中医治疗妊娠期糖尿病的探究

苑程鲲，王萌影，彭丽敏，鲁彩霞，马琳琳，于婧璐

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期才出现的不同程度的糖代谢受损，其是妊娠期最常见的代谢紊乱疾病之一，也是影响妊娠结局和预后的重要因素。随着我国“二胎”政策的开放和社会经济的飞速发展，GDM的发病率逐年上升，驱动因素可能与肥胖的流行、久坐的生活方式和高龄产妇等因素有关[1]。目前，我国GDM的发病率约为4.3%～20.9%[2]。GDM可以导致妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎儿宫内窘迫、肩难产等，严重者可危及母婴健康和生命安全[3]。目前，GDM的治疗以饮食、运动和药物治疗为主。但是，部分GDM患者疗效欠佳，为了更好地调控血糖，改善妊娠结局，越来越多的学者认为应辅助中医疗法。目前，中医治疗GDM已经取得显著疗效[4-5]。中医“调体治病”“辨证施治”的指导思想为GDM的诊疗提供了新思路和新方案。现根据“调体治病”“辨证施治”这两个方面，探究中医治疗GDM的进展情况。

1 妊娠期糖尿病的西医概述

GDM的发病机制尚不明确，目前研究发现与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能受损、胎盘内分泌功能紊乱、遗传等因素有关。年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、个人不良孕产史、地中海贫血等是发生GDM的高危因素[6]。我国GDM诊断标准主要依据2015年美国糖尿病协会所制定的标准[7]。妊娠24～28周口服75 g葡萄糖，行葡萄糖耐量试验，空腹、60 min、120 min血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，其中任意一点血糖值达到或超过上述水平，即可诊断为GDM。GDM治疗以宣教、饮食、运动、监测为主，根据血糖情况选择胰岛素治疗[8]。目前，我国唯一推荐GDM患者使用的降糖药物为胰岛素或胰岛素类似物。虽然孕妇使用降糖药物的安全性较高，但是我国将其认定为妊娠期B类用药。可见，降糖药物的安全性有待进一步提高，调整饮食结构和适当的运动锻炼是GDM患者的首选治疗方案。

如何提高GDM患者降糖的有效性和安全性是治疗难点和研究热点。中医药是祖国的瑰宝，中医有多种多样治疗GDM的方法，如中医食疗、情志疗法、传统功法以及中药等，其在临床应用中疗效显著[9-12]。杨根岭等[13]通过体外实验证实，葛根素能修复胰岛β细胞，上调胰岛葡萄糖转运蛋白-4的表达，降低GDM大鼠的血糖水平。卢佳南等人[5]临床研究表明，中医饮食运动疗法结合四君子汤可以有效地降糖，降低产妇和新生儿不良情况的发生率。

2 妊娠期糖尿病的中医概述

古代医学没有GDM这一病名，现代中医将GDM归属于“消渴”范畴，因为消渴发生于妊娠期，所以将其称之为妊娠期消渴。消渴早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴瘅。”《黄帝内经》又对消渴的病因病机进行论述,《灵枢·五变》曰：“五藏皆柔弱者，善病消瘅……此人皮肤薄而目坚固以深者，长冲直扬， 其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”此后,后代医家对消渴进行进一步的阐述。《小品方·卷第三·治渴利诸方》中记载:“消渴者，原发其动，此则肾虚所致，每发即小便至甜……消渴疾者，下泄为小便，此皆精气不实于内，则便赢瘦也……”《临证指南医案·三消》又云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”由此可见，古代医家认为消渴与先天禀赋，后天多食肥甘厚味、情志不遂、劳倦内伤等因素有关。消渴者因多种因素导致机体阴精亏损，燥热偏盛，耗伤气血津液，影响脏腑功能和气血津液运行，故生痰浊、血瘀，导致机体代谢功能失常。

