仝小林教授从络病论治糖尿病周围神经病变

2022-11-28张海宇刘文科

中医药学报 2022年8期

张海宇，刘文科

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，是种神经退行性病变，早期多以感觉异常为主，后期出现运动功能障碍[1-2]。国际糖尿病联盟IDF最新数据显示2019年全球约4.63亿糖尿病患者，我国糖尿病患者增至1.164亿。据报道，不同地区糖尿病相关周围神经病变的患病率从16%高至87%[3-5]。64%的DPN患者出现下肢远端肌肉无力，此外，下肢麻木会导致平衡问题而增加跌倒的风险，因此，DPN也是骨折、足部溃疡甚至下肢截肢发生风险增加的重要危险原因[6-9]。然而，目前尚无DPN的特效药物，治疗主要以控制血糖、对症治疗和对因治疗，其中对因治疗包括抗氧化应激、改善微循环、抑制醛糖还原酶和神经修复；对症治疗则主要是缓解疼痛[10-12]。

中医古代文献无DPN病名的记载，依据DPN的病因病机和临床症状，常将其归于“痹证”“肢痹”“血痹”等范畴，若伴见自主神经病变，则结合病变部位，四诊合参，分而辨之[13]。仝小林教授认为糖尿病可分为“脾瘅”和“消瘅”两大类，“郁、热、虚、损”四期，DPN属糖尿病并发症之一，处于四期中的“虚、损”阶段[14-15]。无论是脾瘅、消瘅，糖尿病后期虚损阶段均出现脉损和络损，因此，仝小林教授将糖尿病神经病变归属为“糖络病”[16-17]。

1 病位在络，“虚”与“瘀”贯穿疾病的始终

DPN源于“脾瘅”或“消瘅”，内伤积损为其病之根本，病位在络。“消瘅”多病因于先天禀赋和情志失调，易转为消渴，《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其人以虚为本，虚则经脉失于濡养，虚又无力行血通络，络脉痹阻失养，发为DPN。“脾瘅”病因多为过食肥甘厚味和久坐少动，《素问·奇病》指出脾瘅为“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥，肥者令人中满，甘者令人内热”[14, 18]，其人中满内热，气机阻滞，痰浊稽留，气血运行不畅，日久可致络脉瘀闭；而中焦生化乏源，精微物质化生不足，无力充养四肢，络脉失养而致络脉虚损，均可致DPN。由此可见，DPN无论源于“脾瘅”或“消瘅”，病机皆呈虚实夹杂之态，病位在络，“虚”与“瘀”贯穿疾病的始终。

2 分期辨证

2.1 早期——络滞

DPN早期多见肢体末端或冰凉刺痛，或灼热疼痛等，病位局限，病在皮肉，以络滞为主，主要分为气虚血瘀证和气郁化火证。冰凉刺痛者，或因脾气亏虚，无法充养四肢，不荣则痛，或因气虚无力行血，血行不畅，阻滞脉络，不通则痛，且气为阳，气虚则水谷精微运化输布失常，四肢皮肉失于温养，肢端末节症见冰凉，故可辨为气虚血瘀证。灼热疼痛者，因脾虚不运，气机不畅，气滞血瘀，不通则痛，此外，气机壅滞，郁而化热，郁热阻滞经络，发为灼痛，归为气郁化火证。

2.2 中期——络瘀

DPN中期气虚更甚，除痛觉、温度觉异常外，还出现麻、木等感觉异常，此阶段以麻、木、痛、凉为主，病位扩大至肘膝关节以下，病入气血，由络滞发展到络瘀，常见阳虚寒凝证和瘀血阻络证。气虚卫外不固，寒邪易犯，伤及脾阳，而气郁化火伤阴，阴损及阳，由此可见，无论是气虚或是气郁，均可致阴阳俱损，加重脾虚络瘀。脾虚不运，又易内生寒湿，故成阳虚寒凝之态，寒性收引凝滞，寒瘀胶着，更伤阳气，气血阴阳亏虚，肌肤不营而致麻、木之感，正如《景岳全书·非风》言：“气虚则麻，血虚则木”，寒瘀痹阻经络，温通不及而见凉、痛之症，其中偏虚则证见阳虚寒凝，偏实则以瘀血阻络为主。

