经阻滞镇痛效果确切，且利于降低术后并发症发生风险[8]。冯兴龙等[9]研究显示，在腹腔镜胃肠道手术中实施全凭静脉麻醉联合超声引导下TAP 阻滞可有效减轻术后疼痛，延长第1 次补救性镇痛时间。汪飞燕等[10]研究也显示，TAP阻滞联合静脉自控镇痛能有效提高老年腹腔镜腹股沟疝修补术术后镇痛效果，且可减少围手术期镇痛药用量及不良反应。因此本研究从术中循环稳定性和术后疼痛两方面出发，综合分析TAP 阻滞应用于腹腔镜手术的价值。

手术作为一种强烈应激源，对患者机体影响较大，易引发严重的内环境紊乱和代谢失衡，导致各种应激反应[11]，影响术中循环的稳定性。手术应激反应通过兴奋交感神经，释放儿茶酚胺类物质，使NE 水平增高[12]。本研究结果显示，观察组患者术中HR 和MAP 波动及NE 水平均显著低于对照组，提示联合TAP 阻滞有利于减少术中应激反应，维持患者术中循环稳定。相关研究指出，将局部麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜，可阻滞前腹壁神经，腹壁镇痛效果良好，且局麻药物扩散至椎旁间隙，可阻滞部分内脏疼痛相关的交感神经，缓解腹腔镜术中伤害性刺激[13,14]。另外，在超声引导下探查腹直肌与腹横肌并进行穿刺，有利于减少不必要的内脏损伤，提高TAP 阻滞的安全性[15]。观察组患者经TAP 阻滞后减少腹膜牵拉和内脏疼痛，有利于控制神经内分泌应激反应，从而在一定程度上提高血流动力学稳定性。

当前可用于术后镇痛的方法较多，包括伤口部位渗透局部麻醉药物、自控静脉镇痛、椎管阻滞镇痛等，但这些方法各有缺陷。本研究结果显示，观察组患者术后4h、24h 的VAS 评分均低于对照组，且VAS 评分与时间存在交互效应，提示联合TAP阻滞对缓解腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛有积极意义。分析其原因，一方面，本研究TAP 阻滞使用的罗哌卡因是一种长效镇痛药，可通过抑制神经细胞Na+通道，对沿神经纤维的冲动传导产生阻滞作用，发挥麻醉、镇痛双重效应[16]；另一方面，TAP 阻滞因腹横肌平面血管分布较少，血管吸收药物相对缓慢，因此可维持较长的术后镇痛时间[17]。本研究结论与既往研究结果一致[18,19]。两组患者的术后意识恢复时间、肛门排气时间、下床时间及不良反应发生率均相近，提示在腹腔镜手术中应用TAP 阻滞不增加患者术后恢复不良风险，安全可靠，可归因于罗哌卡因本身对心血管系统、中枢神经系统毒性较小，安全性较好。

综上所述，超声引导下TAP 阻滞联合全凭静脉麻醉应用于腹腔镜手术中，有利于患者术中稳定循环、减少应激，减轻术后疼痛，且不增加镇痛不良反应。