旴江医家喻嘉言治疗膈气危症特色浅析

朱夏莲 叶明花 王河宝 杨曼丽 宋 鑫 童海涛

“膈气”又称鬲气、噎膈，是由于食道狭窄或食管干涩等原因导致食物下咽困难，甚至阻隔不下，食之即吐的一种吞咽障碍疾病。《伤寒杂病论》对膈气作了较为完整的描述，从其论述可将膈气病分为“膈气实”和“膈气虚”[1]。后世医家对膈气的理解不一，有将其解释为膏肓病的，有将其病变部位划分到肺、胃的，可见其病因病机之复杂，非但如此，若其病程迁延日久，可发展为危症，严重威胁患者的生命健康。

喻昌（公元1585—1664 年），字嘉言，江西新建人，世称西昌老人，是明末清初最具代表性的旴江医家之一，为清初三大医家之一。《寓意草》成书于公元1643年，该书不分卷，所收集的医案皆为内科杂病，且议病格式规范，着重强调“先议病，后用药”[2]。该书所录三则膈气危症医案也是如此，由浅入深，内容详实，清晰地体现出喻氏对膈气危症病因病机及治病用药的独到见解，本文试对其进行浅析。

1 发展源流

“膈气”一词首见于《黄帝内经》，书中多处提及该病的病因病机及辨证施治方法。如《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，鬲咽不通。”记录了肝气犯胃，损伤胃脘导致噎膈。从汉代张仲景在《伤寒杂病论》中的描述可推断出，水热互结的大结胸病属于“膈气实”的范畴，而“膈气虚”指膈间有无形之热的一种病态，与有形实邪的大结胸病相对[1]。隋代巢元方的《诸病源候论》首次提出“五噎五膈”的说法，将致病因素从六淫、七情、饮食等方面进行了概述。唐代孙思邈对不同原因所导致的噎膈症状进行了阐述，如气膈、食膈、忧膈[3]。宋代医著《圣济总录》云：“人之胸膈，升降出入，无所滞碍，命曰平人。若寒温失节，忧恚不时，饮食乖宜，思虑不已，则阴阳拒隔，胸脘痞塞，故名膈气。”并提出膈气病在肺、胃。金元四大家对膈气病又提出了新颖的见解，如李杲在《圣济总录》指出血属阴、气属阳，膈气为阴阳拒隔，当从气血论治；朱丹溪认为膈气发展到后期易致液燥血亏，治疗上宜滋阴养血，并指出膈气不治之症的表现有反胃、口吐痰沫、下如羊屎等。到明清时期，贲门为噎膈之病位、噎膈乃食管狭隘使然等接近现代医学的说法逐渐被中医家提出。现代医学认为，食管癌在临床症状上归属于中医“噎膈”范畴，但史慧娟等[4]研究表明噎膈除涵盖食管癌、贲门癌外，还包括食管良性狭窄、食管炎等消化系统疾病。吕翠田[5]团队研究食管癌和噎膈证素，发现食管癌的病机更为复杂，至今仍是临床一大难题。

2 病因病机

历代医家未曾停止过对膈气病因病机的探究。《黄帝内经》首次提出其与外感、情志相关。现代临床证素组合研究[6]表明，噎膈病的基本证候为气滞食管、血瘀痰阻、肝气犯胃、脾胃虚弱、肾阴亏燥。喻氏议病十分注重对病因病机追本溯源，《寓意草》中关于膈气危症的病因病机可概括为以下3个方面。

