慢性乙型肝炎早期肝硬化的中医病机特点探讨

2022-11-28翟昌明

中国医药导报 2022年22期

翟昌明鲁放高雅

1.北京中医药大学生命科学学院，北京 100029；2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

统计显示，我国目前有7000 万乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者近3000 万，庞大的基数使HBV 感染成为我国肝硬化发生及发展的首要病因[1-2]。而现今肝硬化的诊断具有滞后性，无法满足“早发现、早诊断、早治疗”的诊疗需求。中医自古就有“未病防变，已病防传”的治疗思想，强调了疾病早期诊疗的重要性。故而本文依此思想，总结了乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）肝硬化早期病因病机，并凭借中医药对肝纤维化/肝硬化的独特疗效，探讨中医药的提早介入干预问题，以期有助于临床。

1 关于乙肝早期肝硬化——重视不足，治疗缺乏

关于肝硬化的分期，目前主流的方法是根据肝脏代偿能力情况分为代偿期与失代偿期。前者无明显的病理生理特征及临床症状，而后者则会出现一系列严重并发症。但有学者[3]认为此分法过于粗糙，不足以满足临床需求，仍需进一步细分。诚然，对于已经出现典型组织学、影像学变化及相应并发症的肝硬化，诊断起来并不困难。而对于肝纤维化或比较早期的肝硬化，由于其并未出现显著性临床特征，单纯依靠实验室检测往往也难以诊断，常需要结合肝组织活检术方能确诊，故而常常出现漏诊，延误了最佳实施干预，阻断病情进展的最佳治疗时机。

本文所论述的“乙肝早期肝硬化”，即患者自觉无任何不适，肝功能、凝血功能、上腹部超声、肝脏瞬时弹性硬度、上腹部磁共振等检验及检查皆无异常，仅在组织学上出现肝硬化改变的病理阶段。临床医师对于上述阶段肝硬化的治疗，或因生化、影像未见明显异常，不予特殊处理，或酌情给予抗病毒药物。后者虽可显著抑制病毒繁殖，但仍存在如无法完全抑制炎症活动，且无法调控肝脏纤维组织增生与降解这一过程，更无法完全阻止肝硬化这一终点事件的发生等局限性[4]。这体现了当今乙肝早期肝硬化的治疗存在重治轻防、前瞻性不足等问题。

乙肝早期肝硬化属于中医“积聚”“胁痛”“肝着”等病范畴[5]。中医“未病先防，已病防传”的思想，也契合乙肝早期肝硬化缺少特异性表现的防治需要[6]。因此，分析乙肝早期肝硬化的中医病机特点及相应治疗方法，对解决当前乙肝早期肝硬化的防治痛点，改善患者远期生存治疗，具有临床与现实意义。

2 乙肝早期肝硬化的核心病机——火、湿、虚、痰、瘀

2.1 肇病之源——湿热之邪为患

火热与湿邪是乙肝早期肝硬化的源头。从病理表现看，CHB 之所以名为“肝炎”，表示其发病过程中必然有炎症反应。研究发现，HBV 感染会引起机体的免疫应答，导致持续的肝细胞损伤及炎症反应，进而刺激邻近的肝细胞、肝巨噬细胞等通过旁分泌作用分泌多种细胞因子，从而激活肝星状细胞，进一步介导肝脏纤维化过程[7]。炎症反应导致局部组织血液灌流异常和微循环障碍所出现的“红、肿、热、痛”，与中医的“火热”症状类似。在肝火亢盛证时，机体的炎症介质表达增加，证明炎症反应与“火热证”存在密切关联[8]。故而从中医角度理解，HBV 当具有火热证的特征。

从临床症状看，乙肝早期肝硬化的患者，单纯火邪者较少，大多数CHB 患者初起症状隐伏不显，后随病情进展，逐渐出现疲乏、食欲不振、恶心、腹胀、黄疸、大便或黏或溏、苔腻、脉濡等湿邪困阻症状，至疾病后期，还会出现腹水、身肿等水液代谢失常的临床表现，符合湿邪“易阻气机，易伤阳气，其性重浊黏滞、趋下”的病机特点[9]。