2.3 晚期——络闭/损

DPN晚期气血阴阳俱虚，五脏六腑皆损，痰瘀毒邪稽留，闭塞损伤络脉，此阶段症状除麻木疼痛、冰凉灼热等感觉障碍外，常出现肢体痿弱，病至筋骨，由络瘀进一步发展成络闭、络损，主要证见痰瘀互结和肝肾亏虚。痰瘀互结者，因寒瘀日甚，气血凝滞，且气血阴阳虚损，脏腑功能失调，导致痰浊湿瘀等病理产物堆积，闭阻经络，络闭则断其气血之源，筋骨失于濡养，驰纵难收，运动受限，进而肢体痿废不用。此外，脾虚日久，后天生化乏源，而致肝肾亏虚，无力濡养四肢，亦使肢体痿弱。

3 治法方药

3.1 整体调态，全程治络

DPN呈虚实夹杂之态，病位在络，络病贯穿整个病程，因此，治当整体补“虚”态、通“瘀”态。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。” 黄芪桂枝五物汤，和营血之滞，助卫阳之行，可通补脏腑经络，在此基础上加减组成糖痹方，是仝小林教授治疗DPN的靶方，益气活血以调和营卫，内安中焦脾胃，化瘀通络以调畅气血，外达四肢末节，起到通补之效[19-20]。方中君药黄芪，乃补经络之气的圣药，《本经疏证》言其能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”，因此其益气之功不仅能通补经络之瘀，又可补益脏腑脾虚，仝教授临床常以生黄芪入药，常用30～60 g，重症可重用至90～120 g[21]。桂枝辛甘性温，温通经脉，助阳化气，《长沙药解》曰其“通经络而开痹涩”，临床常用量为9～15 g，重用可至30～45 g[22]。两药相使，黄芪得桂枝补脏腑经络之气而不留瘀，桂枝得黄芪温筋通脉，可防发散太过而不伤正，通补兼施。白芍则酸敛养血，缓急止痛，能入营阴而和血脉，与桂枝相配，一敛一散，共奏调和营卫，养血通络之功，临床常用15～30 g。《本草纲目》言：“白芍药益脾，能于土中泻木，赤芍药散邪，能行血中之滞”，故若患者以热盛血瘀为著，可更用赤芍凉血散瘀通络[23]。姜枣合用，可外散内安，调和营卫，安中养脾，是临床常用药对之一，常以生姜15 g，大枣9 g入药[24]。

鸡血藤、川芎、桑枝等可通经络之“瘀”态，其中，鸡血藤为血分之圣药，“凡藤类之属，皆可通经入络”，具有活血舒筋之功，《本草纲目拾遗》称其能“壮筋骨，已酸痛，治老人气血虚弱，手足麻木瘫痪等症”[25]。生黄芪、桂枝、鸡血藤三味药配伍，补益脾胃之气，疏通经络之瘀，补而不滞，祛瘀而不伤正，是仝教授临床常用于治疗DPN的三味小方之一，其中鸡血藤多用15～30 g[26]。川芎为血中气药，活血行气，可增强活血化瘀通络之功，是糖痹方的组成药味之一，常用9～15 g[27]。桑枝性平微苦，能清散四旁经络、皮毛腠理之郁火，常与桑叶、桑白皮合用，以奏通络降糖之功，多用15～30 g[28]。

3.2 辨证论治，随症加减

临床诊治DPN，在以黄芪桂枝五物汤补经络之“虚”态，以鸡血藤、桑枝、川芎等通经络之“瘀”态的基础之上，也应分期辨证，据证选方，随症用药。DPN早期络滞阶段，气虚血瘀证当以黄芪桂枝五物汤益气活血、温经通络；气郁化火证以升阳散火汤升阳散火、益气和中，若偏于脾虚热郁，则以升阳益胃汤升阳益胃、健脾化湿，若偏于气虚化热者，以补中益气汤甘温除热。DPN中期络瘀阶段，阳虚寒凝证者以大乌头煎温阳散寒、破积止痛，若寒凝偏甚者，以乌头汤散寒除湿、温阳止痛；瘀血阻络而致身体疼痛者，以身痛逐瘀汤活血祛瘀、通痹止痛。DPN晚期络闭、络损阶段，痰瘀互结证以仝氏化痰行瘀汤活血行瘀、化痰软坚；肝肾亏虚、年老体弱者，以三痹汤补肾散寒、益气活血。

