从肝脾气机论治郁证失眠经验

冯伟栋，马正业，陈方圆，苏灿钰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 国际医疗部，北京 100029）

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征，尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验性疾病[1]。全球范围内，存在睡眠障碍的人群约为27%，我国的成年人发病率更高达38.2%[2]。 有研究表明[3]，目前失眠患者多因情志不悦、精神过劳、惊吓等精神因素而诱发，其中大部分伴有焦虑或抑郁。 2020年10月～2021年8月我们治疗郁证失眠患者124 例，考虑此为情志异常而致郁证，气机不畅则阴阳气不相顺接，阴不敛阳，则见失眠，治疗当以郁证为基础病机论治，临床上疗效显著[4]。 郁证狭义上，仅指因情志因素而导致的气机阻滞，情志失常，现总结如下。

1 情志之郁证失眠的中医治法

郁证的治疗基本以调畅气机为主，我们治疗上多从肝论治，并对此进行了一定发挥，认为外界刺激引起情绪异常而致气机不畅，则见肝郁脾虚，肝主疏泄，而脾胃为气机升降之枢纽，皆调畅气机运行，而疏肝健脾实则通畅气机。

1.1 注重肝脏气机，疏肝理气

肝为将军之官，主疏泄，喜条达而恶抑郁，七情太过则损伤气机郁遏肝气，肝失疏泄，升降失常，气血津液等输布异常。 肝气郁滞，气郁化火，肝阳上扰心神则致心不守神，则不寐。治疗上多疏肝，临床上我们多用香附、柴胡、木香、川楝子、郁金等辛散之品，另肝体阴而用阳，肝藏血，寓有相火， 使用辛散之品疏肝太过则易引动相火而伤肝阴，所以需注意养肝柔肝，多合用白芍、当归等药物。柴胡质地轻清而有宣畅透达之功， 但用于疏肝经气郁则不可用量过大，一般10g，因其性升散，若其人肝阴不足则慎用。

1.2 肝病治脾，健脾益气调枢纽

临床上不仅治病，还需要调理人体、防未病的出现，这样才能治病而不留害。 郁证肝木不舒则易犯脾土，我们注重治未病，注重脾胃，遵循王绵之先生教导：“肝胃之间常常互相影响”，肝脾脏腑之间关系密切，其相互反应亦快，肝郁伤脾，脾虚则气血生化不足，久病脾胃虚弱则气血不足，血虚则心血肝阴不得荣养，而易肝阳亢心神不得守则见不寐加重。

中焦脾胃为气机升降之枢纽，能调节一身上下左右阴阳脏腑之气机，枢机的健运可帮助调畅气机。 临床上多用四君子汤加减健脾益气， 四君子汤中人参多改用党参，以其甘平，作用较人参平缓，平补脾气，虚损较轻者多用至20～30g。

1.3 安心神，调情志，潜阳安眠，标本同治

心主神明，《素问·本病论》 曰：“人忧愁思虑即伤心”，郁证不仅需要注重肝脾，还应兼以养心安神。多予百合、合欢皮。百合甘凉清润，归心、肺经，其可清心安神，临床多予15～30g。而合欢皮入心经、肝经，具疏肝解郁、悦心安神、活血祛瘀的作用，而无破气伤津之弊，我们认为合欢皮能够安五脏，和心志，令人欢乐无忧，多用至30g。

情志之郁而致不寐，在通畅气机、改善情志得同时，需改善不寐症状。情志之郁致不寐，其虽以肝郁为主，但均为心机受损、神明受扰所致，阳不入阴，阴不敛阳则不寐，故临床中多兼予宁心安神潜阳以助阴敛阳， 改善不寐症状，帮助阴阳协调。匀临床上多用珍珠母、生龙骨、生牡蛎等宁心安神潜阳，一般使用大剂量60g。

