肺康复运动训练治疗间质性肺疾病患者的研究进展

彭秋凤，何静春，叶奎

天津市第四中心医院 1 呼吸与危重症医学科，2 血管外科 （天津 300140）

间质性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）是指由许多已知或未知原因引起的一组弥漫性肺疾病的总称，主要累及肺间质、细支气管和（或）肺泡，属于难治性呼吸系统疾病，早期表现为肺泡炎，逐渐出现肺功能进行性损伤，最终导致肺纤维化，主要临床表现包括进行性劳力性呼吸困难、疲劳和活动耐量下降，加上治疗疾病的经济压力及由此产生的负面情绪，从而严重影响患者的日常生活。目前临床治疗ILD 患者尚无特效方法，且吡非尼酮仍不能完全阻止ILD 进行性加重，并且容易出现药物不良反应[1]。随着现代康复医学得到广泛的认可和发展，完整的肺康复训练治疗ILD 稳定期患者的疗效显著，且患者居家即可完成，可降低再入院率，减轻其经济负担[2]。肺康复训练包括运动训练、排痰训练、健康教育、营养建议、呼吸肌训练、物理治疗、社会行为和心理治疗等，其中，运动训练是肺康复训练的基石[3]。鉴于此，本研究综述肺康复运动训练治疗间质性肺疾病患者的研究进展。

1 肺康复运动训练

肺康复运动训练可改善ILD 患者的肺功能及全身健康状况，提高患者的生命质量，延长患者的生存时间，同时可避免药物的不良反应，对改善患者身心健康均有较好的疗效[4]。

1.1 训练形式

肺康复运动训练形式为有氧运动训练，可以借助器械进行，利于提高患者依从性，其中侧重于上肢的训练有八段锦、太极拳、易筋经、六字诀、五禽戏等，动作应缓和适中，可缓解呼吸肌过度紧张，增强患者肺功能；侧重于下肢的训练有平地步行、快走、功率自行车、床上踏车等，可提高肺部气体交换能力，改善ILD 稳定期患者呼吸功能，缓解呼吸困难症状[5]。但训练过程中必须监测和评估患者状况，以保证患者安全，避免出现憋气等不适症状。

1.2 训练时间

目前，肺康复运动训练时间尚无统一标准，一般≥30 min/次，每日1次或隔日1次，但不可隔2日及以上1次，4～5次/周，坚持6个月以上可改善IPF 患者的临床症状，提高患者的生命质量。

1.3 训练强度

根据患者6分钟步行试验结果确定训练强度。合适的训练强度可在短期内改善ILD 患者的肺通气/换气功能，减少呼吸肌做功，缓解呼吸困难，提高运动耐力及活动能力，从而改善缺氧程度并维持肺功能[6]。但训练强度必须循序渐进增加，以患者无不适为度。

1.4 训练督导

肺康复运动训练初期，患者自觉性较差，需给予正确的引导和强有力的督促进行训练，包括训练前协助患者做好准备工作、训练后指导患者调整呼吸等，从而提高康复效果[7]。

2 肺康复运动训练治疗不同症状的ILD 患者

2.1 肺康复运动训练治疗特发性肺纤维化患者

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）属于慢性、进行性、弥漫性、间质纤维化性肺部炎症性疾病，病因和发病机制均尚未完全明确，以限制性通气功能障碍及弥散功能障碍为主，临床表现为不同程度的进行性呼吸困难、运动耐力下降，严重影响患者的生命质量。近年来，IPF 发病率呈逐年上升的趋势，且患者预后差。因此，积极寻找改善IPF 患者生命质量的方法成了一项非常重要的任务。肺康复运动训练无创伤，可提高IPF 患者运动耐量及临床治疗效果，改善预后，提高患者日常生活能力。引导IPF 患者进行正确有效的肺康复运动训练（如太极拳、呼吸操、八段锦等）以控制和调节呼吸运动，利于增加呼吸肌运动，改善肺组织顺应性、肺功能及呼吸容量，从而提高治疗效率[8]。

2.2 肺康复运动训练治疗结缔组织ILD 患者

结缔组织ILD（connective tissue disease related interstitial lung disease，CTD-ILD）是已知原因的ILD 之一，病理表现为CTD 释放炎性因子，导致内皮和上皮细胞损伤，由于炎症反应及成纤维细胞增殖，引起肺组织结构破坏、纤维组织增生，造成弥漫性肺间质纤维化和蜂窝肺，临床特征与IPF 相似，不同的是常合并多器官受累[9]，且发病率及病死率均较高，因此，提高该病的治疗效率非常重要。CTD-ILD 的治疗目的在于延缓或防止肺纤维化加重，目前尚无明确治疗指南，认为糖皮质激素、免疫抑制剂仍然是主要治疗方法，对于病情严重、进展迅速的CTD-ILD 患者，应用生物制剂、抗纤维化药物有一定的治疗作用，对于CTD-ILD 晚期患者，可行肺移植治疗。有研究表明，应将心肺锻炼等辅助治疗措施及对合并症或加重因素的治疗方案考虑在CTD-ILD 治疗计划中[10]。目前大多肺康复治疗研究局限于对肺纤维化患者肺部症状及功能的改善，尚无肺康复运动训练治疗CTD-ILD 患者疗效的单独研究，有待进一步研究探讨。

