陈晓雯基于“络病学说”辨治高尿酸血症经验浅析※

杨 琦 指导：陈晓雯

高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）为痛风的病前状态，是指因嘌呤代谢障碍引起血尿酸异常，超过420 μmol/L 的一种代谢综合征[1]。近年来，随着社会经济的飞速发展，居民饮食结构的转变，HUA 患者的数量逐年增加，并且发病人群有逐渐年轻化的趋势[2]。HUA 已成为影响居民健康的重要疾患之一。对于HUA的治疗，现代医学主要选用抑制尿酸生成或促进尿酸排泄的药物，治疗手段较为单一，且降尿酸药物存在较多的不良反应[3]，使其应用范围受到了局限。而中医药在HUA 的治疗上从整体出发，结合患者体质、证候、病情轻重，进行综合调理，具有疗效好、安全性较高等优势。

陈晓雯教授（以下简称“陈师”）为江淮名医、安徽省名中医，临证治疗内分泌系统疾病经验丰富，远宗仲景，近法新安诸家，承古萌新，不拘一法，对高尿酸血症的治疗见解独到，效如桴鼓。现将陈师从络病入手论治HUA的经验总结如下。

1 络病学说的内涵

《黄帝内经》首次提出“络”的概念，开络病之先河，为后世络脉疾病的论治打下基础。《伤寒论》提出“络脉不通”可导致疾病的发生，“络病证治”已有基本的框架。叶天士《临证指南医案》在内科杂病的证治中，引入“络病”概念，结合“经年宿病，病必在络”详述络病的临床意义及用药原则，并经后世继承发展，络病学说逐渐完善[4]。陈师指出，“络者，径也”，人体络脉循行上下，逐级细分，散布全身，为经脉别出之网络，气血精液输布之桥梁，全身脏腑筋肉沟通之枢纽，可贯通脏腑肌表，参与津血互渗互化，保证经气周流不休。同时，络脉沟通内外，为邪气侵袭的要道。若外来邪气侵犯络脉，由气及血，由表入里，由浅入深，或久病体虚，痰、湿、瘀、毒停留结聚，皆可伤及络脉导致络脉瘀滞，痹阻不通，从而导致络病的发生。其病机变化以血行不利而致络脉瘀阻、感受外邪而致络脉绌急、气机升降失职而致络气郁滞、气血阻绝而致络脉瘀塞、痰瘀稽留而致络息成积、气血阴阳亏虚而致络虚不荣最为常见[5]，与现代神经内分泌免疫调节功能失调、肢端动脉痉挛、血管内皮功能障碍、血管内膜增厚、管腔狭窄及微循环障碍等现代生物医学内容息息相关。

2 从络病理论认识高尿酸血症

“高尿酸血症”病名在传统医籍中并无明确记载，但根据其常见的临床特点，历代医家多将其归于“尿浊”“热痹”“痛风”等范畴，现代亦有医家称其为“浊瘀痹”“膏浊”“血浊”[6]。陈师认为，高尿酸血症的形成有内伤、外感两大类原因，外感主要为六淫之邪客络，而内伤主要为嗜食肥甘伤及脾胃、七情内伤阻滞气机。络脉联系脏腑内外，若其人禀赋素虚，后天不足，则先天固摄失常、脾胃运行失司、三焦通调失职，进而水道不利，津液内停化生痰湿之邪，湿性黏腻重着，易阻滞络脉气机，导致络气郁滞，而气滞不能行血，瘀血内停，则会加重络脉之壅塞。日久痰浊、瘀血化毒生热，深入关节、筋骨，甚则影响脏腑而形成正虚邪实、虚实夹杂之证。陈师结合多年的临床经验，认为HUA 的病因以湿邪为主，临证多有兼证，并从“久病入络”出发，总结HUA的病机主要为络脉不通和络虚不荣。

