地塞米松在围手术期的应用进展

董伟，刘家鹏（通信作者），韩建阁

天津市胸科医院麻醉科 （天津 300222）

地塞米松作为糖皮质激素，因具有较强的抗炎作用，已被广泛应用于临床，是麻醉以及外科手术中常用的药物之一。既往关于围手术期使用地塞米松的研究报道较多，其主要用来预防和治疗术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、减少阿片类药物用量、缓解术后疼痛及提高术后恢复质量等，但同时也有增加伤口感染、影响围手术期血糖管理的可能。随着近年来高质量临床研究结果的发布，本研究将地塞米松在围手术期的应用进展综述如下。

1 地塞米松的作用机制

目前，临床尚不清楚地塞米松预防和治疗PONV的机制，已有研究指出，地塞米松的作用机制可能与非基因相关的抗炎作用以及基因相关的抗炎作用有关[1]。手术可以引起组织损伤并导致炎症反应的发生，继而引起术后疼痛，作为糖皮质激素的地塞米松可通过抑制环氧化酶和脂氧化酶通道，稳定神经元细胞膜和阻断脊髓疼痛传导，减少组织中缓激肽的生成而产生强力的抗炎作用，因而有可能缓解术后疼痛。此外，地塞米松还被证实可减少组织损伤后降钙素基因相关肽以及神经末端P物质等神经肽的释放。

静脉注射地塞米松后，药物需通过细胞膜后改变基因转录而发挥作用，因此需要1～2 h 才能起效。鉴于这一特点，地塞米松的给药时机应在麻醉诱导后手术开始前。地塞米松的生物半衰期相对较长，可达36～72 h，单次剂量的地塞米松可抑制体内皮质醇浓度长达1周。此外，地塞米松可防止机体出现过度的神经体液应激防御反应，从而避免出现防御反应失调而影响康复。

2 地塞米松在围手术期的应用效果

2.1 预防和治疗PONV

PONV 是术后常见并发症，发生率一般在30%左右，而妇科手术、开胸心脏手术的PONV 发生率可能高达70%。调查显示，PONV 排在术后疼痛之前，成为患者最不想经历的医疗事件；此外，PONV 也会给患者带来额外的经济负担，最为严重的是，其会影响患者恢复[2]。目前，快速康复理念已经在国内外获得认可，预防和治疗PONV 为其中的重要组成部分。

早在2004年，Apfel 等[3]开展了一项多中心研究，该研究在全球共纳入5 199例手术患者，结果发现，与4 mg 昂丹司琼以及1.25 mg 氟哌利多相比，4 mg 地塞米松可以使PONV 的发生率降低26%。基于此，很多国家的麻醉学会颁布相关指南都将地塞米松作为预防和治疗PONV 的一线药物。

一项2017年的研究共纳入英国45家医院的1 350例成人肠道手术患者，结果发现，8 mg地塞米松组共有172例（26%）患者发生PONV，而对照组中有223例（33%）患者发生PONV，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，8 mg地塞米松组术后72 h内需要更少的止吐药，且可以更早地进食；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[4]。

2021年，Corcoran等[5]的研究同样支持地塞米松在PONV方面的有效性，该项大型随机对照研究共纳入8 725例非心脏手术患者，指出单次给予8 mg地塞米松可以显著降低PONV发生率，即术后24 h内，地塞米松组的PONV发生率为42%，低于对照组的54%（P＜0.001）；此外，地塞米松组中有38%的患者术后需要抗吐治疗，少于对照组的48%（P＜0.001）。

2.2 缓解术后疼痛

考虑到地塞米松对局部炎症介质以及疼痛传导通道有着非常强的抑制作用，因此以往有很多研究验证地塞米松的镇痛作用。最初，相关的临床研究主要集中在口腔以及颌面部手术方面。Dan 等[6]发表的1篇meta 分析指出，地塞米松可以显著减轻以上两类手术患者术后水肿和疼痛。

