人口老龄化背景下社区居家养老现状研究——以海安市为例

中共海安市委党校 解鸾

随着人口老龄化进程的加快，中国面临着非常紧迫而严峻的养老问题。传统做法，养老主要依靠家庭。但现代社会节奏日益加快，子女忙于生计往往无暇顾及老人，加上不少老人独居、空巢，传统家庭的照护功能日趋弱化。尽管有专业的养老机构，但受经济因素和传统习惯与观念等影响，大多数老人客观上不具备到机构养老的经济基础，主观上也不愿意离开温馨的家庭和熟悉的社区到陌生养老机构养老。针对这种状况，如何探索一条符合国情的低成本养老之路，成为当下的应有之义。作为有效尝试，社区居家养老是一项应对之策。它是政府和社会力量依托社区，为居家就地养老的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等服务的一种养老模式。

一、海安市社区居家养老现状

目前，海安社区居家养老服务主要有两种形式：一是为老年人提供日间照料服务，属于基础性免费服务，60周岁以上老人皆可享受；二是针对符合相应条件的老人进行上门服务，其服务的主要对象由民政部门根据标准确定。社区居家养老服务的载体主要是街道日间照料中心、镇居家养老服务中心、主城区居家养老服务站、农民集中居住区居家养老服务站等。目前，海安已在全市范围内建立起200多所日间照料中心、社区居家服务中心（站），在探索社区居家养老服务模式方面取得一定成效。

社区居家养老服务机构在运营模式上主要分为三种：公建公营、协议性社会承办、招标性社会化运营。海安市积极引入社会力量参与居家养老服务事业，采用政府购买模式，引入养老服务型企业——安康通开展运营管理，全市200多个日间照料中心、居家养老服务中心（站）中有26家由安康通承接，市民政局负责中心（站）的社会化运营费用，区镇负责居家养老服务场所的房屋租金、物业管理、维修等基础性费用。安康通承接后，采取“基础性免费服务+增值性收费服务”相结合的方式实行社会化运营。经过调查走访得知，海安区域范围内的日间照料中心、居家养老服务中心（站）两者在功能定位上没有太大差别。作为海安市居家养老服务主阵地，其为辖区的老年人提供日间照料，并通过居家养老服务平台进行“线上呼叫调配、线下上门服务”，线上服务人员为老人提供电话关爱、天气提醒和信息咨询等服务，线下服务团队为老人提供做餐喂饭、上门理发、洗脚擦身、指甲修剪、家庭保洁等服务。据了解，目前海安市享受此类服务的老人达6万人，接近户籍老年人总数的20%。

总体而言，招标性社会化运营即专业养老服务公司承接的居家养老服务机构运营效果明显优于前两种模式。然而，笔者在走访过程中发现，同样是社会化运营，运营状况也有较大差距。以海安市胡集街道日间照料中心为例，笔者梳理出运营情况较好的日间服务中心或者养老服务中心（站）的一些共同点。一是选址定位合适。居住分散往往造成服务成本太高、规模不经济或者服务不可及，因此选择老年人口相对密集的区域设置站点更有利于集中提供服务。胡集街道日间照料中心处于农民集中居住区，辐射周边三个安置房小区，服务老年人口4000多，常年人气较旺；二是功能设施齐全。胡集街道日间服务中心总面积约660平方米，与一般服务中心（站）相比，规模体量大、服务功能全，设置有养生餐厅、棋牌室、法宣室、观影室、乒乓球室、舞蹈室、美容美发室、助浴室、洗衣房、活动室、日间照料室、援法议事工作室、图书阅览室等十余个功能室，融合日间休息、观影娱乐、健身活动、科普教育等功能为一体，能够满足老人多样化需求。三是活动载体丰富。胡集街道日间照料中心常态化举办义诊活动及健康讲座、老年讲堂。同时，结合疫情防控需要讲授智能手机的使用，宣传夏收夏种安全生产及秸秆禁烧禁抛，逢年过节举办文体活动、知识竞答等。此外，该中心还经常与司法、公安等部门合作举办反诈宣传、交通安全宣讲等活动，“人气旺”与“活动多”形成了良性循环。

不可否认，部分城区社区居家养老服务站场地规模小、设施设备不全、功能不完善，对老年人缺乏吸引力。有的站点每天仅有几位老人来打打牌，聊胜于无。公建公营的农村社区居家养老服务站一般由村干部兼任，站点的工作人员（村干部）一般忙于村里各项事务根本无暇顾及站点的运营。有的农村社区居家养老服务站缺乏独立的运营场所，往往多个功能室共用，因不符合社区居家养老服务设施的具体要求而无法申报运营补助经费。受制于人员、场地、资金，部分农村社区居家养老服务站的功能流于形式，仅挂个牌子、做个样子。