2 验案举隅

患者女，30 岁，2021年5月26日初诊：4月前因家 事刺激而出现精神异常伴睡眠障碍，诊断抑郁症，予西药抗抑郁治疗后可入睡，睡眠质量不佳，夜间睡眠5～6h 左右。2个月前患者出现多梦症状，较前明显，睡眠质量较前下降，今为求进一步治疗前来门诊诊治。患者精神、体力、注意力下降，晨醒后头沉，影响日间工作正常进行；有食欲但食不下，进食后偶有腹胀。 目前西药：艾斯西酞普兰20mg Qd、劳拉西泮1mg Qd、富马酸喹硫平50mg Qd 抗抑郁治疗，舌略红偏黯，舌尖点刺，苔薄白，脉沉弦细。 初诊方药：陈皮15g、当归15g、郁金15g、醋香附30g、泽泻15g、百合30g、合欢皮40g、 珍珠母先煎60g、 生龙骨先煎60g、 川楝子10g、木香10g、酒女贞子15、党参30g、炒白术30g、茯苓15g、炒白扁豆15g，7 付。 二诊：患者睡眠较前改善，服中药后停劳拉西泮可入睡，日间精神可，头沉症状改善，大便2～3日1 行，舌略红，舌尖点刺，苔薄白，脉细弦偏沉，上方加枳实30g、姜厚朴20g，7 剂。 三诊：患者头部发沉症状好转，夜间睡眠7h，心烦症状改善，日间精神可，大便日1次，质略硬，舌尖略红，苔薄白，脉沉略滑，上方加郁李仁15g，7 剂。四诊：患者入睡难好转，躺下可入睡，多梦症状较前减少，不再易醒，诉情绪改善，较前进食多，食后无腹胀。舌淡红，舌后部偏黯，苔白。脉弦细滑，偏沉。上方加首乌藤15g，7 剂。服7 剂后，患者睡眠障碍好转，劳拉西泮已停，余抗抑郁药物仍如前服用，情绪改善。

按语：患者平素情志失调，肝气郁滞，因精神刺激后加重，日久伤脾，辨证为肝郁脾虚，肝升脾降，以香附、川楝子、郁金、木香辛散之品疏散肝气；当归补肝血以柔肝养肝，防升散太过，引动肝阳化相火而伤肝阴；党参、炒白术、茯苓、炒白扁豆健脾益气行气；防补益太过壅滞脾胃而生痰湿，加陈皮理气燥湿健脾；气郁日久化火，耗气伤血，则舌略红偏黯，阴虚有热则见舌尖点刺，肝郁则脉弦，耗气伤阴则脉沉细，脾虚运化失司则见食少，食后腹胀，水谷津液不得充养肌肉、精气，则见疲乏；心神失养，阴不敛阳则不寐，阴阳不和日久则两伤，故以珍珠母、生龙骨平肝潜阳、镇惊安神以调阴阳，兼以百合、合欢皮养心安神，髓海不得荣养则见记忆力、注意力、精神下降，故佐以女贞子补益肝肾。 二诊，入睡困难、头部发沉症状明显改善，因着重升发阳气以疏气郁，气机升降未达平衡，则大便2～3日1 行，予枳实厚朴下气以调畅气机平衡。 三诊， 气机调和顺畅，头沉、心烦、便秘症状改善，睡眠时间增加，便质硬，加郁李仁润肠下气通便。四诊，患者阴阳顺接，阴得敛阳，神得以守，入睡可，多梦症状改善，睡眠未再易醒，气机以调，脏腑以和，所统之情志以平，所以情绪改善，肝脾协调，脾气健运，水谷运化以常，食欲、进食、腹胀等症状改善。首乌藤归心、肝经，可养心肝之血，敛心神，助睡安眠，七剂后，患者睡眠障碍症状较前改善，情绪亦有大幅改善。

综上所述，郁证以气机升降失常为本，临床不寐等症状为标，治法基于调畅气机上，升发气机，疏肝解郁，重视对脾胃及其气机枢纽的调理，治病不仅求本，临床上需标本同治，兼以养心安神改善不寐症状，因患者多郁证日久则易伤阴，多佐以补益肝肾。