Waldron 等[7]发表的1篇meta 分析，在排除口腔以及颌面部手术患者后，共纳入45项随机对照研究合计5 796例手术患者，主要评估了地塞米松的镇痛效果，研究中地塞米松的用量从1.25～20 mg 不等，结果发现，地塞米松组术后2、24 h 的疼痛评分低于对照组，阿片类药物的用量少于对照组；此外，地塞米松组中由于难以忍受疼痛而接受补救镇痛的患者比例亦低于对照组。

Doleman 等[8]发表的1篇meta 分析纳入344项随机对照研究共28 130例患者，通过分析后指出，如对乙酰氨基酚、右美托咪定、镁剂等药物均具有中度的镇痛作用；而地塞米松与上述药物相比，镇痛作用要弱，但其在脊柱以及耳鼻喉手术方面的镇痛作用比较明显。最近的一些meta 分析指出，地塞米松在关节成形[9]、膝关节镜[10]和扁桃腺摘除手术[11]中均有着较强的镇痛作用。因此，我们可以推断，地塞米松在某些特定的手术中可以发挥较强的镇痛作用，从而减少阿片类药物的不良反应。

2.3 提高术后恢复质量

术后促炎反应以及机体分解代谢异常等均会影响患者恢复。目前，已有很多术后恢复质量评价系统（quality of recovery，QoR）被用来评估患者术后恢复情况，且已有一些研究用这一评价系统来评估地塞米松对患者术后恢复的影响。

Bisgaard 等[12]的研究发现，地塞米松对腹腔镜胆囊切除术患者术后恢复有益，在该研究中，通过使用8 mg 地塞米松可以明显降低术后C 反应蛋白浓度以及减少疲乏、PONV 的发生和阿片类药物的用量；与对照组相比，地塞米松组术后能更早地恢复日常活动。

De Oliveira-Jr 等[13]的研究共纳入106例在门诊行妇科检查的女性患者，结果发现，与诱导前给予0.05 mg/kg 地塞米松组以及空白对照组相比，诱导前给予0.1 mg/kg 地塞米松组术后24 h 的QoR-40评分明显升高；诱导前给予0.1 mg/kg 地塞米松还可缩短门诊手术间停留时间，术后24 h 患者使用的阿片类药物更少，术后咽喉疼、肌肉疼、头晕、恶心、失眠等症状也明显减轻。Surender 等[14]在腹腔镜胆囊切除术患者中亦得到了类似的结论。

Mihara 等[15]发表的1篇meta 分析纳入3项随机对照研究共301例患者，这3项研究均使用QoR-40量表来评价患者术后恢复情况，结果发现，术后第1天，与对照组相比，地塞米松组QoR-40评分明显升高，平均升高14.2分。Corcoran 等[5]的研究同样指出，8 mg 地塞米松可以使患者术后24 h QoR评分平均升高5分。

综上所述，地塞米松对术后恢复的作用主要集中在身体舒适度、情绪状态、减轻疼痛3方面，高剂量的地塞米松（8 mg）在术后镇痛和术后恢复方面均可发挥有益的作用。

2.4 影响围手术期认知功能障碍

2018年，Evered 等[16]组织多个国家的专家学者对围手术期认知功能领域研究中的相关概念命名进行了规范，即围手术期认知功能障碍包括所有术前和术后诊断的认知水平下降，包括但不限于术后谵妄以及术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）等。关于围手术期认知功能障碍的研究，随着20世纪80年代监测技术的发展而不断增多。尽管围手术期认知功能障碍的潜在机制非常复杂，包括手术和麻醉等多方面的因素，但以往的研究证明全身炎症反应以及神经系统炎症在其中发挥着非常重要的作用。因此，糖皮质激素在理论上可以减少围手术期认知功能障碍的发生。然而，1篇meta 分析共纳入了5项评估地塞米松对认知功能影响的随机对照研究，通过分析发现地塞米松并不会对围手术期认知功能产生影响；但作者也指出，纳入研究的证据等级比较低，因此对这一结论还需要有更多高质量的随机对照研究来证实[17]。Glumac 等[18]针对心脏手术患者的研究显示，与空白对照组相比，术前应用0.1 mg/kg 地塞米松组术后6 d、4年的POCD 发生率均有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；但作者认为，预防性使用地塞米松可能会减少心脏手术患者POCD 的发生。

