早期乳腺癌微创治疗的新进展

肖汉,唐成欣,车艾兰

(辽阳市中心医院 a.乳腺科，b.普外科，辽宁 辽阳 111000)

根治性手术是乳腺癌重要的治疗手段，其可大范围清除病灶，达到理想的治疗效果[1],但根治性手术失败的案例也较多[2]。由于部分乳腺癌患者在术前已出现全身性转移灶，且转移灶具有分散和微小的特点，即使全部切除乳房也可能无法彻底清除病灶。一味地扩大手术切除范围，不仅无法有效清除转移灶，还会增加患者局部创伤。随着研究的深入,乳腺癌的诊治逐渐向微创化方向发展，力求在有效治疗的基础上减少患者创伤并达到更高的美学要求。近年来越来越多的研究者尝试使用微创方法(腔镜下手术、消融术等)治疗早期乳腺癌[3]。相较于传统手术，微创治疗具有精准、并发症少、美学效果好等特点，更符合现阶段外科治疗理念[4]。微创手术治疗早期乳腺癌可减少淋巴管、腋窝血管或神经损伤，避免常规手术对肿瘤的挤压，降低治疗的创伤性。但微创手术对患者的要求较高，存在一定的应用局限性。消融治疗是采用局部加热或冷冻的方式杀死肿瘤细胞，通过破坏乳腺癌原位病灶，达到治疗的目的[5]。消融技术在乳腺癌治疗方面的应用还不成熟，存在一定的局限性，如肿瘤细胞残留、预后评估困难。现对早期乳腺癌微创治疗的最新研究和应用情况进行综述，以为乳腺癌微创治疗提供参考。

1 微创切除手术

随着临床诊断技术的进步与诊断准确性的提升，早期乳腺癌的检出率大大提高，这也使早期乳腺癌的治疗方式有了更多的选择，部分患者不必局限于乳腺癌根治术。微创切除手术对早期乳腺癌患者有确切的治疗效果，且创伤小、并发症少。研究显示，保乳手术与辅助治疗联合治疗早期乳腺癌能达到与传统改良根治术相当的效果，既缩小手术范围，减小手术对人体的创伤，又能利用自体或假体植入使患者获得更满意的乳房外形[6]。而腔镜辅助、机器人辅助等辅助治疗手段的出现，使微创切除治疗的准确性得到更进一步提升，而创伤性更进一步降低。

1.1腔镜下微创手术 近年来腔镜下手术开始应用于早期乳腺癌患者的治疗，包括常见的腔镜下保乳术和前哨淋巴结活检、皮下乳房切除术等。在腔镜的辅助下，手术切除的精准度和效果得到提升，通过精准切除腺体边缘，减少了肿瘤细胞残留[7]；且腔镜下手术切口较小、损伤少，安全性得到提升，降低了感染、愈合不良等并发症的发生率[8]。总体来说，腔镜下手术提升了乳腺癌微创治疗的效果，使保留乳房成为可能。但腔镜下手术术中操作(如溶脂)可能会增加癌细胞转移的风险，从而影响预后，因而需要严格筛选手术适应证[9]。

腔镜下保乳术可保留乳房，保证乳房的正常形体功能，改善患者术后的心理状态、提高生活质量[10]。相较改良根治术，保乳手术能在乳腔镜的辅助下避免大范围切除乳房皮瓣和肌肉，减少了手术创伤[11]，能达到与改良乳腺癌根治术相当的效果，且保证了乳房的完整，提升术后美观度，这对患者心理状态的调节具有积极作用，利于恢复[12]。早期乳腺癌患者癌细胞间的连接松散，易出现转移。研究表明，切缘阳性与术后复发有较大的关联，手术切缘阴性是乳腺癌保乳术成功的关键因素之一，而切缘阳性会增加肿瘤细胞残留的风险[13]。因此，应重点关注切除病灶安全距离，保证肿瘤切缘无浸润。虽然国外腔镜下保乳术已广泛用于乳腺癌患者的治疗，但在国内选择腔镜下保乳术治疗的患者仍较少。

随着精准治疗理念的发展，新辅助化疗也开始应用于乳腺癌的治疗，对于无法直接实施腔镜下保乳术治疗的乳腺癌患者，新辅助化疗增加了保乳术的可能性。国外研究发现，早期乳腺癌的新辅助化疗可使保乳手术更加可行，且较术后相同的化疗更有可能根除微转移性疾病[14]。国内已有较多联合新辅助化疗与保乳术治疗乳腺癌的研究。吕夕东等[15]的研究比较了新辅助化疗联合保乳术、改良根治术治疗早期乳腺癌的效果，结果发现新辅助化疗联合保乳术治疗的总有效率为86.11%(62/72)，高于改良根治术的75.00%(54/72)，且新辅助化疗联合保乳术可降低并发症的发生率，改善患者术后的生活质量。可见，联合新辅助化疗可能成为腔镜下保乳术进一步研究和发展的方向。