二、海安市社区居家养老服务存在的问题

（一）社会资本参与不够，运营资金来源不足

目前社会对于养老服务的认识仍停留在“养老服务属于社会福利事业”的传统观点上，认为其低盈利甚至无法盈利，社会资本进入社区居家养老领域相对较少。同时，一些养老工作人员还停留在原有思维中，将养老服务视为纯福利性质，社区居家养老服务的产业化发展之路并不顺畅。

很显然，仅凭政府力量实现社区居家养老服务能力提升和资源均衡配置有较大难度，引入第三方专业养老服务公司成为重要选择。安康通在海安承接的26家日间照料中心、社区居家养老服务中心（站）即为招标性社会化运营，虽有增值性收费服务,但其运营资金仍以民政部门补贴为主。据了解，市民政部门对第三方运营的日间照料中心、社区居家养老服务中心（站）每年给予一定数额的补贴。第三方公司表示，扣除人工、水电等运营成本之后，虽不至于亏本，但利润是比较微薄的。跳出海安来看，即使在社区居家养老服务整体发展较好的一些大中城市，能够持续运营的组织多是已形成了较为完善的养老服务产业链，其运营的养老机构或医养机构有较充足的资金盈利能够为社区居家养老服务运营提供补贴，如南通崇川区阳光养老公寓。笔者今年5月前往参观，据相关负责人介绍，该公司在养老公寓业务板块盈利状况较好，而社区居家养老业务则处于亏损状态，需要靠其他业务创造的盈利来为其“输血”。专业养老服务公司作为一个市场化经营的养老服务商要获得生存和发展，必然在商言商，有利润诉求，所以如何在政府补贴有限的情况下进入稳定的盈利模式，获得经济效益和社会效益的平衡，是企业获得长远发展的关键所在。

（二）设施设备不足，服务项目单一

近年来，海安社区居家养老服务虽一定程度提升了服务能力，但依然面临养老服务项目单一、设施缺乏等现实困境。总体而言，海安社区居家养老服务机构规模小、设施设备不全、功能不完善、专业化水平低，不能兼顾长期住宿、康复、护理等功能，对社区老年人缺乏吸引力。在实际调研中发现，不少站点仍以文体休闲活动为主，助餐、助浴、保健康复等服务未能充分开展。一方面，机构工作人员资质、能力参差不齐，专业水平普遍偏低，不足以满足老年人的保健康复需求；另一方面，机构为规避风险，对行动不便的高龄老人服务意愿较低。笔者实地走访海安主城区某社区养老服务站，该站面积约100平方米，位于社区二楼，设有棋牌室、助餐室等简单的功能室，其中助餐室仅设有两个就餐位，基本处于闲置状态，来此处的老年人以打牌消遣为主。此类社区微型养老服务站仅发挥类似于老年活动中心的功能，助老的功能定位则不够突出。此外，少数公建公营的农村社区居家养老服务站由村干部兼职，人手不够、场地有限、资金不足，社区居家养老助老的功能未能充分发挥。

（三）服务对象较为局限，不能覆盖一般老人

现阶段社区居家养老的上门服务对象以政府兜底保障为主，根据民政部门提供的名单进行服务，也即补缺型养老政策。补缺型养老政策的前提假设是社区居家养老仍然以家庭为主体，政府只起到兜底保障作用。海安将服务对象分为A、B、C三类，A类为百岁老人、离休干部、80周岁以上侨界老人、困难高龄空巢独居老人和失独、计划生育后遗症、低保中的中度、重度失能老人；B类为90-99周岁老人、困难空巢独居老人、分散五保、边缘困难老人；C类为80-89周岁老人、空巢独居老人，分类别提供相应服务。服务对象势必要接受资格审查与筛选，所以，能够享受到上门照护服务和家政服务的老年人毕竟是少数，名单以外的人如需上门服务则要支付相应的费用。此外，尚有部分符合条件的老人因不知晓政策、住址变更等原因没有享受到对应的服务。随着人口老龄化程度不断加深，传统家庭养老功能的逐渐弱化，社区居家养老服务的目标群体应由过去的重点保障优抚对象扩大到一般老年人群体，即由补缺型向普惠性发展。

