急性脑梗死中医病因病机、辨证研究概述及简评

苏占清，夏 毅，宁厚旭，王海东

（南京医科大学附属脑科医院 南京 210029）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）属于中医“中风”的范畴，亦称急性缺血性脑卒中，是指因缺血所致的急性局限性脑组织坏死，可导致突发性神经功能障碍，约占我国脑卒中的70%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。当前西医依据其病因、发病机制可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型[1]。目前，对于ACI的中医病因病机、辨证分型等尚鲜有从总体上进行述评，本文试对其作以概述及简评，希望促进相关研究。

1 概述

1.1 病因病机

目前针对ACI病因病机的研究较少，临床上多是参照“中风”来认识的，毕竟ACI属于中医“中风”范畴，中风的病因病机也自然适合于ACI，当然也应该有其特殊性。

《中医内科学》里对“中风”病因病机的阐述基本如下：病因包括内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中；病机归纳起来不外虚（阴虚、气/血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端，本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸适度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症[2-3]。《中西医结合内科学》在“脑血栓形成（既往脑梗死临床常见类型之一）”里对“中风”的病因病机阐述如下：中风病，多因素体禀赋不足，年老正衰，肝肾不足，阳亢化风，或劳倦内伤致气血内虚，血脉不畅，或因嗜饮酒浆，过嗜肥甘，损伤脾胃，内生湿浊，进而化热，阻滞经脉，复加情志不遂、气候剧烈变化等诱因，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰瘀，扰于脑窍，窜犯经络发为中风。本病以正虚为发病之本，主要有肝肾阴虚，气血不足；邪实为致病之标，以风、火、痰浊、瘀血为主。病位在脑，脏腑涉及肝、脾、肾[4]。两相比较，后者的现代认识相对明显一些，如突出了饮酒是病因之一，不只是触发因素，病位直接定在脑，等等。

苏占清等通过对64例ACI患者的舌象、脉象、临床所用中草药、血压及实验室检查（白细胞、红细胞、血红蛋白、中性粒细胞百分比、总胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白等）内容进行归类统计分析后，认为病因方面，风、瘀、热（火）、浊（痰、湿）等在ACI的发病中起着重要作用；同时把ACI中医病机初步概述为：由于后天生活方式失当和／或先天禀赋欠佳，随年龄增长，致使气血渐伤，风、瘀、热（火）、浊（痰、湿）等邪暗生，复因劳逸失度、情志不遂、饮食失当等触发内生诸邪，诸邪交互激荡，气机失调，进而脑脉闭阻，脑胞（包括神经细胞、星形胶质细胞等）缺血、缺氧而肿胀、坏死，致使脑府失司而发病。脑府失司，或运动不能，或神志、感觉、精神异常，甚则元神溃败，生命终止。其病机特点为正气尚充、邪气盛实[5-6]。这与其先前通过对70例康复期脑梗死患者的临床资料进行统计分析后得出的认识存在相似或相通处，即风、瘀、热（火）、浊等邪与脑梗死密切相关[7]，毕竟所观察的患者均为脑梗死，只不过病程阶段不同而已，至于这些因素在急性期和康复期所占的权重是否存在差异尚有待进一步研究。

1.2 辨证分型

目前尚没有ACI的辨证分型标准，但有关于中风等的辨证分型标准，可兹参考，临床上也是这样操作的。在相关标准中，通常把中风分为中经络、中脏腑两大类。试从教材分型、标准分型、临床分型3个方面作以分述。

1.2.1 教材分型

即教材里所采用的相关辨证分型，略举如下：

早期张伯臾主编的《中医内科学》里，中经络包括“络脉空虚，风邪入中”、“肝肾阴虚，风阳上扰”2个证型；中脏腑分为闭证、脱证，其中闭证又分为阳闭、阴闭[2]。

较近周仲瑛主编的《中医内科学》里，中经络包括风痰入络、风阳上扰、阴虚风动3个证型；中脏腑分为闭证、脱证，其中闭证又分为痰热腑实、痰火瘀闭、痰浊瘀闭3证，脱证为阴竭阳亡证[3]。

新近吴勉华等主编的《中医内科学》里，中经络分为风痰瘀阻、风阳上扰2个证型；中脏腑分为闭证、脱证，其中闭证包括阳闭、阴闭2证[8]。

陈志强等主编的《中西医结合内科学》里，把“脑血栓形成”分为“肝阳暴亢，风火上扰”、“风痰瘀血，痹阻脉络”、“痰热腑实，风痰上扰”、“气虚血瘀”、“阴虚风动”、“脉络空虚，风邪入中”、“痰热内闭清窍”、“痰湿壅闭心神”、“元气败脱，心神涣散”9个证型，并指出脑栓塞的中医治疗参照这一分型[4]。