GDM与消渴发病机制相似，二者均为虚实夹杂之证，且以虚损为主[14]。但是，GDM仅发生于妊娠期，多数孕妇产后自愈。古代医家认为，“女子以血为用”，即精血是行经、带下、产育和哺乳的物质基础。妊娠期是女性特殊的生理时期，此时月经停止来潮，脏腑、经络的精血下注冲任以养胎元。所以，妊娠期处于“脏气本虚，因妊重虚”的生理状态，“阴血不足，阳气偏亢”的体质特征，加之孕后多食滋补厚腻之品，易多愁善感，导致母体肝、脾、肾的运化和输布功能失常，阴液亏虚，燥热炽盛，影响气血津液运行，甚者损伤胎元。所以，GDM治疗应兼顾消渴和安胎，即消渴不可伤胎，安胎亦应消渴。

西医GDM的治疗方案“宣教、饮食、运动、监测”医从性较差，并且患者个体差异较大，部分孕妇控制血糖效果欠佳，导致患者血糖值继续升高，或营养摄入不足，导致患者离子紊乱、酮症酸中毒等。这大大增加了GDM患者的心理负担，降低妊娠期的生活质量。中医应用“调体治病”法和“辨证施治”法，以达到未病先防，欲病早治，既病防变，病盛防危的治疗目的。

3 妊娠期糖尿病“调体治病”的探索

中医体质的相关记载首见于《黄帝内经》，书中将人分为阴阳二十五人，这也为后代医家进行中医体质分类提供了重要的理论依据。中医体质学说以中医基础理论为指导，其不仅阐述了中医体质与疾病的发病、辨证和治疗的相关性，也揭示了不同体质的不同患病倾向和患病后的演变规律。此外，中医体质具有稳定性和动态可变性。稳定性是指父母给予的先天禀赋情况；动态可变性是指体质可因内部和外部因素而变化。体质的这两种特性决定了体质具有可调性，即“调体治病”。“调体治病”体现了中医“治未病”的思想。《素问·四气调神大论》有云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”体质偏颇情况可能成为患有某种疾病的先决条件，及时调节、纠正可以预防疾病的发生。由此可见，“调体治病”基于体质可调理论，具有未病先防，欲病早治，既病防传，盛病防危的作用。

近年来，中医体质与疾病相关性的研究不断深入，王琦教授提出体质九分法，即平和质、痰湿质、湿热质、气郁质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、特禀质[15]。研究表明，GDM与孕前和妊娠早期的体质有关，与健康女性相比，孕前痰湿质、湿热质、气郁质的女性更易患GDM[16-17]。因此，在孕前或孕早期进行中医体质评估，对具有患GDM倾向的人群及时干预，纠正体质的偏颇状态，达到“调体防病”的作用，即未病先防。因为中医体质的动态可变性，妊娠中晚期孕妇体质可能发生变化。所以对于患有GDM的孕妇而言，评估患者的中医体质更为重要。以往研究表明，与无妊娠并发症的孕妇相比，GDM患者体质偏颇比例较高，阴虚质和痰湿质最为常见，且阴虚质比率显著高于痰湿质[18-19]。王景尚等[20]研究指出，阴虚质、气虚质、湿热质以及痰湿质的GDM患者与不良妊娠结局关系密切，其中阴虚质孕妇发生不良结局的频次最高。所以结合孕妇的中医体质特征，制定个体化的食谱、运动方案和中药方剂，可以改善患者的葡萄糖利用率，控制血糖值，防止、延缓、减少GDM的发生和GDM患者母婴并发症的出现，降低剖宫产率和不良人生结局发生率，达到“调体治病”，见微知著，防微杜渐的效果，即既病防传，盛病防危。夏哲远等[11]研究发现，耳穴压籽联合食疗干预痰湿质孕妇可以降低血糖值和GDM的发病率。

