干眼的中医外治法研究进展*

西南医科大学中西医结合学院附属中医医院(泸州，646000) 江宇虹 陈 岚 吴 霞 蒋宇洁 吴爱玲 赵春妮 余海龙

干眼(DSE)是指由于泪液的量或质或流体动力学的异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表面损害，从而导致眼部不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。我国干眼患病率高，约为6.1%～52.4%，其中女性高于男性，老人高于青年[2]。干眼在中医属于为“神水将枯”“白涩症”“干涩昏花”“燥症”的范畴。孙思邈《千金要方》最早介绍了洗眼、滴眼、外敷、熏眼等数种外治眼病的方法。宋代还添加了摩、搽、熨等方法。明代《审视瑶函》在吸收《原机启微》精华的基础上集外治方剂80余首，录入的外治法有点、滴、熏、洗、敷、熨、吹、摩、枕、封、拭、搽、吸等10余种之多，极大丰富了眼科治疗学的内容。本文就近10年干眼中医外治法的文献进行综述，找出干眼外治法的特点并评价其临床疗效，为干眼的中医外治法提供思路。

资料与方法

本文的数据来源于中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普医学资料网(VIP)、中国生物医学文献数据库。检索关键词为“干眼”“外治”“中医”。入选的文献范围：①涉及干眼的中医外治法；②时间为2010～2020年。排除标准：①在2010～2020年以外的文献；②文献内容为综述类的文章；③没有使用中医外治的文献；④文献内容不全，或无法下载的。文献经双人录入确保数据的准确性，通过检索关键词和对年份的限制对多个数据库进行查阅，最终合并所有查询结果，剔除一些不合格和不相关的文献，总共留下355篇文章。共有 158 篇文章在第一轮筛选中被排除，113篇文章被二轮排除，剩下84篇文章被纳入。

结 果

1.文献特点

84篇中医外治法文献中，共涉及7种主要的外治法，分别为熏蒸、外敷、雾化、中药离子导入、针刺、耳穴、灸贴。将熏蒸、外敷、雾化、中药离子导入分为中药组，针刺、耳穴、灸贴分为选穴组。中药组中涉及眼部熏蒸的文献有38篇，占45.2%(38/84)，其中独立使用熏蒸治疗的有6篇，眼部熏蒸联合其他方式治疗的有32篇(联合人工泪液的有13篇，联合口服药、针刺等其他方式的有19篇)。外敷的文章占14.2%(12/84)，雾化的文章占7.1%(6/84)，中药离子导入的文章占2.3%(2/84)。选穴组中涉及到针刺法的共有33篇，占39.2%(33/84)。其中，研究组独立使用针刺方式治疗干眼的文献有15篇，使用针刺联合人工泪液、熏蒸及西药等其他方式治疗的文献有18篇。耳穴治疗的文献有3篇，占3.57%(3/84)；灸贴治疗的文献有4篇，占4.76%(4/84)。中药组和选穴组均存在以熏蒸和针刺联合其他方式治疗的情况。

84篇文献中，使用了中药的文献有58篇，共涉及68味中药。包括菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麦冬/红花/密蒙花(17.6%)、枸杞/桑叶(15.7%)、野菊(13.7%)、生地/秦皮/金银花(11.8%)、玄参/冰片(9.8%)、黄柏/蝉蜕/葛根(7.8%)、决明子/石菖蒲/谷精草/熟地/石斛(5.9%)，还有一些频次较少的中药，如北沙参、柴胡、天冬、天花粉、山茱萸、泽泻等。在68味药中，风药占17.6%，如菊花、薄荷、桑叶、柴胡、葛根、桂枝、荆芥、防风、紫苏、川芎、蝉蜕、刺蒺藜。清热药占17.6%，如密蒙花、野菊花、秦皮、淡竹叶、决明子、黄柏、黄连、金银花、连翘、蒲公英、千里光。血药占11.8%，如红花、丹参、川芎、牡丹皮、艾叶、生地、玄参、熟地。滋阴药占11.8%，如北沙参、南沙参、麦冬、石斛、黄精、枸杞、女贞子、桑椹。总体来说，出现频次较高的依次是菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麦冬(17.6%)、红花(17.6%)、密蒙花(17.6%)。