（四）专业养老人才短缺，从业人员素质不高

目前，社区居家养老服务队伍人才短缺、素质不高问题较为普遍。助老员缺乏全国范围认可的执业证书，部分人持有护理员证、家政师证。助老员的持证率低，即使在北京、上海等一线城市，也有相当数量的助老员是无证、无服务资质的。在海安，一般每个居家养老服务中心（站）仅有1-2名工作人员，且年龄结构老化，在助老员队伍中，持有护理员证、家政师证的专业人员仅占30%左右。多数就职于社区居家养老服务机构的人员文化程度较低、专业技能较少，大多数没有接受过正规康复、护理等专业化训练，因此很难为老人提供高质量、专业化的服务。同时，助老员队伍人员流失率较高。总体看来，专业人才严重不足，职业晋升困难，从业人员素质偏低，从业人员队伍呈现“低素质—低收入—高劳动强度—人员流失”的恶性循环。

（五）医养结合涉及较少，存在明显短板

医养结合指的是在养老过程中将“医疗资源”和“养老资源”进行整合以满足老龄人口的需求。海安社区居家养老在医养结合方面主要存在医养结合不紧密的问题。整体而言，全市日间照料中心、社区居家养老服务中心（站）的覆盖率已经达到较高的水平，近几年，海安建立起200多个居家养老服务中心（站），基本实现各区、镇、社区全覆盖，但是在医养结合方面，还存在明显的短板。医养结合一般有三种形式，分别为养老中心独立设置医疗机构、养老中心配套设置医疗分支机构、养老中心和附近医疗机构签订协议实现转诊。在经济等客观条件允许的情况下，老人看病更倾向于去大型公立医院。

同时，前两种医养结合方式对养老机构的资金、场地、专业人员配置等要求较高，较难实现。第三种模式为借力发展，鼓励大医院和社区卫生服务站进行合作，推动专家到基层养老机构坐诊更具可操作性。目前，海安约20家农村敬老院均内设医务室，并与附近医疗机构签订合作协议，但是社区居家养老在医养结合方面涉及较少，还有相当大的提升空间。

三、关于改进海安社区居家养老服务的思考

社区居家养老事业在提高社会福祉的同时，更带来“银发红利”，可谓前途光明，但其健康可持续发展还有很长的路要走，须在社会化、专业化和精准化上下功夫。

（一）社会化——拓展社区居家养老服务范围

养老从之前主要由私人领域承担转向由公共领域承担，由家庭内部转向政府、社会和社区，成为社会的公共议题，必然引发社区居家养老社会服务供求双方以及运作模式的巨大调整。

一是资金筹措社会化。目前海安交由第三方专业公司运营的部分日间照料中心、社区居家养老服务中心（站），其运营资金基本全部来源于民政部门的补贴。全市200多个社区居家养老服务中心（站）仅有26个招标性社会化运营，背后也有资金投入压力的考量。可借鉴先进经验，改革资金来源模式，采取财政拨款、企业捐赠、有奖募捐、社会集资、街道和居委会出资等方式，多渠道筹措资金，解决社区养老助老服务资金问题。

二是服务主体社会化。即服务机构的社会化，在政府部门的主导下合理引入社会服务机构，让专业的人做专业的事，进而促进社区居家养老事业的发展水平。应继续实施政府购买居家和社区养老服务项目，将有条件、有需要的日间照料中心、居家养老服务中心（站）和居家养老上门服务全部打包委托给第三方专业公司，实行社会化运营，实现养老服务的连锁化、标准化。

三是服务客体社会化。首先，要实现兜底保障范围内的人员应享尽享。笔者在走访中发现，不少老年人并不知晓社区居家养老上门服务政策，虽符合条件但从未享受过此项服务。应当通过易于向老年群体传播的手段，如电视、广播等对居家养老服务进行宣传，在各社区或村(居)悬挂宣传标语、张贴海报，介绍居家养老服务的申请流程、服务内容、服务方式等，进一步提高政策的知晓度。其次，要逐步将政府兜底保障范围外的老年人纳入服务体系，增大服务的受益面。应进一步开拓市场，针对社会一般老人开展服务。笔者了解到，安康通针对一般老人的收费服务项目，其收费标准较为合理，以助浴为例，每小时20元，若一次助浴过程以两小时计，40元即可完成一次上门助浴。目前安康通在海安每年常态化服务的自费老人达数百人，且人数还在增长，是可以培育的市场增长空间。