综上，从中医病机学理解，HBV 当为湿热合邪。在疾病的发病过程中，湿热二邪相互裹挟，侵犯肝脏，病势如油入面，缠绵难解，从而造成HBV 的慢性感染[10]。

2.2 发病之本——正气无力抗邪

众多现代研究普遍认为免疫功能失调在HBV 感染中发挥着重要的作用。HBV 感染一方面会导致树突状细胞被免疫活性细胞当做靶细胞攻击或诱发自身凋亡，导致T 淋巴细胞无法活化；一方面会导致自然杀伤细胞数目减少，从而使其无法充分发挥杀伤HBV感染细胞的作用。且持续的抗原暴露会导致HBV 特异性CD4+和CD8+T 淋巴细胞功能的衰竭，致使T 淋巴细胞无法识别及响应HBV 抗原，进一步造成了持续的HBV 感染[11]。

中医学认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生及发展与正邪二气的强弱及斗争胜负有密切关系。所谓“正气”，指机体自我保护、自我调节的功能，与免疫系统“识别、排斥非己，保护自己”的功能相类似，故而人体的正气与现代医学的免疫功能之间关系密切，正气的强弱决定免疫能力的水平[12-13]。

故而从中医学角度讲，“湿热邪气”HBV 作为体外之物，其致病本质为机体正气相对虚弱，一方面抗邪无力，使邪毒内陷；一方面又无力驱邪，致使邪气久羁，难以自除，终致HBV 慢性感染[14]。这里的“虚”，一方面指脾气虚、肝气虚，反映了机体功能的下降及损伤；一方面也表示肝肾阴精的不足，这种不足或为先天不足，或为后天损耗，均代表了更深层的虚损[15]。

2.3 病理基础——痰浊血瘀交杂

肝硬化的形成过程，本质上是一种肝细胞受损后的修复反应。由HBV 介导的免疫应答导致的肝细胞损伤及炎症坏死会造成细胞外基质（extracellular matrix，ECM）不断在基底膜及内膜下沉积，进而导致具有生物功能的肝实质逐渐被无功能ECM 替代，然后形成连接邻近的门管区和中央静脉的纤维隔，一旦肝细胞结节性再生形成假小叶，即称为肝硬化[16]。

此外，从正常的肝小叶结构到结节组织结构的转变只是肝硬化形态学病理变化的一部分，肝硬化病程中，一部分的血液从肝细胞中转移，进而导致血管的生成、重塑。肝血窦血管化、窦周纤维化、功能代谢分区的丧失也会对肝脏的生理功能产生重要影响[17]。而随着肝脏功能失调导致的血液高凝状态、血流动力学改变或血管内皮损伤，会进一步导致门静脉血栓的形成，并会随疾病隐匿进展产生一系列血管阻塞性疾病[18]。

由此可见，肝硬化的发生及发展的病理基础为ECM 沉积及局部微循环障碍。前者在中医范畴内通过取类比象法当为痰浊之邪，但是这种痰浊又有其自身特点：一是其病程长，沉积日久方致纤维化，故该痰当为坚附难祛的顽痰、老痰；二是痰浊沉积的部位为肝窦与肝小叶处，位置比较深，故而一般药物药力难至此处[19]。而肝脏局部的微循环障碍则会使血液淤滞，导致血栓形成，同时增加肝内血管阻力，这就与中医上的血瘀证相类似。旧血不除，则新血不生，逐渐增加的肝部血瘀与痰浊相合，进一步阻碍气血津液的正常运行、运化，导致了肝硬化的进一步发生及发展[20]。正如虞抟《医学正传》所云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”提示痰瘀可互为因果，导致病情进一步恶化。需注意的是，在肝硬化早期，痰瘀阻滞之势初结，外在症状或可不显，但可结合胸闷牵痛、烦闷急躁、舌质暗红、脉弦滑或弦细等症状表现仔细判别。而肝硬化的逆转，则需要经过纤维化组织降解，肝细胞取代消失的纤维化，恢复正常的小叶结构三个过程[21]，其中医本质即为痰瘀病理产物的消除，气血津液恢复正常运行。