2.1 夹食伤寒，胃阴亏虚《寓意草》中膈气危症有两例提及伤寒夹食，迁延日久，致胃阴亏虚。如李案中“李思萱的妻子发春温病，病后不调养却连食性热之鸡子鸡面，复伤食，吐泻交作五次，前后七十日，滴饮不入，脉乱无根，胃气将绝”；倪案中“患者不得解衣睡十四日，稍好转便脱衣图安寝，然冷气一触，便呕，遂饮前药，复好转，然胃口稍佳便急饮粥六盏，复呕”。病初愈，脾胃气弱，消谷无力，食不节则脾胃升降失常，饮食隔阻，吐泻交作。正如喻氏在《医门法律·虚劳门》中指出“三损损于脾，饮食不能消化。自上而下者，过于胃则不可治；自下而上者，过于脾则不可治”。人体外感寒邪时，正邪相争，中气虚馁，脾胃虚损，纳化失常，宜建中并辅以易消化之物，缓慢进食。若复伤食，则会导致水谷不化、饮食中阻、吐泻交作等病症，致使气血生化无源，日久损及津液，气随津脱，胃气不存，出现无根之脉，可危及生命。

2.2 阴乘阳位，蛔虫居膈喻氏尤其推崇李杲的重脾胃思想，将脾胃视为养生治病之本，认为“土为万物之母，万物之蕃茂，莫归根于土，人体生命活动无不与脾胃休戚相关”。《黄帝内经》提出脾胃体用阴阳之说，人之脏为阴、腑为阳。李东垣在阐述形体与官窍的联系时也提及了“体用”，喻氏在《医门法律·中寒门》中首次提出“然人身脾胃之地，总名中土，脾之体阴而用则阳，胃之体阳而用则阴”，即脾脏虽为阴中之至阴，但脾升清阳、主运化，生理功能皆用阳之性；胃主受纳、主降浊，胃虽为阳腑，却喜润恶燥，主养胃阴，功用阴之性。脾胃作为人体气机升降之枢纽，一旦体用阴阳失衡，阴乘阳位，则易导致纳化失常，中焦受阻，迁延日久可致浊阴不降，反而上逆不止，严重耗伤津血，危及生命。喻氏在倪案还提出“久不进食，必致蛔虫上居膈间，气机无法正常上传下达，甚而涌吐肠中之物，肠燥津枯，迁延至危”。《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”

2.3 气血亏虚，气滞痰阻水谷精微乃气血生化之源，脾胃是人体后天精微物质摄纳的关键。《寓意草》中三则膈气危症的患者皆为病情迁延损及脾胃，久不进食，呕吐不止，不仅水谷精微摄入乏源，脾胃无法纳化气血，而且呕吐损耗气阴，气逆不下达，致使尺脉不现。在中医理论中，津血属阴，气为阳，水浆不入，呕吐日久，气血虚脱，最终导致脉象无根之死症。脾胃虚损，升降无力，致气滞中焦，无法运化水湿，遂生痰饮，涌吐痰涎，正如《寓意草·闻案》提及：“饮食不消，故易成痰。”《金匮翼·卷三》云：“噎膈之病，有虚有实。实者或痰或血……虚者津枯不泽，气少不充……不可不辨也。”喻氏认为，脾胃健运有力，则气机升降出入有序，人之水湿自消[7]。

3 用药特色

3.1 强调健脾理中喻氏强调脾气若天之有日，是人体健运之阳气，指出“脾为中土，中央气弱，不能四迄”，临证十分重“脾者孤脏，以灌四旁”的后天之本地位。三则膈气危症医案中，喻昌分别用人参汤、六君子汤、理中汤配合重镇下坠之旋覆代赭汤施以治之，旨在先建中，恢复脾胃的纳化、升降功能，以恢复虚衰的气血津液，使人体恢复正气，抵抗病邪。喻氏不仅施药祛邪不离健脾理中思想，善后亦不忘调脾胃，如李案中四君子汤、丸调理；黄案中拒绝下药而用食养法复脾胃正气；倪案中服补药理中。三则医案皆体现了喻氏重视人体脏腑与脾胃、气血的关系。脾胃化生气血，气血濡养脏腑，若气血生化乏源，则脏腑营养不足。因此，喻氏论治疾病时重视调理脾胃，气血和畅，脏腑得安。