四是服务队伍社会化。建立一支由专职人员、兼职人员和志愿者组成的服务队伍。专职人员是主体，其岗位性质和要求决定了他们必须既要有专业知识和技能，又要有爱心、能吃苦，具有奉献精神。笔者注意到，海安有服务站引进退休敬老院院长作为站点管理人员，吸纳社区网格员成为助老员，这类人员熟悉养老助老业务，熟悉社区老人，上手较快，有利于工作开展，是充实助老员队伍的一个较好的思路。鼓励身体健康、精力富足的年轻老人到机构兼职，让“小老人”服务“老老人”，以互助养老增强老年人的自助能力。充分动员青年志愿者参与自愿助老服务，不断增强代际间的互助意识。三者有机结合、协作互补，形成强大的社区居家养老服务队伍。

（二）专业化——提高社区居家养老服务质量

专业化是指一个职业群体在一定时期内，逐渐符合专业标准、成为专门职业并获得相应专业地位的过程。因此，社区居家养老行业要实现专业化应进行两方面的提升，即提升标准化、提升含金量。

提升标准化。标准化工作是解决当今社区居家养老服务质量低、不全面、不规范等问题的有效措施。如果从上海等一线城市开展社区居家养老服务算起，社区居家养老事业已走过近20年的发展历程。笔者多方问询和查找，未发现国家层面有与社区居家养老相关的行业规范，近些来散见一些省市县制定的区域性服务规范和养老服务企业自行制定的操作规范、评价标准。例如，《闵行区社区居家养老服务标准》于2020年1月发布，该标准是上海市首个区级层面的社区居家养老服务地方标准，涵盖社区居家养老服务与管理的24个规范。其中，服务规范包括生活护理、助餐服务、助浴服务等13个部分，该区社会组织开展社区居家养老服务、职能部门开展监督检查和年度考核等，均据此实施。笔者建议，南通市尽快出台相关服务规范，在此基础上以政府为主导，加大监管力度，确保社区居家养老服务模式的健康、科学、专业的发展。

提升含金量。“老有所医”是老年人关注的重中之重，是社区居家养老必须提供和具备的重要服务内容，是提升服务含金量的重要方面。街道日间照料中心、居家养老服务中心和社区（住宅小区）嵌入式居家养老服务站要与基层医疗卫生机构建立紧密的医养结合关系，为居家老人提供日间照料、定期体检、上门巡诊、上门护理等服务，为日间照料中心、社区居家养老服务中心（站）开展健康教育讲座等。推动医疗卫生资源与养老机构的深度融合，通过内部增设卫生室、增加执业医护人员或就近与医疗机构签订派驻医护人员合作协议，为入住机构的老年人提供医疗康复护理服务，争取纳入城乡基本医疗保险定点结算范围。

（三）精细化——提升社区居家养老服务效率

因人制宜、精准服务，提高社区养老助老服务的质效是人口老龄化背景下的必然要求。

第一是分群服务。了解社区老人的类别和对应的养老需求是提升社区居家养老服务针对性、有效性的前提。可以根据身体健康状况将老年人区分为三个群体：第一种是活力型老人，生活能够自理，希望融入社会和参与社会，主要是安养乐活的精神需求，可为他们提供丰富多彩的文化娱乐活动；第二种是依赖型老人，生活需要部分依靠别人，需要一定的支持和协助，助餐、助医、助浴等较为他们所需；第三种护理型老人，生命不能自主，生活无法自理，更多是失能护理的刚性需求，如何防止长期卧床易患的褥疮、坠积性肺炎等是护理的重点。老年人身体状况的特殊性要求提供差别化服务，进行分级照料。

第二是分类服务。社区居家养老服务经过多年探索，发展出一套内容丰富、形式多样的服务模式，既有公益服务(志愿者服务、时间银行的交换式服务)和基础性免费服务，也有有偿服务(分有政府补贴和无政府补贴)；既有据点服务(如日间照料中心，社区居家养老服务中心、站等)，又有上门服务；既有从老年人角度出发的康复保健服务，又有为失能老人家属着想的喘息服务等，基本能够满足老龄群体多样化、全方位的需求。目前，中国的社区居家养老服务总体以“政府主导、社会参与、市场推动”为指导思想，社会力量和资本的进入为养老行业的发展带来了勃勃生机，但是政府“保障重点”和“保护弱势”的初衷不能改变，要做好兜底，让弱势老人“老有所安”“老有所养”。同时，鼓励社会资本多模式参与，整合资源、协同发展，打造现代高效居家养老服务体系。