4 妊娠期糖尿病“辨证施治”的探究

古代无GDM诊疗的记载，现代中医对GDM的辨证研究多源自于消渴。目前，消渴的辨证思路已经趋于完善，主要包括三消辨证、脏腑气血阴阳辨证以及分期分型辨证等。大多数确诊GDM的患者临床上无 “三多一少”典型的“消渴病”表现。此外，GDM的临床特点属于 “三期辨证”的脾瘅期，此期相当于现代医学的“糖尿病前期”。并且，整个妊娠过程中，GDM患者临床表现无明显的进行性演变过程。由此可见，消渴的三消和分期分型辨证不适用于GDM。GDM临床主要是应用脏腑气血阴阳辨证法。张玉立等[21]通过挖掘临床数据探究GDM的证素规律发现，GDM病位在肾，病性以气虚和阴虚为主。吴小绸等[22]通过420例GDM患者中医证型分析显示，病位主要在心、脾、肝、肾，病性以阴虚、气虚、阳虚和湿为主。多项研究表明，GDM的中医证型以气阴两虚证、肾气虚证、心神阴虚证、脾肾阳虚证、心气阴虚证、心肾不交证为主[21-23]。现代医家将其作为临证和研究的依据，以“补其不足为本，泻其有余治标”为原则，治疗以补肾养阴、健脾升阳治本，兼以疏肝、化湿、清热、活血治标，达到标本同治的目的，同时要注重消渴与安胎并举。

中医药治疗消渴病的疗效显著，尤其是在控制血糖方面已经取得广泛认可。现代药理学已经证实[24-27]，黄芪提取物可以降低血糖水平，拮抗因肾上腺功能亢进导致的血糖升高，改善葡萄糖利用率。白术、茯苓的提取物白术多糖和茯苓多糖可以修复胰岛β细胞的功能，改善胰岛功能，提高机体对葡萄糖的摄取率。中医用药以“辨证施治”理论为指导思想，根据患者的证型特点为GDM患者提供个体化的诊疗方案，从而提高治疗的有效性。肾阴虚型患者可以选用人参麦冬散加减，方中茯苓、生地黄、天花粉，具有清热养阴生津，利水渗湿，降肾浊的功效。临床观察研究发现，人参麦冬散加减方可以有效控制血糖，改善妊娠结局[28]。气阴两虚型患者可以选用黄芪四君子汤加减，方中黄芪、白术、茯苓、石斛，具有益气养阴，健脾升阳，清热燥湿的功效。临床上应用黄芪君子汤联合中药膳食治疗GDM，既保证良好的营养供给，又有效控制血糖水平，能够降低气阴两虚型患者妊娠不良结局的发生[29]。阴阳两虚型患者可以选用参芪麦味地黄汤，方中选用山药、山萸肉，具有补血、利肝肾的功效。临床研究指出，参芪麦味地黄汤可以降低GDM患者血糖，改善患者妊娠期间失眠、腰酸等症状[30]。临床“辨证施治”还体现在调控血糖的同时，根据辨证选用相应药物以养胎、安胎，改善孕妇的脏腑功能，提高机体代谢功能。肝肾阴虚者选用菟丝子、续断、杜仲等滋补肝肾以安胎；气虚者选用党参、白术等健脾益气以安胎；血虚者选用阿胶补血养血以安胎，阴虚内热者选用生地黄、熟地黄等滋肾阴、清虚热以安胎[31]。

中医“辨证施治”治疗GDM的本质是通过调畅气血脏腑功能，培元真气，疏通经络，从而改善机体糖脂代谢功能；溯本求源，恢复脏腑功能，精微物质充沛下注冲任，固本安胎，从而改善妊娠结局。

5 结语

GDM的中医治疗兼顾控制血糖和安胎，根据患者的中医体质和证型特点，制定个体化诊疗方案，发挥中医“治未病”的诊疗特色，做到早预防、早诊断、早治疗。中医治疗GDM处于萌芽阶段，尚缺乏多中心的临床数据。如何利用中医优势预防、治疗GDM是当前研究热点。综上所述，在GDM临床治疗过程中，将辨体、辨证灵活应用于临床，充分利用运动、饮食、中药三位一体的治疗模型，可以有效地控制血糖，提高妊娠期孕妇的生活质量，降低GDM的发病率和药物使用率，避免子痫、巨大儿、肩难产等妊娠不良结局的发生。