40篇使用穴位治疗的文献，其取穴分布特点：攒竹占75%(30/40)，睛明占70%(28/40)，太阳占50%(20/40)，四白占50%(20/40)，丝竹空占40%(16/40)，三阴交占37.5%(15/40)，合谷占35%(14/40)，风池占32.5%(13/40)，太冲占27.5%(11/40)，瞳子髎占25%(10/40)，百会占25%(10/40)，足三里占25%(10/40)，太溪占22.5%(9/40)。 取穴结果显示，文章中单纯使用近端穴位的有21篇文章，占52.5%(21/40)，涉及近端选穴和远端取穴的文章有11篇，占比27.5%(11/40)，单纯使用远端穴位的文章1篇，占比2.5%(1/40)。除常规穴位以外，还有其他非常规穴位，如新明穴、上睛明穴(睛明穴上2分)、下睛明穴(睛明穴下2分)、鼻孔、上下泪点。针灸方式涉及毫针、鬃针、电针、耳针、雷火灸、艾灸等，但主要以毫针针刺为主。近端选穴有攒竹、睛明和太阳，远端选穴有三阴交、合谷、太冲。

2.疗效评价

在整理的84篇文献中，仅使用针刺作为治疗组的有15篇，其中能提供数据支持的有8篇,总体有效率主要分布在87%～93.3%，但其中也存在极值。林秋霞等[3]用杞菊甘露饮配合针刺治疗肺肾阴虚型干眼，局部针刺治疗有效率仅为54.5%；周丹等[4]针刺治疗围绝经期干眼，总体有效率达94%。针刺联合其他方式治疗的共有18篇，其中，针刺加人工泪眼作为治疗组的最多，涉及6篇，能提供数据支持的有5篇，总体有效率主要分布在87%～95%，其中张德玉等[5]鬃针疗法治疗干眼有效率高达100%。仅使用熏蒸作为治疗组的有6篇，其中能提供数据支持的有4篇，3篇的总体有效率在93%左右。倪书钦等[6]中药熏眼治疗干眼60例，有效率存在较大偏差，仅为78%。熏蒸联合其他方式治疗的有32篇，其中能提供数据支持的有20篇，总体有效率在85%～90%。何敬等[7]外用熏蒸药物治疗睑板腺功能障碍所致干眼有效率高达100%。篇数最多的是熏蒸联合人工泪液治疗为主，共涉及13篇，且都提供了数据支持，其中以苏芳赟[8]中药熏眼疗法治疗干眼32例为代表，总体有效率在85%～90%。其次为联合中药药液内服，涉及7篇文献，但数据显示有效率存在偏差。欧阳文国[9]的干眼的中医药治疗分析与栗洵等[10]中医食疗配合中药熏眼治疗干眼的疗效及预防有效率的差值约为10%。单独外敷的只有2篇，更多的还是外敷联合其他方式治疗。如针刺、熏蒸、人工泪液等涉及10篇，且都能提供数据支持，总体有效率在85%～93.8%。雾化联合其他治疗方式的共有6篇，总体有效率均在90%以上。一些特殊方式，如雷火灸和五联法，也有着不错的疗效。吕婵等[11]和张阳等[12]用雷火灸联合中药熏蒸治疗干眼，总体有效率高达95%。 赵蒙蒙等[13]和金兰等[14]用“五联法”(口服中药汤液、针刺、穴位注射、中药离子导入、眼部熏蒸)治疗干眼，有效率达到90%。

干眼外治法总体特点表现为多采用熏蒸、外敷或针刺疗法，对照组的设置多为人工泪液或汤剂，且研究组与对照组的疗效差异均具有统计学意义。同时文献研究表明，中医外治法以联合治疗为主，其总体有效率高于单一中医治法。中医外治法治疗干眼总体有效，值得在临床上推广。