2.1 络脉不通《临证指南医案》曰：“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”外邪入络，血道为邪所困，气血运行不畅，瘀血、痰浊阻络，闭塞不通。HUA病因多为嗜食肥甘，或五志过极、劳逸失常等，致脾肾失司，清浊代谢失常，气血津液失调，留滞于络脉之中，病理因素多为痰湿、瘀血、气滞，日久则化生浊毒。络脉不通为HUA发病的关键。研究[7]证实，尿酸盐晶体长期于血管壁沉积，引起炎症反应，继而直接损伤血管内膜，最终激活血小板和凝血系统，与络病学中病理因素瘀血、痰湿等阻滞络脉相似。

2.2 络虚不荣《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”指出“虚”为百病所生之基础。陈师指出，络脉为气血津液通行之桥梁，亦为内外之邪贯通的场所，凡外感六淫、劳逸失度、七情内伤、饮食失节等因素作用于人体，均可引起络中气血阴阳的不足，成为HUA发病的基础。络脉具有调节人体气血阴阳、贯通内外的功能。若络脉空虚，则通行不畅，输布失常，气血津液滞留络脉，日久结聚络脉而发病。同时，若其人脾肾素虚，气血阴阳亏损则无以濡养络脉，且四肢百骸、脏腑经络失去濡润，也易致使瘀血、痰湿、气滞等病理因素留滞络脉而发为HUA。现代研究[8]表明，HUA可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化，引起内皮功能障碍，增加斑块的不稳定性，与从络病学角度所认识的HUA的病机不谋而合，辨治时应予重视。

3 临床治疗

3.1 通络泄浊为基本方法陈师结合络脉的生理特点，提出络脉“以通为用”，在HUA 的治疗中当补其虚，通其利。HUA 患者平素嗜食肥甘厚味伤及中土，升清降浊功能失司，久则影响肾蒸腾气化作用，水谷不归正化，水泛为痰，流于络脉为病。HUA 的治疗当以通络泄浊为基本方法，并结合患者的标本虚实，辅以清热、健脾、益肾、化瘀之法。

HUA早期通常无明显症状，或仅有神疲乏力等不适，多为体检时发现尿酸值异常升高。此时以湿热蕴结证为主。治疗用药当从湿邪入手，清热祛湿，通络泄浊，临床以白茅根、虎杖、冬瓜子等清利之品，佐以益气健脾之品，如白术、黄芪、茯苓、薏苡仁等，使祛邪而不伤正。若HUA患者长期未予重视，湿热、痰浊闭阻气机耗伤正气，脾弱肾虚，络脉血气亏虚，推动无力，邪气缠绵日久不去。此时病理基础为脾肾两虚、浊毒瘀滞，极易发展成为痹证。治疗当以通补之法，固本培元，升清降浊，使络脉通畅。临床从其根本入手，以健脾之品如白术、黄芪、太子参益气扶正，升发脾胃清气，先天不足者以女贞子、生地、仙茅益肾填精，并辅以川芎、丹参、益母草等活血通络之品。

3.2 苓玉清络饮为基础方在临床治疗中，陈师常予自拟方苓玉清络饮加减，疗效显著。苓玉清络饮由土茯苓、玉米须、炒白术、白茅根、绵萆薢、薏苡仁、丹参七味药组成。方中土茯苓利水渗湿，清化湿热，《本草正义》称其“能入络，搜剔湿热之蕴毒”；玉米须甘淡性平，祛湿泄浊，二者相须为君，清络泄浊以畅气机。白茅根、绵萆薢引湿热之邪从小便而去，使邪有出路；薏苡仁健脾渗湿；炒白术益气升清，四药合用为臣，升清降浊、通调上下。丹参化瘀通络，推陈出新，为佐药。全方攻补兼施，升清降浊，通达络脉。兼肢体困重、口中黏腻、体型肥胖者，加荷叶、虎杖、竹茹祛湿化痰；兼肢体关节不利、时有刺痛者，加川芎、鸡血藤活血祛瘀；兼腰膝酸软、畏寒肢冷者，加杜仲、牛膝温补肾阳。治疗当分清主次，随证加减。

