卵巢癌化疗耐药机制及治疗药物的研究进展

钱瑜华，高燕，张艳

(复旦大学附属华东医院妇科，上海200040)

卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，不易发现。研究显示，约70%的卵巢癌患者发现时已为晚期，5年生存率不足50%，严重威胁女性的生命健康[1]。目前，卵巢癌的治疗主要以手术联合化疗为主，即常规切除患者肿瘤组织手术方案联合顺铂+紫杉醇为基础的化疗，多数卵巢癌患者对以铂类为基础的化疗敏感，但仍有患者在一线治疗完全缓解后出现复发，且随着化疗周期的增加，患者的复发时间间隔逐渐缩短、化疗药物剂量限制性毒性增加，最终导致患者对药物敏感性降低，这也是卵巢癌患者治疗失败及死亡的主要原因。耐药的发生是导致患者复发和死亡的重要原因，但目前针对铂类药物耐药患者尚无有效的治疗方法。有数据显示，卵巢癌患者术后的复发率高达70%[2]。卵巢癌的复发和治疗失败均与化疗药物的耐药密切相关。但由于卵巢癌多发现于晚期，临床上使用顺铂类和紫杉醇类化疗药物时易出现耐药反应，导致化疗药物对卵巢癌的敏感性降低，同时药物的疗效也显著降低。研究发现，卵巢癌患者产生化疗耐药可能与多种因素有关，包括细胞凋亡途径抑制、免疫逃逸、肿瘤微环境等[3-5]。现就卵巢癌化疗耐药机制及治疗药物的研究进展予以综述。

1 卵巢癌的耐药机制

1.1凋亡抑制途径 细胞凋亡又称程序性细胞死亡，包括内源性(线粒体介导途径)和外源性(死亡受体途径)两种途径。研究发现，顺铂类化疗药物主要通过激活肿瘤细胞凋亡途径发挥抗肿瘤作用[6]。B细胞淋巴瘤/白血病-2(B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)家族作为凋亡信号网络的核心部分，在卵巢癌化疗耐药中起关键作用。研究发现，Bcl-2的表达水平与顺铂的敏感性呈负相关，在多种卵巢癌耐药细胞系(如SKOV-3、OVCAR-3)中，Bcl-2的表达水平均较低，但在敏感细胞系中的表达水平较高[7]。髓样细胞白血病-1基因是Bcl-2家族重要的抗凋亡成员，在促进卵巢癌化疗耐药中也具有重要作用[8]。另有研究表明，Janus激酶/信号转导及转录激活因子3、Wnt/β联蛋白、促分裂原活化的蛋白激酶/胞外信号调节激酶以及磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白等信号通路均可靶向卵巢癌相关通路诱导细胞凋亡[9]。

1.2多药耐药基因(multidrug resistance gene，MDR) MDR与卵巢癌耐药的发生、发展密切相关。研究发现，绝经后卵巢癌患者的ATP7B基因多态性与顺铂+紫杉醇治疗后的卵巢癌耐药相关[10]。MDR1编码的P-糖蛋白可与许多具有不同功能、结构的药物相结合，并利用ATP将其转运至胞外，降低胞内药物浓度或使胞内药物浓度维持在较低水平，降低药物疗效，甚至失去抗肿瘤效果，导致多药耐药的发生[11-12]。曲慧[13]研究显示，P-糖蛋白表达水平与卵巢癌患者的生存率密切相关，通过Cox回归分析发现，P-糖蛋白通过参与多药耐药的过程影响患者预后，是影响上皮性卵巢癌患者预后的独立危险因素。另有研究发现，上皮性卵巢癌组织中凋亡抑制基因水平与化疗耐药密切相关，因此凋亡抑制基因可作为卵巢癌预后的评估指标[14]。

1.3非编码RNA 非编码RNA是一类不编码蛋白质的RNA，多种非编码RNA参与卵巢癌的发生、发展过程，且不同的非编码RNA对卵巢癌耐药的作用机制亦不同。有研究发现，长链非编码RNA Linc00312基因通过调节Bcl-2/胱天蛋白酶3信号通路诱导细胞凋亡，从而逆转SKOV3/DDP细胞系对顺铂的耐药[15]。长链非编码Linc00152沉默可提高凋亡率，并增强CoC1和CoC1/DDP细胞系对顺铂的化学敏感性，降低MDR1、谷胱甘肽S转移酶π和Bcl-2的表达水平，增加Bcl-2相关X蛋白和裂解的胱天蛋白酶3的表达水平[16]。研究显示，多种长链非编码RNA的异常表达可通过调节凋亡、抗氧化、表观遗传改变等参与卵巢癌铂类/紫杉醇耐药反应[17]。有研究发现，在体内，Linc00161可通过调节微RNA(microRNA，miRNA/miR)-128/促分裂原活化的蛋白激酶1信号通路调控卵巢癌的耐药性，从而达到抑制肿瘤生长的目的[18]。