1.2.2 标准分型

即由行政部门或行业学会制定的相关标准里的分型，亦略举如下：

1994年，国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》里中经络包括肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动5个证型，而中脏腑分为风火蔽窍、痰火蔽窍、痰湿蒙窍、元气衰败4个证型[9]。

1995年，国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》里，没有中经络、中脏腑之分，把中风分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动7个证型[10]。

2006年，中国中西医结合学会神经科专业委员会制订的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）》里，根据临床表现不同将脑梗死和脑出血分为8个常见证型，即风火上炎、风痰瘀阻、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动、痰湿蒙神、痰热内闭、元气败脱8证[11]。

2008年，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》里，中经络包括风痰阻络、风火上扰、痰热腑实3个证型；中脏腑分为痰热内闭、痰蒙清窍、元气败脱3证[12]。

1.2.3 临床分型

关于ACI或者中风的真实临床分型难以获得，但我们可以从期刊所采用的分型里洞察一二，毕竟期刊相关研究的论文来自于临床。期刊论文里的分型多是参照标准分型进行的，但又不尽相同。

（1）参照《中医病证诊断疗效标准》常华军等参照这一标准，对220例ACI患者进行中医辨证分型，共计标准里的8个证型，缺少中脏腑里的“元气衰败”证型[13]。符布清等将76例ACI病人分为阳亢腑实（6例）、痰瘀阻络（62例）、气虚血瘀（8例）3型[14]，刘迅等将385例ACI病人分为风火上攻（62例）、风痰阻络（188例）、痰热腑实（77例）、气虚血瘀（25例）、阴虚风动（33例）5型[15]，均与该标准里的分型存在较大的差异。

（2）参照《中风病诊断与疗效评定标准》周莉等参照该标准将20例ACI患者分为风痰瘀阻、痰热腑实、痰热内闭、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动6个证型[16],较标准多出“痰热内闭”证，缺少其它2个证型（风痰火亢、风火上扰）。林心君等将104例患者分为肝阳暴亢、风痰瘀阻、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动5个证型[17]。陆春光对117例患者进行中医辨证分型，中经络包括肝阳暴亢、风痰瘀血、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动5种证型，中脏腑包括风火上扰清窍、痰热内闭清窍、痰湿蒙塞心神3个证型[18]，较标准多出“肝阳暴亢、痰热内闭清窍”证，且在文字表述上也存在差异，如又有中经络与中脏腑的划分，风痰瘀血与风痰瘀阻、痰湿蒙神与痰湿蒙塞心神等不同；周义杰等将160例患者共分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀5个证型[19]。黄立武等将150例、邢雪梅等将140例皆分为风火上扰、痰瘀阻络、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀5个证型[20-21]，缺少风痰火亢、痰湿蒙神证。余锋等将230例病人分为风痰阻络、痰热腑实、肝阳上亢、痰热蒙窍、痰湿蒙神、阴虚风动、气虚血瘀7个证型[22]。这些临床分型均与该标准存在出入，甚或较大出入。

（3）参照《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》参照这一标准，麻志恒等、陈维铭等分别将406例、256例ACI分为风火上炎、风痰瘀阻、痰热腑实、气虚血瘀和阴虚风动5个证型[23-24]，缺少其它3个证型。韩培海等将171例患者分为痰火阻络、痰热腑实、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动5种证型[25]，多出痰火阻络型，缺少其它4个证型。张秋文等将160例患者分为气虚血瘀、风痰瘀阻、痰湿蒙神、阴虚风动、痰热腑实5种类型,其证型内容的表述与标准也存在差异[26]，缺少其它3个证型。

（4）参照《中医内科常见病诊疗指南》参照该指南，李伟等将41例ACI病人分为风痰阻络、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀4个证型[27]，与该标准里的分型也存在较大的差异。

1.3 辨证相关研究

1.3.1 血脂

林心君等研究表明风痰瘀阻、痰热腑实两证脂质代谢紊乱较气虚血瘀证更为显著；风痰瘀阻证组载脂蛋白A1（ApoA1）水平最低，而载脂蛋白B（ApoB）、ApoB/ApoA1、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平最高，且与其它各证组比较有统计学意义，认为血脂水平可为ACI证候分类提供客观量度[17]。麻志恒等的研究表明痰热腑实及风痰瘀阻证型患者的TG、TC、LDL-C水平较高，因此推测中医的痰瘀可能与血脂存在一定的关系[23]。