临床研究表明，苓玉清络饮能有效降低HUA 患者的血UA 及TC 水平，抑制炎性因子释放，改善微循环，对HUA患者心血管系统起到保护作用[9]。现代药理学研究进一步证实，土茯苓可抑制肾小球对尿酸的重吸收，下调机体的尿酸水平，同时增强机体抗氧化能力，对肝肾起到保护作用[10]；玉米须提取物可促进机体尿酸排泄，下调炎症因子的表达从而起到抗炎的作用[11]；白茅根、萆薢在调节脂代谢、抗炎、抗氧化及免疫调节方面均具有良好的药理活性[12-13]；薏苡仁有效成分能够抗炎镇痛，调节糖脂代谢，提高机体免疫[14]；白术有调节肠道菌群、清除自由基、抗氧化、抗血小板活化和聚集等方面的作用[15]；丹参不仅能促进机体尿酸排泄，还可以通过改善微循环、抑制血管内皮细胞凋亡而保护心血管系统[16]。

4 验案举隅

吕某，男，43岁，2021年1月15日初诊。主诉：体检发现血尿酸升高3 月余。现病史：患者体型肥胖，平素作息无度，以酒为浆，嗜食肥甘，尤喜食海鲜及动物内脏，近期血尿酸为513 μmol/L。曾于当地医院就诊，服用别嘌呤药物后面部出现红疹伴瘙痒，停药后疹退，甚为苦恼。遂至陈师门诊求诊。辰下：偶感神疲乏力，时感肢体重着，肢体关节无明显红肿疼痛，纳寐一般，大便黏腻不爽，小便调。舌淡红质胖，苔白，脉细滑。西医诊断：高尿酸血症。中医诊断：血浊，辨为脾虚湿盛证。治当健脾除湿，清络泄浊。处方：予自拟方苓玉清络饮加减，药用：姜竹茹15 g，玉米须20 g，茯苓15 g，白茅根20 g，枸杞15 g，丹参10 g，绵萆薢15 g，冬瓜子20 g，川芎9 g，槐花10 g，益母草15 g，煅牡蛎20 g，茵陈15 g，木瓜20 g，酒大黄10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者忌食海鲜、牛羊肉、动物内脏，保持低嘌呤饮食，避免酒精饮料，多饮水促进尿酸排泄。

2021 年1 月22 日二诊：神疲乏力、肢体困重较前明显好转，无肢体关节肿胀疼痛，近期时有大便秘结，小便调。守上方去益母草，加六月雪10 g。4 剂。医嘱同前。

2021 年1 月26 日三诊：精神明显好转，未见明显不适。舌淡苔薄白，脉弦细。复查血尿酸，结果为410 μmol/L。守上方去大黄。继服14 剂巩固疗效。医嘱同前。

按脾主运化，居中央而灌四旁。患者以妄为常，平素嗜食肥甘厚味，伤及中土，脾运化失常，痰浊毒邪内生，湿热浊毒瘀结血道，日久不得清泄而入络，流注于下肢关节，经络不通而发为HUA。陈师将病、证、体质相结合，拟用经验方苓玉清络饮加减。方中姜竹茹清化热痰，祛湿浊之邪；茯苓利水渗湿，健脾而湿邪自化；玉米须、冬瓜子、木瓜味甘、淡，性平，可利尿消肿，清肝利胆；白茅根利尿祛湿；绵萆薢利下焦湿热；丹参、川芎活血消肿；槐花凉血止血；益母草归心、肝、膀胱经，活血祛瘀，利尿消肿；酒大黄清热泻火，活血祛瘀。全方围绕清络泄浊，使湿热之邪或从小便乃去，或从大便而解，从而使络脉通畅。二诊去益母草，加六月雪使清化湿热之力更强。三诊去酒大黄防其苦寒伤及脾胃。

5 小结

相关研究[17]表明，随着人们饮食习惯的改变，尤其是高嘌呤食物的摄入增加，高尿酸血症人群数量逐年攀升，且与HUA 相关的诸多疾病如代谢综合征、2型糖尿病、痛风亦严重影响着患者的生活质量。因此，控制高尿酸血症的发生、发展就显得尤为重要。面对西医药在HUA 治疗上的诸多局限，中医药从整体入手，疗效明确。临床明辨其基本病因、发病机制，依据“络病学说”进行治疗，既可改善患者的临床症状及其生化指标，还可培元固本，兼顾其他脏器，为HUA提供了新的治疗方法与思路。