术前活检与术中快速冷冻病理检查在乳腺癌前哨淋巴结转移假阴性诊断中的应用

肖国林

将乐县总医院 （福建三明 366199）

乳腺癌前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的第一批淋巴结，作为阻止肿瘤细胞经淋巴管道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。若未发生前哨淋巴结转移，则发生腋窝淋巴结转移的概率极低，据此可以避免行腋窝淋巴结清扫，缩小手术范围的同时减少了手术创伤[1]，因此，尽早、准确地诊断前哨淋巴结状态非常必要。术后石蜡病理切片为诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的金标准，但此种技术耗时相对较长，不利于快速做出诊断[2]。术中快速冷冻病理检查旨在于术中即刻做出诊断，耗时短，可为术中操作提供指导，但当病理组织较小时，亚甲蓝不易着色，难以明确诊断，极易出现假阴性结果，不利于清扫癌性病变组织[3]。术前活检是通过利用超声及造影技术将造影剂注入淋巴管，并根据增强成像记录前哨淋巴结形态，随后行穿刺、活检、染色，此种技术可确保较小的病变组织得以染色，但将其用于乳腺癌前哨淋巴结检查中对降低假阴性率的效果目前尚未明确。基于此，本研究比较术前活检与术中快速冷冻病理检查在乳腺癌前哨淋巴结转移假阴性诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年5月在我院行乳腺癌前哨淋巴结检查的88例患者为研究对象，其中，年龄＜40岁27例，≥40岁61例；肿瘤直径＜3.5 cm 49例，≥3.5 cm 39例；肿瘤象限，内上象限1例，内下象限4例，外上象限38例，外下象限27例，中央区域18例；肿瘤临床分期，Ⅰ期37例，Ⅱ期51例；肿瘤病理分类，导管内癌26例，浸润性导管癌31例，小叶原位癌4例，浸润性小叶癌15例，髓样癌12例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[4]中乳腺癌相关诊断标准；经影像学手段难以明确转移；临床分期显示为早期乳腺癌。排除标准：有患侧乳腺及腋窝手术史；男性乳腺癌患者；已接受过新辅助化疗、乳腺区域放射治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前活检

对患者行常规超声（蓝韵公司生产的NeuCrystal C40型超声诊断仪）检查，观察淋巴结形态、大小、边界、内部回声及淋巴门回声，并在最大纵切面上测量淋巴结纵横比，随后以形态学为基础，通过彩色多普勒技术对淋巴结内的血流信号进行分类，主要分为混合型、周边型、淋巴门型，出现以下情况则考虑淋巴结转移，即淋巴门髓质回声缺失、纵横比＜2、边界不规则、内部回声不均匀、皮质不对称增厚、出现周边型及混合型血流信号；将超声诊断仪模式切换为造影模式，调节机械指数为0.30～0.32，线阵探头频率为9.0 MHz，造影时探头频率为8 MHz，以脉冲序列进行技术成像，首先将59 mg 注射用六氟化硫微泡（Bracco Imaging B.V.，国药准字J20080052，规格：59 mg 六氟化硫）溶于5 ml 0.9%氯化钠注射液中，震荡形成悬浮液，将其注入患侧乳腺及乳晕处，并予以按摩，以确保造影剂能够完全进入乳腺淋巴管，随后开启对比脉冲，记录造影剂在淋巴管及淋巴结的显像路线，观察第1个淋巴结增强图像（前哨淋巴结），描绘其纵径、形态及与体表的距离，并在皮肤表面定位，之后选择2～3枚前哨淋巴结为穿刺对象，用16G 穿刺针穿刺，即常规消毒穿刺区域，用400 mg 2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022839，规格：10 ml∶0.2 g×5支）行局部麻醉，于超声引导下进行穿刺活检，并在针芯到达内部后激发穿刺针，快速拔针取出标本，每个病灶处取4～5条组织（长度1.5～2.0 cm），并将标本固定在10%甲醛溶液中，常规行HE 染色。

1.2.2 术中快速冷冻病理检查

检查时采用亚甲蓝示踪法，即嘱患者取平卧位，患肢外展90°，常规消毒、铺巾，将2～4 ml 亚甲蓝在乳晕区域行高压皮内注射（方向为内外上下），若患者有保乳要求，则行皮下注射，若患者已行肿块切除活检，则在残腔周围注射染料，轻轻按摩，15 min 后在腋窝下皱襞、胸大肌外侧缘处腋窝深部软组织内行钝性分离以寻找蓝染淋巴管，然后沿该淋巴管找到淋巴结并经全自动恒温切片机（北京巴古顿生物科技有限公司，HS-3315型）行冷冻切片，确保厚度为4～5 μm，采用10%甲醛固定、HE 染色、树胶封片。

1.2.3 术后石蜡病理切片

定位术前超声检查发现的病灶，术中将病灶切除后15 min 内取出肿瘤标本，采用10%甲醛固定，随后予以乙醇脱水，将初始浓度设置为100%，梯度差设置为10%，脱水后采用三氯甲烷与100%乙醇溶液配置液体（1∶1）浸渍，在浸渍液中放置组织，并对其予以石蜡包埋，以全自动恒温切片机制作2.5 μm 的切片，随后进行脱蜡、染色，然后于镜下观察石蜡组织，做出诊断。

1.3 评价指标

以术后石蜡病理切片为金标准，比较术前活检与术中快速冷冻病理检查诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的假阴性率，即漏诊率，计算公式为假阴性率=假阴性例数/（真阳性例数+假阴性例数）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

88例乳腺癌患者，经术后石蜡病理切片确诊前哨淋巴结转移84例，未转移4例。以术后石蜡病理切片为金标准，术前活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的假阴性率为2.38%（2/84），术中快速冷冻病理检查诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的假阴性率为10.71%（9/84），两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

乳腺癌前哨淋巴结活检是用于判断癌细胞转移最直接的方法，且可根据淋巴结分期情况做出手术指导，确定清扫范围，减少手术及淋巴结清扫造成的组织损伤[5]。术后石蜡病理切片为诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的金标准，但此种技术诊断时间较长，而癌性病变组织发展较快，不利于快速确定手术方案[6]，因此，寻找快速、准确的诊断方式是临床亟待解决的问题。

术中冷冻病理检查及术前活检均具有快速诊断的优点，前者通过利用亚甲蓝示踪法行高压注射，确保试剂能够对淋巴管着色，但临床发现，此方案难以对较小的组织着色，假阴性率相对较高[7]；后者旨在利用超声及造影技术优先确定病变组织位置，在注入造影剂后，通过脉冲序列促使造影剂进入淋巴管，找到第1个增强的淋巴结（前哨淋巴结），予以图像描绘，便于发现较小的病变组织[8]，故认为将其用于乳腺癌前哨淋巴结活检中可能降低假阴性率的效果更佳。本研究结果显示，以术后石蜡病理切片为金标准，术前活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的假阴性率低于术中快速冷冻病理检查，差异有统计学意义（P＜0.05），与贾巍等[9]的研究结果相似，表明相较于术中快速冷冻病理检查，术前活检更具优势。经分析，其原因可能在于，术前活检首先通过影像学技术观察淋巴结径线、血流及内部回声等情况并据此判断是否存在转移，然后在超声诊断仪造影模式下进行技术成像，并在超声引导下进针穿刺取出标本，而后固定标本并予以染色，利于检出较小的病变组织[10]。

综上所述，相较于术中快速冷冻病理检查，术前活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的假阴性率更低。