除乳房手术外，腋窝淋巴结清扫也是治疗乳腺癌的重要手段。清除腋窝淋巴结可阻断与肿瘤引流相关的淋巴管和静脉，提升乳房手术的效果。使用乳腔镜进行腋窝淋巴结清扫时手术视野清晰，并可减少对组织的损伤，实现微创治疗[16]。乳腔镜腋窝淋巴结清扫除辅助作用外，还可减少并发症的发生，并保证手术治疗的安全性[17]。汤锡锋等[18]研究表明，相较传统的腋窝淋巴结清扫术，联合乳腔镜能增加淋巴结清扫数目，减少术后不良反应的发生。作为淋巴回流中最先被侵犯的淋巴结，前哨淋巴结的状态对淋巴结的转移风险有提示作用。前哨淋巴结活检能有效预测前哨淋巴结状态，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少并发症(如上肢淋巴水肿)的发生。研究证实，乳腺癌患者乳腔镜下行前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫术可行性较好[19]。

1.2机器人辅助技术下微创手术 腔镜技术后，机器人技术开始应用于早期乳腺癌患者的微创治疗，如乳房腺体切除、淋巴结清扫、乳房重建等。机器人辅助技术是目前最先进的微创辅助技术，相较腔镜，其视野更为清晰，操作更为精细和灵活[20]。达芬奇机器人手术系统是一种内镜手术器械控制系统，具有模拟控制器、术中荧光显影等功能。目前达芬奇机器人手术系统已开始应用于心血管外科、妇科以及肿瘤科等科室相应疾病的辅助治疗[21]。通过荧光成像技术，机器人辅助能有效定位肿瘤，甚至能显示手术切口中残留的肿瘤细胞，提高有效切除率；荧光成像技术还能追踪前哨淋巴细胞，快速、安全地反映淋巴状态，提升治疗效果[22]。机器人辅助技术精准的机械角度和灵活的机械关节保证了安全、精准的手术操作。已有研究分享了达芬奇机器人辅助下乳腺癌手术成功的案例，在达芬奇机器人辅助下，1例乳腺癌患者顺利完成了保乳手术和前哨淋巴结活检术，且术后切口愈合良好，未出现明显并发症[23]。有研究应用达芬奇机器人辅助行乳房填充重建术，体现了机器人辅助用于乳腺癌微创手术的优势[24]。除达芬奇机器人外，纳米机器人微创治疗肿瘤也正在研究中，纳米机器人由中国和美国科学家团队研发，具有DNA编程技术，能阻断肿瘤的血流供应，缩小癌灶，有望成为乳腺癌的新型微创治疗方法[25]。目前机器人辅助技术尚处于起步阶段，在乳腺癌微创治疗中的应用并不广泛，且机器人辅助技术费用高昂，这也导致其应用存在局限性。目前，国内关于达芬奇机器人在乳腺癌微创治疗中的辅助作用的研究较少，未来应继续探索机器人辅助技术，寻找机器人辅助技术下微创手术用于早期乳腺癌的规律和优势，以期为乳腺癌患者的治疗提供更大的便利。

2 消融治疗

消融也是治疗乳腺癌的常用手段，消融治疗包括射频消融、冷冻消融、微波消融、高能聚焦超声消融、激光消融等。可根据肿瘤患者的病理结果选择合适的治疗手段，如早期乳腺癌大多以手术治疗为首选。部分肿瘤患者确诊时身体状况较差，无法耐受手术治疗或本人抗拒手术治疗，可考虑局部消融治疗，以规避手术治疗带来的风险。同时，部分消融治疗也可联合手术切除治疗，起辅助治疗的作用，利于提升治疗效果，并有助于防止肿瘤复发。消融治疗是在影像学技术引导下，将消融针插入肿瘤局部，通过消融针的冷消融或热消融，冷冻或灼烧肿瘤细胞使之坏死，破坏肿瘤组织，从而达到治疗的目的[26]。消融治疗对患者造成的创伤较小，有望成为一种安全的手术替代方案。消融治疗一般需联合化疗，目前对于联合药物的选择和剂量的设定尚无定论[27]，仍需进一步研究。此外，消融治疗在能否完全杀灭肿瘤细胞方面受到质疑，且对于治疗后肿瘤复发风险预测方面也存在困难，未来可就以上方面进行深入研究。