Dong Zhao等人[19]采用等离子喷涂技术制备了Fe/Al2O3复合涂层，发现改变Fe含量可以调整涂层的吸波频率范围，谐振频率随涂层厚度增大仍具有向低频移动的趋势。

3 地塞米松可能引起的不良反应

3.1 伤口感染

既往的研究指出，糖皮质激素治疗可能会增加伤口感染、伤口愈合不良、吻合口瘘等不良反应的发生风险，但单次或者短期使用激素并不会增加这一风险。

Polderman 等[19]2019年发表了1篇系统综述，共纳入37项研究合计4 603例患者，通过meta 分析后，未发现地塞米松的使用会增加术后伤口感染和伤口愈合不良的发生风险。甚至在英国的一项研究中发现地塞米松组术后30 d 的吻合口瘘发生率低于对照组[4]。

最新的证据来自Corcoran 等[5]在全球进行的一项真实世界研究，该研究共纳入8 725例手术时间至少为2 h 的非心脏手术患者，其中包含1 149例糖尿病患者，地塞米松组在麻醉诱导后切皮前给予8 mg 地塞米松，主要研究终点事件是术后30 d 内的伤口感染情况，次要终点事件为吻合口瘘及其他感染，结果发现，地塞米松组伤口感染发生率为8.1%，而空白对照组为9.1%，非劣性统计学分析显示P＜0.001，这一统计学结果证明地塞米松并不会增加术后伤口感染发生风险；此外，在针对糖尿病患者进行亚组分析后，得出了同样的结论。

3.2 血糖管理困难

作为糖皮质激素，地塞米松具有升糖的作用，尤其是在糖耐量受损或者糖尿病手术患者中，这一作用更加明显。鉴于这一特点，预防和治疗PONV的指南中不推荐予以血糖控制不佳的糖尿病患者使用地塞米松，但近年来的一些研究可能会让我们重新思考这一顾虑。

前文提到的Polderman 等[19]的系统综述，作者在亚组分析中分析了8项随机对照研究共595例患者的临床数据后发现，予以非糖尿病患者使用地塞米松后，术后12 h 的血糖只有轻微的升高（平均升高0.7 mmol/L）。血糖这一微量的升高并不太可能产生临床意义，但有可能会增加胰岛素的使用。

3.3 手术并发症与死亡

手术可能会引起严重的炎症反应，从而造成器官损伤，患者出现严重并发症甚至死亡。Asehnoune 等[21]的研究共纳入1 222例行非心脏手术的患者，地塞米松组在手术结束即刻及术后第1天均给予0.2 mg/kg 地塞米松，对照组给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液，研究的主要终点事件为术后14 d 内的各种并发症与全因死亡率，结果发现，地塞米松组发生严重并发症或死亡的比例低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；但作者指出地塞米松可能会减少并发症或死亡的发生；进一步的统计分析显示，地塞米松可能会减少急性肾损伤和呼吸衰竭的发生，并且不会引起伤口感染。

4 小结

根据现有的循证医学证据，推荐使用4～8 mg地塞米松来预防和治疗PONV，其中8 mg地塞米松的止吐作用可长达72 h。在一些如耳鼻喉、口腔等特定的手术中，8 mg地塞米松可起到一定的镇痛作用，并且可提高患者术后恢复质量。但是，使用地塞米松会升高血糖，这一作用在糖尿病患者中更为明显，但研究表明，这一作用并没有实际的临床意义。最新的大型研究也证明，8 mg的地塞米松不会增加伤口感染的发生风险。总之，地塞米松可能引起的不良反应微乎其微，因其经济、安全、有效，可以作为围手术期常规使用的药物之一。