1.4肿瘤微环境 肿瘤微环境是指由血管、成纤维细胞、细胞外基质、免疫细胞以及肿瘤周围的信号分子组成的细胞环境。缺氧是肿瘤微环境的特征之一。有研究发现，缺氧诱导因子-1α可通过上调MDR、P-糖蛋白的表达，导致肿瘤耐药反应的发生[19-20]。肿瘤相关成纤维细胞是炎症性肿瘤微环境中间充质细胞的主要成分，同时也在卵巢癌多种化疗药物耐药中起作用。肿瘤相关成纤维细胞不仅可激活信号转导及转录激活因子3信号通路，降低顺铂诱导的卵巢癌细胞凋亡，促进卵巢癌化疗耐药[21]，还可通过Janus激酶/信号转导及转录激活因子3信号通路促进卵巢癌细胞大量分泌白细胞介素-6，进而促进转化生长因子-β介导的上皮-间充质转化，导致凋亡抑制并产生紫杉醇耐药[22]。肿瘤相关巨噬细胞是卵巢肿瘤微环境中主要的免疫细胞，其在肿瘤微环境的调节中起重要作用。研究发现，肿瘤相关巨噬细胞主要通过巨噬细胞的肿瘤前极化、巨噬细胞对促存活信号通路的影响以及上调肿瘤细胞中MDR的表达，参与卵巢癌化疗耐药[6]。

1.5其他因素 除上述常见的卵巢癌耐药机制外，卵巢癌耐药还与其他因素有关。一项关于药动学的研究发现，药动学异常可能参与卵巢癌的化疗耐药机制，主要表现为药动学异常可影响多药耐药相关基因和蛋白、谷胱甘肽以及谷胱甘肽S转移酶等的表达[23]。有研究发现，表观遗传也参与卵巢癌的耐药过程，表观遗传学调控候选基因卷曲蛋白10对铂类化疗耐药反应具有重要作用，与卵巢癌细胞顺铂耐药有关[24]。

2 卵巢癌耐药治疗药物

2.1抗血管生成药物 随着对卵巢癌耐药机制研究的不断深入，针对不同耐药机制研发了不同的抗耐药治疗药物。目前，临床应用较多的卵巢癌化疗耐药治疗药物主要包括血管生成抑制剂、P-糖蛋白抑制剂、miRNA、中药等。近年来，抗血管生成治疗方案在卵巢癌特别是在上皮性卵巢癌的治疗中具有重要地位。目前，临床常用的抗血管生成药物主要包括贝伐单抗、阿帕替尼、血管生成素抑制剂(如曲巴那尼)和整合素抑制剂(如α4β1整合素抑制剂)等[25]。一项探讨贝伐单抗联合化疗方案对铂难治性卵巢癌患者总生存率影响的研究显示，贝伐单抗可显著改善铂难治性卵巢癌患者的总生存率[26]。还有研究发现，贝伐单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗铂类耐药复发转移性卵巢癌患者的临床效果较佳[25]。阿帕替尼是一种新型针对血管内皮生长因子受体2的口服抗血管生成药物，目前我国正在进行阿帕替尼Ⅱ/Ⅲ期临床试验，在卵巢癌治疗中取得了较好疗效[26]。一项单中心回顾性研究指出，小剂量阿帕替尼(250 mg/d)是治疗铂耐药或铂难治性上皮性卵巢癌的可行方法[27]。另一项关于不同剂量紫杉醇联合阿帕替尼对铂耐药卵巢癌细胞株和异种移植瘤的抗肿瘤活性及不良反应的研究发现，紫杉醇与阿帕替尼联合使用不仅可提高单药的抗肿瘤作用，还可适当降低推荐标准的紫杉醇剂量，减少化疗药物的毒性[28]。此外，关于阿帕替尼联合依托泊苷治疗复发性铂耐药上皮性卵巢癌的研究也肯定了阿帕替尼联合依托泊苷的疗效及安全性[29]。

2.2调节miRNA的相关药物 miRNA是基因表达的负调控因子。miRNA与靶信使RNA 3′非翻译区通过碱基配对的方式进行结合，导致信使RNA降解或转录抑制，进而起到调控基因表达的作用[30]。但不同的miRNA作用亦不同，如在SKOV3/DDP细胞系中，miR-152过表达并通过抑制DNA甲基转移酶1的活性增强肿瘤细胞对顺铂的敏感性[31]；而miR-106a表达上调可通过抑制程序性细胞死亡因子4促进肿瘤细胞对顺铂耐药[32]；miR-338-3p通过下调Wnt2B表达抑制卵巢癌细胞顺铂耐药，表明miR-338-3p参与了卵巢癌顺铂的耐药[33]。一项关于miR-1271的研究表明，miR-1271过表达可通过抑制上皮-间充质转化过程阻断哺乳动物雷帕霉素靶蛋白的表达，促进卵巢癌细胞凋亡，逆转顺铂耐药[34]。上述研究提示，miRNA可能是卵巢癌顺铂耐药的潜在治疗靶点。目前已有以靶向miRNA的反义寡核苷酸为主要成分的miRNA抑制剂，但其脱靶效应和非特异的免疫刺激限制了临床应用，仍需要深入研究。