3.2 重视药食相参饮食服饵自古有之，养生医家尤喜研究饮食服饵，但喻氏将食物与药饵相参视为健脾理中之佳珍。在李案中，以人参、陈橘皮药渣加粟米煮粥，巧借粥之黏附作用，使药物稍停胃中。喻氏选食也颇讲究，煮粥用粟米，即小米，其色黄味咸性微寒，春种秋收得土气最厚最养脾胃。六日后，胃稍安，便仍稀，则以陈仓米替粟米。陈仓米色白甘淡性平，和胃止泻、渗湿除烦，越陈则补脾胃效果越佳。在黄案中，喻氏不受患者举家催加泻下药的干扰，拒用润肠之归、地，及苦寒之硝、黄，坚持待患者饮粥食足，气下便通，体现了其“护胃气，守胃阴，慎攻下”的理论思想。在倪案中，患者呕止气回，不遵服半盏粥的医嘱，急饮六盏，脾胃复伤，旧疾再发。三则医案从正反面体现出喻氏的重脾胃理论，其临证治病始终强调药食相参，若治病不善理脾胃，则食少脾胃弱，牵连五脏不安，反之，则诸疾易瘥。

3.3 善用经方，灵活变通喻氏是旴江医学重《伤寒论》《内经》之风的开创者，其多本医学著作皆强调经典理论和经方的重要性，《寓意草》所载之医案大多以经方为本而进行加减化裁。根据《伤寒论》所述，病久胃虚而气逆痰阻者，当首选旋覆代赭汤。喻氏以其为本，临证变通，用药之效，若风之吹云，明乎若见苍天。其变通之妙，值得深究。在李案中，患者胃气将绝，仅存一丝胎元之气，喻氏用人参汤处之，人参用至九两，患者元气得复。赤石脂初研末送服，后改丸剂；病邪已去，先以四君子汤善后，再改四君子丸调理。盖因在中药传统剂型中，汤剂能较快地吸收、起效，适用于病情不稳且症状较重的患者，而丸剂在制备中通常以蜂蜜凝固，能益气和中、降低药毒性，其吸收慢，作用持久，有利于调和气血，适用于久病体虚或慢性病患者。在黄案中，喻氏因患妇尺脉不现，思其有孕不查，用药时恐干姜辛燥复伤气阴，遂换成煨姜；赤石脂易赭石，取其酸涩固胎元；六君子汤加旋覆花，不仅能降药性之急，又能建中、祛痰、降逆并行。在倪案中，喻氏忧患者蛔虫壅膈，故取理中汤理中焦，盖取《医方集解》理中汤治疗“厥冷拘急，或结胸吐蛔，及感寒霍乱”[8]之意，且用辛辣之干姜力下蛔虫。先嘱服理中汤六剂，后以旋覆代赭汤建奇功，盖因理中汤已分阴阳、健脾胃，胃阴不恐半夏之燥，胃气不惧赭石之重坠。

4 结语

喻氏熟读经典，推崇经典医理和经方，同时格外重视经典的实用性，临证时善于推陈出新。《寓意草》中的医案大都提及不可拘泥经典，要善辨析、取精华；要全面诊断、谨守病机，随症创新，形成自己的临证用药思想体系。喻氏在治疗膈气危症时，面对复杂的症状，力求悉数理清，综合考量，直察病机，并始终坚持“脾胃不和，百病由生”“气机失调、阴乘阳位，则中焦壅塞，痰涎涌吐，泄泻不止”“脾胃生气血，气血养五脏”的理论。在此理论基础上，喻氏严守病机，灵活变通，不泥古方，不唯药是尊，而是中病即止，强调饮食调护，恢复身体机能与自愈能力的重要性。膈气在现代医学中大多指食管癌或其他消化系统疑难杂症，是临床一大难题。喻氏治疗膈气危症的治疗思路和方法，具有重要的现实意义，有利于提高后世医家对此病的认识。