综上，从中医角度理解CHB 的发病，其本质为机体正气不足，无力清除外袭湿热之邪HBV，造成慢性感染的过程。而肝纤维/肝硬化的形成，则是在HBV慢性感染的基础上，出现气血津液代谢的紊乱，导致痰浊血瘀结于肝部，使肝脏生理功能逐渐消失、硬度值逐渐升高的过程。故而“火、湿、虚、痰、瘀”是肝硬化，特别是早期肝硬化的核心病机。但具体而言，会因体质、病程阶段的不同、患者的禀赋偏胜不同，进一步出现寒热转化、肝气郁结、寒凝积滞等不同病机的转化，为医者不可不察[22]。

3 乙肝早期肝硬化中医药治疗

现代研究已经证实中医药对肝纤维化/肝硬化均有明确的防治作用，能够缓解肝硬化患者的诸多症状，并从一定程度上阻止甚至逆转肝硬化病情、改善远期预后。如研究者发现，纯中药制剂安络化纤丸与恩替卡韦联合应用，可显著提高慢性HBV 感染者肝纤维化的改善率[23]，提示了中医药早期介入在肝硬化防治中的重要作用。而另一种治疗肝硬化的常用中成药扶正化瘀胶囊则在研究中发现可提高乙肝肝硬化患者5 年生存率，远期疗效显著[24]。

相较现代医学，中医药具有个体化治疗、整体调节、扶正祛邪等优势。此外，中医“养生保全，未病先防；慎微杜渐，先病而治；既病知传，先变而治”[25]的治未病的思想同样值得借鉴。如早期乙肝肝硬化患者在未见明确肝硬化即进行前瞻性中医治疗，以达到治病防变，阻断病情进展的效果。

早期肝硬化的中医治疗可参考叶永安教授所提出的“免疫孵育”治疗理论。该理论强调CHB 的诊治应以针对核心病机为主，同时根据体质及病情的变化，融入个体化与精细化治疗调控，从而调节机体免疫，增加患者乙型肝炎e 抗原转阴率[26]。推而广之，这种疗法同样可以应用于临床早期的肝硬化治疗中，针对早期肝硬化“火、湿、虚、痰、瘀”等病机特点，分别予“清火、化湿、补虚、化痰、散瘀”等治疗方法，从而防止病情的进一步发展，甚至逆转病情。

如虚损证中，脾气虚者可用四君子汤，肝气虚者可用补肝汤，肝肾阴虚者可酌用六味地黄丸、滋水清肝饮等；湿热之邪常胶着为患，可仿叶天士三焦分化法清热利湿，并根据湿热偏盛调整用药[27]；肝火者，酌选黄芩、栀子、夏枯草、龙胆草、虎杖、大黄之品；而痰浊瘀血证伴随着肝纤维化的整个病程中，若痰郁轻者，可予二陈汤、平胃散等，若重者，可予僵蚕、天南星、矾石等品祛化顽痰；血瘀者，可予血府逐瘀汤、旋复花汤等，或可加虫蚁之类走窜通络。此外应注意化痰、活血法的结合应用，化痰必活血，活血应化痰，两法同用则痰瘀易消。

此外，在戒烟禁酒、增加运动量、控制各类危险因素等积极改善生活方式的基础之上，配推拿、导引、针灸[28]、穴位贴敷[29-30]等中医非药物疗法，达到刺激经络，疏通气血，调和阴阳的目的，也可以一定程度上缓解病情[31]。