1.3.2 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）

陆春光发现中经络组各证型血清CRP水平从低到高依次为气虚血瘀、阴虚风动、风痰瘀血、肝阳暴亢、痰热腑实；中脏腑组各证型血清CRP从低到高依次为风火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭清窍[18]。周义杰等的研究显示CRP水平由高到低的证型依次为气虚血瘀、风痰阻络、痰热腑实、肝阳暴亢、阴虚风动[19]。姜欢等发现风痰瘀阻型的CRP水平明显高于风痰火亢型及痰热腑实型，痰热腑实型的CRP水平明显高于风痰火亢型[28]。三者研究结果虽然存在差异，但均认为CRP水平与ACI患者中医证型存在一定相关性。常华军等研究发现中经络组血清hs-CRP水平从高到低依次为痰热腑实、肝阳暴亢、风痰阻络、气虚血瘀、阴虚风动，中脏腑组hs-CRP水平从高到低依次为痰火闭窍、痰湿闭窍、风火闭窍，中经络组的hs-CRP水平均比中脏腑组低，认为痰浊可能与炎症反应相关性更大，hs-CRP可作为痰浊证的微观参考指标[13]。

1.3.3 血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）

黄立武等发现痰瘀阻络型、气虚血瘀型的Hcy水平较对照组显著增高[20]，而邢雪梅等仅发现痰瘀阻络型血浆Hcy水平较其他4型（风火上扰、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀）增高[21]；韩培海等发现Hcy水平在痰热腑实、气虚血瘀2型间差异无统计学意义，但均与其他证型的差异有统计学意义[25]，张秋文等的研究也得出类似结论[26]；姜欢等发现风痰瘀阻型的Hcy水平明显高于风痰火亢型及痰热腑实型，痰热腑实型的Hcy水平明显高于风痰火亢型[28]，以上研究均认为Hcy水平可作为ACI辨证分型的客观指标，但陈景利等的研究则认为Hcy与ACI的中医证型无明显相关性[29]。

1.3.4 其它

周义杰等发现ACI各证型中气虚血瘀型的血P-、L-选择素较对照组显著增高，认为P-、L-选择素可作为ACI辨证分型的客观指标之一[19]。符布清等发现阳亢腑实组与痰瘀阻络组、气虚血瘀组相比，其总超氧化物歧化酶（T-SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）水平之间差异有统计学意义，认为NO、MAD及T-SOD可作为辨证分型的参考指标[14]。陈维铭等发现风痰瘀阻证型患者的血D-二聚体和血管性血友病因子(vWF)水平升高最明显，认为其可作为ACI风痰瘀阻证分型的参考指标[24]。姜欢等发现风痰瘀阻型的纤维蛋白原（Fib）水平明显高于风痰火亢型及痰热腑实型，痰热腑实型的Fib水平明显高于风痰火亢型，认为Fib可作为ACI中医辨证分型的客观指标[28]，但陈景利等的研究则持否定的认识[29]。郭春莉等发现痰热证组基质金属蛋白酶-2（MMP-2）的表达较非痰热证组明显增高，可能与神经细胞的坏死程度较重有关，可对痰热证的微观指标提供研究基础，为内风证、内火证、痰湿证、血瘀证、气虚证和阴虚证的诊断提供依据[30]。邢雪梅等发现颈动脉粥样硬化内膜狭窄程度与痰瘀络阻证型有一定关系，可作为ACI辨证分型的客观指标[21]。

2 简评

试对概述中的3个方面分别作以简评：

2.1 病因病机

从前面的概述中，不难发现目前针对ACI中医病因病机的研究较少，并且仍主要局限于传统中医对“中风”病因病机的认识。“中风”与西医学急性脑血管病相近或相当，涵盖了脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等[3,8,31]，是一类异质性临床综合征。梗死与出血存在本质上的差异，其中医病因病机也应该存在差异或根本不同，因此有必要针对ACI开展这一方面的研究，为深入认识和诊治ACI提供理论基础。

与中医疾病诊断相比，通常情况下西医疾病诊断具有相对高度的同质性。ACI与中风相比，前者的同质性明显优于后者，在这同质性的背后就可能存在相同的基本病机。倘若我们能够发现其基本病机，就可以针对这一基本病机进行中医调控，实施中医辨病治疗，从而实现中医由辨证论治到辨病论治的转变，这一转变将会成为中医辨证论治确立以来治疗范式的重大变革，并将使中医突破传统，为现代医学的发展做出重大贡献[32]。由此看来，倡导ACI的中医辨病治疗具有重要意义，事实上也是本简评针对ACI治疗观念的创新处，毕竟这一认识有别于传统上或者目前仍占主导地位的辨证论治观念。