审机论治，据证选方基础上，当随症加减用药。如症以疼痛为主者，加用九分散，一般用生麻黄6～9 g，温经发表而疏通血脉，制乳香、制没药各3～6 g，行气活血以祛瘀止痛，制马钱子粉0.6 g，通络止痛，配合汤药送服或黄酒调下，因乳香、没药刺激胃部，故宜饭后服用。若症发于上肢者，偏于寒者加羌活9～30 g，祛风散寒、胜湿止痛；偏于热者加桑叶、桑枝，其中桑叶轻清发散，以散为要，桑枝祛风活络，以通为要，两药合用，能加强上肢通络之效，常各用15～30 g[28]。若症发于下肢者，偏于寒者则加独活9～30 g，祛风散寒、通痹止痛；偏于热者，宜加四妙散，其中苍术祛风燥湿，黄柏清热燥湿，牛膝活血利水，薏苡仁淡渗利湿，合用清热利湿，活血通络，治疗湿热络阻，足膝红肿者效佳。此外，若伴见自主神经病变者，如胃肠病变症见呕吐者，以小半夏汤、连苏饮等和胃止呕；排汗异常症见自汗、盗汗者，以煅龙牡收涩敛汗，常用30～45 g，若汗多者，可重用至60～120 g[29]。

4 验案分析

患者，女，64岁，2019年11月21日初诊。主诉：双下肢麻木无力7年。患者7年前出现足趾麻木不仁，继及双下肢麻木无力，诊断为“2型糖尿病周围神经病变”。现患者双下肢麻木无力，伴发凉，双足跟痛，伴皲裂，双手指发木冰凉，口干口苦，耳鸣，腰膝酸软，情绪烦躁，眠差易醒，夜尿2次，大便干，日1次。舌嫩胖，苔白厚，底瘀滞，脉弦细沉。身高159 cm，体重65 kg，BMI 15.71，最高体重达73 kg。既往脑梗塞、冠心病、高血压、高脂血症病史。辅助检查：BP 137/90 mmHg，HbA1c 6.7%，FPG 6.7 mmol/L，TC 2.69 mmol/L，TG 0.61 mmol/L，ACR 16.91 mg/g，肌电图：右侧胫神经、右侧腓总神经潜期延长。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块。西医诊断：2型糖尿病周围神经病变。中医诊断：糖络病之气虚络瘀证。治以益气活血，化瘀通络，方以黄芪桂枝五物汤加减，具体方药如下：生黄芪 45 g，桂枝30 g，鸡血藤 30 g，土鳖虫15 g，水蛭粉6 g(分冲)，夜明砂15 g，莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，生姜9 g，28付，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：患者服上方28剂后自诉手足麻凉痛等症状明显改善，双下肢麻木较前明显减轻70%，无力改善50%，足跟痛消失，皲裂改善80%，双手足发凉减轻70%，现仍有口干，口苦，腰膝酸软，耳鸣，情绪烦躁，睡眠时好时坏，夜尿2～3次，排便费力，大便先干后正常，日1次。舌嫩胖，苔白厚，底瘀滞，脉沉弱。上方加西洋参9 g，炒白术15 g，晚蚕砂15 g，28付，水煎服，日1剂，早晚分服。

患者平素嗜食肥甘厚味，体型肥胖，以双下肢麻木无力就诊，依据病史可明确诊断为“2型糖尿病周围神经病变”，属糖络病之脾瘅范畴。患者过食肥美，中焦土壅，壅而化热，成中满内热之态，中满阻滞气机，气机不畅，内阻中焦，伤及于脾，脾虚失运，日久血行不畅，阻滞脉络，病位在络，属早中期络脉瘀滞之态，气血难以充达四末，失于濡养，以致经脉失养，故患者肢体麻木冰凉；内热耗伤津液，且脾虚后天生化乏源，致先天肾精亏虚，无力上承，则见口干，耳窍失养，则见耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，肠道失润，则大便干，内热扰神，症见情绪烦躁，眠差易醒。故治以黄芪桂枝五物汤调气虚血瘀之态，其中生黄芪补经络之气，合桂枝温阳通脉，调和营卫；藤类药鸡血藤活血通络，虫类药土鳖虫、水蛭粉，取其搜剔攻通之性以通络；夜明砂辛寒，凉血祛瘀，和晚蚕砂、五灵脂，仝教授常用其调节肠道菌群；莪术、三七、浙贝母是仝教授自拟“化斑汤”，活血祛瘀，散结通络，常用于动脉硬化伴斑块者；淫羊藿、枸杞子补肾，温阳滋阴，培先天之本，以充养络脉。二诊时，患者肢体症状明显好转，故效不更方，原方基础上加强调理中焦脾胃，加西洋参益气养阴，炒白术健脾渗湿，晚蚕砂配伍夜明砂，合五灵脂成“三菌”，以动物之粪便调节肠道菌群[30]。