2.3P-糖蛋白抑制剂 P-糖蛋白抑制剂是临床常用的抗肿瘤药物，目前已研发至第四代。第一代P-糖蛋白抑制剂对P-糖蛋白的亲和力较低，需要较高的剂量才能发挥抗肿瘤作用，同时由于其对钙通道蛋白等其他蛋白也具有较高的亲和力，因此第一代P-糖蛋白抑制剂的抗肿瘤效果较差，且缺乏特异性[35]。第二代P-糖蛋白的特异性相对第一代有所增强，但不良反应较严重，临床应用时必须降低剂量，因此其抗肿瘤作用也随之降低[36]。第三代P-糖蛋白虽然具有较好的抗肿瘤作用和特异性，但仍存在化疗药物毒性以及化疗药物相互反应带来的不良反应等；而第四代P-糖蛋白可逆转多药耐药，且对化疗药物阿霉素无显著影响，同时不良反应也较小[37]。

2.4中药 中药因具有多靶点、多途径、不良反应小等优点而被用于肿瘤的治疗，其与化疗药物联用还可减少化疗药物的不良反应，提高化疗药物对肿瘤细胞的敏感性。目前，中药治疗卵巢癌及其化疗耐药的研究多集中于中药单体成分或复方，均表现出良好的疗效。多种中药成分具有提高卵巢癌化疗耐药的敏感性、逆转卵巢癌耐药的作用。如黄芪的有效成分黄芪多糖可通过调节p62等相关自噬蛋白的表达增强细胞的自噬活性，提高卵巢癌SKOV3细胞系对顺铂的化疗敏感性[38]。从中药枳实、骨碎补中提取的柚皮苷可通过调控核因子κB信号通路抑制SKOV3/DDP细胞系中P-糖蛋白的表达，从而提高卵巢癌顺铂耐药的敏感性[39]。除中药单体外，中药复方也可改善卵巢癌耐药。如由黄精、麦冬等药物组成的滋阴填精方可通过下调某些耐药蛋白(如肺耐药蛋白)的表达降低卵巢癌细胞对顺铂的耐药性[40]。有研究发现，桂枝茯苓丸可剂量依赖性地诱导人卵巢癌耐药性肿瘤模型裸鼠耐药细胞凋亡，从而改善裸鼠对顺铂和紫杉醇的耐药[41]。宋琪等[42]通过观察多柔比星脂质体联合复方红豆杉胶囊对晚期铂类耐药型卵巢癌患者的临床疗效，发现多柔比星脂质体联合复方红豆杉胶囊可减少化疗毒性物质的吸入，减轻患者化疗过程中的不良反应。以上研究均提示，中药可有效改善卵巢癌耐药，但由于中药成分复杂，其抗肿瘤耐药的机制还需进一步研究。

2.5其他 除上述卵巢癌耐药的治疗药物外，耐药修饰剂也可通过竞争性结合机体P-糖蛋白起到抑制细胞内药物外排的作用，从而调节细胞内药物与靶部位的结合，增强其细胞毒性作用，达到抗肿瘤耐药的目的[43]。钙通道阻滞剂(如硝苯地平)可通过调节钙离子通道导致p170失活或降低其功能保持肿瘤细胞药物浓度，发挥抗肿瘤耐药的作用[44]。此外，研究发现，非药物(如低剂量辐射)也可提高细胞对顺铂的敏感性，其机制可能与促进肿瘤细胞凋亡有关[45]，但还需未来进一步研究。

3 小 结

卵巢癌化疗耐药是影响患者疗效的重要因素。目前，关于卵巢癌治疗过程中化疗药物耐药形成机制的研究已取得一定进展，但仍有许多问题需要解决。因此，研究潜在的分子机制对于制订克服耐药性的新策略至关重要。卵巢癌耐药机制复杂，药物代谢、细胞死亡、肿瘤细胞代谢等均与卵巢癌耐药密切相关，此外，信号通路改变、外泌体等其他因素也参与其中。相信随着科学技术的不断发展，尤其是单细胞组学、高通量蛋白质组学、代谢组学等多重组学研究的快速发展，卵巢癌耐药的具体机制将进一步明确、更有效的抗肿瘤药物的研发将取得更大进展，为降低化疗药物耐药反应提供更有利条件。