2.2 辨证分型

从前面的概述里，可以看出关于中风或脑梗死（包括ACI）的辨证分型标准较多，且彼此存在较大不同。这种情况不但会给中医院校的学生带来困惑，也会让临床医师感到无所适从，既不利于中医初学者学习，也不利于中医师开展临床工作，这提示我们需要对此深入研究，从而制定出更加一致的分型标准。

本文将ACI或中风的辨证分型首次粗略划分为教材、标准、临床分型3大类。教材分型主要代表了中医药院校系统对相关问题的认识，旨在为在校学生提供相应的基础知识；标准分型主要代表了相关行业学会等的观点，旨在为临床医师提供参考或帮助；临床分型代表了一线临床医师对相关问题的认识，可为前2类分型的进一步修订提供参考。

临床分型多参照标准分型，鲜有参考教材分型，提示标准分型较之教材分型更为临床医师认可，可能与标准分型的制订较之后者有更多的同行专家参与、其质量更高有关。这一点应该引起我们的重视，毕竟中医院校的学生首先接触到的是教材分型，而这些学生某种程度上代表着中医的未来。尽管标准分型相对得到临床医师认可，但临床实际分型与参照标准的不一致又某种程度上提示标准分型与临床实际存在差距，尚缺乏高质量的标准分型。当然，部分原因也可能与临床研究的样本量不足有关，本文里临床分型研究的最大样本量才406例[23]。

目前对ACI辨证分型研究也基本上维持在传统中医对“中风”分型认识的水准上，且其教材分型与标准分型及其各自分型间均存在不同程度甚或较大的差异，而这差异又不同程度上导致其临床分型的不一致。这些较大差异一方面提示对于ACI尚缺乏符合临床实际的辨证分型，另一方面也可以一定程度上解释为什么现有的中医药指南或标准很少在实际临床工作中被有效使用[33]。为此我们需要在整理、分析文献的基础上，立足临床，针对ACI开展大样本、多中心、多时点（如不同季节）的辨证分型研究，这一研究有可能在点的层面上（即针对ACI）进一步深化当代中医药界及中西医结合界最为普遍的中医临床诊疗模式即西医辨病与中医辨证论治相结合模式[34-37]，进而推动中医步入现代历程，为维护我国和世界人民的健康做出自己的贡献[38]。

以上指出了当前中风或ACI辨证分型存在的问题及其不良影响，倡导符合ACI临床实际辨证分型的制定，并指出初步的制定策略及其意义，这无疑具有一定的务实性和进步性。

2.3 辨证相关研究

当前主要集中在辨证分型与实验室检查等的相关性方面，得出的结论不尽一致，其结果也有待进一步论证。尽管如此，这一方面的探讨仍然十分必要，其一旦成功将有可能实现ACI的宏/主观辨证与微/客观辨证的有机统一，为中医辨证走向微观化、客观化打开一扇窗，并使中、西医在这一点上衔接起来，有着重要的理论和实践意义[39]。然而，有效开展这一方面工作的前提之一是我们需要制订出符合临床实际的ACI传统上的宏/主观辨证分型，为此我们需要立足临床进行全面地观察和研究。与此同时，中医辨证的微观化、客观化也会进一步促进中医对ACI病因病机的认识。

从前面的论述中，不难发现开展ACI的中医病因病机、辨证分型及其相关研究，亦暗合了新时代中医理论传承创新的精神[40]。因为，中医病因病机、辨证分型术语本身就意味着传承，现代疾病诊疗术语ACI的借鉴或使用及其辨证分型的相关研究则隐含了创新。在这一传承创新的探索过程中，不但可以制订出高质量的ACI辨证分型标准来指导临床，而且更重要的是有可能实现ACI的辨病治疗及ACI的宏/主观辨证与微/客观辨证的有机统一，进而有助于解答当代中医学发展——何去何从的路径之争[41]。

总之，以上概述和简评提示我们当前对ACI相关方面的认识存在诸多问题，如关于其病因病机仍主要局限于传统中医对“中风”的相关认识，对于ACI尚缺乏符合临床实际的辨证分型等，这些问题是我们开展临床科研的始点；也提示开展相关研究具有重要意义，如开展ACI病因病机的研究有可能实现中医的辨病治疗，辨证分型研究可以进一步深化当代中医临床诊疗模式等，从而解决临床问题并进而推动中医的发展，这些意义是我们开展相关研究的内在动力。事实上，发现ACI相关方面的问题及促进问题的解决等正是本文的目的或意义。然而，对于这些问题的解决，需要大家立足临床，借鉴传统，借助现代科学技术，运用现代科学方法，开展大型多中心临床观察及随机对照试验等，进行不懈地探索和研究，这无疑有很长的路要走。