讨 论

近10年有关干眼外治法中所用的中药主要以风药、清热药、活血祛瘀药和养阴药为主。风药具有风木的特点，可向外发散，开五脏六腑之腠理，畅达闭塞之玄府[15]。著名眼科专家王明杰教授认为，玄府是人体内极小的微观结构和通道，是神、气、津液、血等的通道，以通为用，并强调眼部也有玄府，认为干眼的主要成因不在津液的匮乏，而在于玄府津液的不布[16]。风药中使用最多的是菊花、桑叶、薄荷，这些药本身具有疏散风热、清肝明目的功效，因其质轻味薄的特点又具有风药升、散、透的性能，故能被广泛使用以条畅闭塞之气机。眼病的发生多以邪火上攻、相火亢盛、心肝火旺为主，故治疗眼病多配伍清热药[17]。以野菊花、密蒙花、秦皮为代表的清热药，除清热解毒之外，亦有燥湿之功。气血乃脏腑官窍的基本物质，气血瘀滞则津液阻滞不畅，易形成干眼。以红花为代表的活血祛瘀药正可使气血畅通，西医认为其可改善其血流动力学、消除血栓等[18]。阴虚日久则肝失濡养，肝肾精血不能上乘于目，故发生干眼。《灵枢·口问》载：“液者，所以灌精濡空窍者也……液竭则津不灌，津不灌则目无所见矣。”故用以麦冬、枸杞为代表的养阴药，可濡润眼窍、补益肝肾[19]。而通过熏蒸、外敷、雾化、离子导入等方法可使气血通畅，疏邪导滞，通过气雾微粒亦可使药物之性更易发挥，直接作用于眼部。从西医角度说，可使局部血管扩张，改善微循环，提高泪膜稳定性，平衡眼部渗透压，提高眼周循环的免疫力，抑制炎症发生。

针灸选穴主要以攒竹、睛明和太阳等眼周穴为主，其中攒竹位于眉头凹陷中，属于足膀胱经，针刺攒竹可以滋阴清热、调畅眼部气血；睛明位于五脉交会处，是眼病治疗要穴；太阳有清热明目、疏通眼局部气血、通络明目之效[20]。除此之外，其他近端穴位也有很好的疗效，阳白、四白、承泣三穴同取可以改变眼部局部血液循环，恢复津液的输布，刺激泪腺分泌泪液，改善泪液分泌不足[21]。远端穴位以三阴交、合谷、太冲为主。三阴交为太阴、厥阴、少阴三经的交会穴，有健脾益气、调补肝肾的功效，可以调节脏腑，对于全身津液的分布具有调节作用。《备急千金要方·卷三十》载: “阳谷、太冲、昆仑，主目急痛赤肿。”合谷能治疗头面五官诸疾；太冲为肝经原穴，肝开窍于目，故太冲可治疗目疾[22]。从作用机制来讲，针刺疗法可以刺激神经，使神经传导兴奋，促进泪液分泌，改善眼部干涩不适的症状。

从文献研究结果来看，研究组与对照组的疗效差异均具有统计学意义，说明中医外治有较大的优势。研究结果证明，单一使用针刺、熏蒸或外敷也有积极作用，但是总体有效率不及联合治疗。单一针灸治疗的文献占比更高说明单纯针刺作为研究组更常见或可能更有优势。在疗效评价上，临床研究既使用客观指标参数的变化，也使用患者主观症状的改善情况评价疗效，这具有一定的科学性。大部分研究参考了泪液分泌试验(SIT)、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色试验评分(FL)。总体有效率则以痊愈、有效、无效所占总例数比例来评价，但是也有极个别的研究把症状变化进行了西医症状积分评分，根据评分的数值判定疗效。

涉及安全性评价和不良反应比较的文献有限，故没有纳入本次研究范围。也有部分文献研究质量参差不齐，主要表现在样本量少，缺少随访，实验设计不规范等问题。启示我们需要进行更为严谨的实验设计，加强安全性评价。