2.3 肺康复运动训练治疗硅沉着病患者

硅沉着病是尘肺的最常见类型之一，是由于肺内长期吸入大量游离的二氧化硅粉尘所致，病情进展快、患者可逐步出现肺部结节性纤维化，从而影响正常呼吸功能，导致患者呼吸短促，多合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）刺激性咳嗽、气促，还有可能出现大量咯血等临床症状，长期慢性的大脑血氧供应不足，导致患者出现认知功能减退[11]。目前研究多关注硅沉着病的成因、肺部药物治疗，但是单纯药物治疗硅沉着病患者无法有效减轻临床症状。肺康复运动训练中所涉及的运动锻炼与器械锻炼的有机结合，可有效改善硅沉着病患者肺功能，并起到体质改善作用，实现对呼吸道感染的有效预防[12-13]。

2.4 肺康复运动训练治疗煤工肺尘埃沉着病患者

在我国，煤矿工人因长时间吸入生产性的粉尘（煤尘、煤矽尘和矽尘）而导致的煤工肺尘埃沉着病（coal workers pneumoconiosis，CWP）的发病率一直较高，严重威胁着煤矿工人的生命健康，患者多出现慢性进行性肺间质纤维化，临床表现为咳嗽、胸闷、咳痰、气短，甚至咯血、呼吸困难，同时增加患者的心理负担及家庭医疗支出[14]。目前国内外尚无逆转CWP 的方法，且药物治疗CWP 存在一定的局限性。因此，如何稳定并改善CWP 患者的呼吸功能，延缓肺纤维化，防止并发症的发生是治疗CWP 的重点和难点[15]。有研究表明，有效的肺康复运动训练治疗CWP 患者可明显改善呼吸功能，且不受限于时间和地点，安全实用[16]。

2.5 肺康复运动训练治疗新型冠状病毒肺炎患者

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）为2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）引起的急性传染性呼吸道感染和肺炎，以肺脏呈不同程度的实变，肺泡腔内浆液性纤维蛋白渗出并机化、透明膜形成，弥漫性肺泡损伤、肺组织灶出血坏死、肺间质纤维化为基本特征[17]。依据不同的呼吸功能、躯体功能及心理功能等情况，可以将COVID-19 患者分为轻型、普通型、重型、危重型。多数COVID-19 患者为轻型、普通型，症状较轻，少数COVID-19 患者可发展为邪毒闭肺、内闭外脱等重型及危重型，出现呼吸衰竭。部分COVID-19 恢复期患者出现残留的纤维化病灶及局部机化性肺实变，肺功能下降，邪气留恋、余热未清，通气功能受限，影响生命质量[18]。目前，肺间质纤维化的残留是否会影响COVID-19 患者早期肺组织的恢复和远期临床预后仍然需要进一步临床观察研究。《2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）》[19]指出，COVID-19 患者的康复治疗目标为有效提高肺通气效率及肺容量，促进呼吸道分泌物清除，减少呼吸肌做功，改善血氧饱和度及呼吸困难。因此，COVID-19 患者停用抗病毒药物后，需要积极进行肺康复训练[17]。肺康复运动训练中的太极拳、八段锦等有助于增强COVID-19 患者自身抵抗力，促进呼吸功能恢复[20]。虽然关于肺功能运动训练治疗COVID-19 患者疗效的文献报道较少，但临床实践表明肺功能运动训练治疗COVID-19 患者可改善肺功能，具有一定的临床应用价值。

3 展望

随着肺康复运动训练被不断应用，临床证实肺康复运动训练在ILD 患者治疗中具有积极意义。但肺康复运动训练治疗ILD 患者的认知度、关注度不足，且患者依从性差、临床未统一规范训练方式、训练时间及训练强度，同时缺乏成熟的、持续的院外肺康复运动训练服务，此外，缺乏高质量、长时间随访及大样本实验研究明确证实肺康复运动训练治疗ILD 患者的效果。因此，需要在社会、医疗、家庭的共同努力下，大力推荐系统、正确、有效的肺康复运动训练，以提高ILD 患者对肺康复运动训练的认识，帮助患者树立健康意识，从而改善患者肺功能、血氧饱和度，减少住院次数及费用，提高患者的日常自理能力。