2.1射频消融 射频消融是目前比较常用的消融方式，其基于肿瘤热疗学，即通过局部高温杀死肿瘤细胞。射频消融创伤性较小，主要用于早期乳腺癌的治疗。通过影像学检查和治疗前活检确定病灶范围后，射频消融利用热能的传导发挥治疗作用[28]。相较于正常细胞，乳腺癌细胞对热更敏感，射频消融通过电流局部加热产生热能，破坏肿瘤细胞的骨架蛋白，影响细胞膜的流动，从而破坏肿瘤的结构和复制过程，进而杀死肿瘤细胞[29]。研究表明，射频消融联合化疗能够提高乳腺癌肝转移患者的生存率，减少术后并发症发生，缩短住院时间，促进患者恢复[30]。García-Tejedor等[31]的研究证实，射频消融能有效控制乳腺癌局部肿瘤，较肿瘤切除术更易获得无瘤边缘，且不易造成术后感染，提升了手术安全性。但就目前的技术而言，射频消融无法破坏全部的肿瘤细胞。一方面，影像学检查无法完全精准地判定病灶的位置和范围，细小的偏差也可能造成肿瘤细胞残留，尤其是不易被检出的深部或远部病变细胞[32]；另一方面，射频消融破坏病灶组织后，不利于后续检查获取组织学信息[33]。故射频消融在早期乳腺癌的治疗中仍具有一定的局限性。目前我国射频消融在早期乳腺癌中的应用仍处于初步研究阶段，缺乏射频消融与改良乳腺根治术等治疗方法的对照研究，对于其能否提高患者的生存率或降低复发率尚无定论，后续应对此进行深入研究，以期取得突破性进展。

2.2冷冻消融术 冷冻消融也是一种微创治疗方式，已应用于乳腺癌的治疗。冷冻消融利用深低温对局部组织进行冷冻，使细胞温度快速下降到0 ℃以下，致使细胞内外形成冰晶，导致肿瘤细胞脱水、破裂，从而破坏细胞结构。冷冻消融通过可控地破坏和消融相关组织，达到手术切除的目的[34]。水作为细胞的重要组成部分起着溶剂的作用，冷冻消融冰冻癌细胞复温后细胞内水的流动受到限制，癌细胞内水虽恢复液态，但已坏死，降低了癌细胞生长、增殖的风险，可达到消融治疗的目的[35]。冷冻不但能破坏癌组织，使病灶凝固性坏死，继而脱落，从而发挥治疗作用，而且复温后残余肿瘤组织产生的免疫物质也能抑制肿瘤生长[36]。冷冻消融的创伤性较小，既能降低乳腺癌的复发率，又能减轻手术给患者带来的社会心理负担。Ward等[37]研究表明，超声引导下乳腺冷冻消融只需局部麻醉，便可在极冷的情况下杀死目标组织，具有确切的治疗效果，且耗时一般不超过45 min。Hou等[38]研究表明，在乳腺癌的治疗中，联合应用冷冻消融可增强抗癌药物的可控性，并增加抗癌药物的释放，克服癌症干细胞的耐药现象，并显著提高乳腺癌的整体治疗效果。冷冻消融虽然可以杀死癌细胞，但具有一定的局限性，其只能治疗局部肿瘤，而不是区域性地消灭肿瘤，部分患者的肿瘤无法根治或达到临床治愈，冷冻消融需要配合手术治疗或化疗、靶向治疗[39]。

2.3微波消融 微波消融是现代热疗技术发展的产物之一，目前已应用于多种恶性肿瘤(如甲状腺癌、肺癌、乳腺癌)的治疗。微波消融通过水分子振动产生热量，从而破坏与杀灭含水量较多的肿瘤细胞，其对含水量较少的腺体组织和脂肪组织的损伤性较小，能在一定程度上增加消融范围，从而达到对实体肿瘤较高的治疗效果[40]。微波消融术的传导性高，能在短时间内升高温度并达到一定的消融温度，与其他热消融技术(如射频消融术)相比，微波消融术耗时较短，且微波消融术受热沉效应的影响不大，具有止血性强、损伤性小等优势[41]。目前，已有研究分析了微波消融术治疗乳腺癌的效果。李小虎等[42]研究发现，微波消融术联合表柔比星治疗能抑制乳腺癌细胞增殖并诱导其凋亡，从而抑制癌灶的生长与转移，达到一定的治疗效果。黄红莉等[43]将微波消融用于乳腺癌患者发现，微波消融术能提高乳腺癌患者的免疫功能，改善近期疗效，延长患者生存期。可见，微波消融可提高早期乳腺癌患者的治疗效果，同时创伤性较小，但微波消融在早期乳腺癌患者中的应用仍处于探索阶段，相关研究较少，仍需进一步探索。

3 小 结

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，随着诊治技术的发展，早期乳腺癌的检出率逐渐提高。改良乳腺癌手术是目前治疗乳腺癌的主要手段，但部分早期乳腺癌患者无须全部切除乳房组织，微创治疗的发展为早期乳腺癌保留乳房提供了可能。随着腔镜技术的发展和应用，乳腺癌治疗逐渐实现微创、精准化、个体化。更为先进的机器人辅助技术也开始用于乳腺癌的微创治疗，但目前尚处于研究阶段。早期乳腺癌的微创消融治疗方法包括射频消融、冷冻消融等。目前临床已有关于消融治疗早期乳腺癌的案例和相关研究，证实消融治疗的可行性，但仍有较多问题尚未得到解决，后续应进一步探究，以减少应用局限性。随着基础理论的深化和技术的研发、完善，早期乳腺癌的微创治疗将不断向更高的标准发展，以达到治疗效果更好、创伤更小的目标。