肺动脉血栓栓塞猝死的法医尸检及病理分析

熊枫，邬震宇

1.湖南省第二人民医院芙蓉司法鉴定中心，湖南长沙 410007；2.江苏省苏州市昆山市青阳社区卫生服务中心，江苏苏州 215300

肺动脉血栓栓塞是一种发病率与病死率都比较高的疾病，临床多数患者死亡的原因为肺动脉血栓栓塞[1]。相关调查表明，死于肺动脉血栓栓塞患者的数量仅次于恶性肿瘤、心肌梗死，可见肺动脉血栓栓塞是一种十分凶险的疾病。住院治疗期间，多数患者常因肺动脉血栓栓塞死亡，因此非常容易引发医疗纠纷，为帮助有关人员准确分析患者死亡原因，需利用科学方法予以鉴定，即为法医学鉴定[2]。通过对肺动脉血栓栓塞猝死患者的法医学鉴定与病理分析，可帮助有关人员准确了解患者猝死原因，确定血栓部位及来源，为鉴定工作提供指导依据。基于此，该文对2019年1月—2021年8月该地区刑事技术部门提供的肺动脉血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸检及病理报告进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对该地区刑事技术部门提供的肺动脉血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸检及病理报告进行回顾性分析，其中男17例，女13例；年龄20～89岁，平均（58.64±3.98）岁。该文研究经过司法鉴定中心伦理委员会的审批。

纳入标准：①死亡患者经尸检确定为肺动脉血栓栓塞猝死；②死亡患者尸检经病理组织学检查确诊；③死亡患者的家属知晓研究目的，签订知情同意书。排除标准：①死亡患者年龄≥90岁；②患者死因不明。

1.2 方法

在患者猝死后4～72 h 进行尸检，即在尸体上常规取材，给予石蜡包埋处理，之后用浓度为10%的福尔马林固定取材；利用裁剪工具剪开尸体心脏部位，详细探查肺动脉主干及其分支，并详细检查尸体心腔部位、盆腔部位、下肢深静脉等情况。最后填写尸检报告，密封保存患者治疗档案及法医尸检报告。

1.3 观察指标

总结死亡患者年龄分布、死前症状、血栓部位与血栓来源、高危因素等情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以频数或（%）表示。

2 结果

2.1 死亡患者年龄分布情况

30例 死 亡 患 者 中，20～39岁 者3例，占 比10.00%；40～59岁者7例，占比23.33%；60～79岁者9例，占比30.00%；80～89岁者11例，占比36.67%。

2.2 患者死前症状分析

肺动脉血栓栓塞猝死患者均具有发病急、病情隐匿等特征，患者死前症状主要为呼吸困难、胸闷、晕厥，分别为12例（40.00%）、8例（26.67%）、6例（20.00%），其余症状为恶心呕吐、面色苍白、咳嗽、抽搐均为1例，占比3.33%。

2.3 死亡患者血栓部位及血栓来源

①血栓部位：左右肺动脉血栓16例，占比53.33%；肺动脉主干及两侧分支血栓7例，占比23.33%；肺动脉主干及右侧分支血栓4例，占比13.33%；肺动脉主干血栓3例，占比10.00%。

②血栓来源：左侧下肢深静脉17例，占比56.67%；左大腿股静脉、髂静脉6例，占比20.00%；左小腿胫后静脉4例，占比13.33%；右小腿腘静脉3例，占比10.00%；左小腿腘静脉2例，占比6.67%；双小腿胫后静脉与腘静脉2例，占比6.67%；右大腿股静脉、腘静脉1例，占比3.33%；髂总静脉1例，占比3.33%。

2.4 肺动脉血栓栓塞猝死的高危因素分析

肺动脉血栓栓塞猝死的高危因素：固定体位25例，占比86.67%；创伤或手术23例，占比76.67%；冠状动脉粥样硬化19例，占比63.33%；高血压5例，占比16.67%；糖尿病3例，占比10.00%；慢性阻塞性肺疾病2例，占比6.67%；服用抗精神病药物2例，占比6.67%；滥用阿片类药物1例，占比3.33%。

3 讨论

肺栓塞指肺动脉系统受到各种血栓阻塞，是一组疾病或临床综合征的总称，主要包括空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、肺血栓栓塞症等[3]。肺血栓栓塞症主要是因为肺动脉或其分支被血栓堵塞导致的严重并发症，肺栓塞的常见类型主要为下肢深静脉血栓、盆腔静脉血栓[4]。相关调查分析显示，在众多因素影响下，肺动脉血栓栓塞的发生率呈现逐渐升高的趋势，且病死率也随之升高。

肺动脉血栓栓塞的常见症状主要为呼吸困难、胸闷、晕厥、咳嗽等，发病后经常会给患者带来很大的生理不适感。肺动脉血栓栓塞的临床表现相对复杂，多数患者的症状并不典型，非常容易漏诊或误诊[5]。肺动脉血栓栓塞与高原红细胞增多症、下肢深静脉血栓等高危因素有着直接或者间接的关系。任何引起血流瘀滞、血管闭塞、血液高凝状态的情况，均可能形成血栓，诱发肺动脉血栓栓塞。经相关调查发现，高龄、外伤、手术、精神疾病、卧床制动、恶性肿瘤等均是诱发肺动脉血栓栓塞的高危因素[6]。为此，临床中医护人员应对上述情况进行高度注意，尽量将疾病控制在源头。

在解剖死亡患者前，应向主治医师详细询问其生前的具体病情，详细记录死亡患者肺动脉血栓栓塞猝死前的原发病诊断信息，并分析直接导致患者猝死的原因。有关调查表明，肺动脉血栓栓塞猝死患者的血栓主要源自下肢深静脉，多数发生于左侧下肢[7]。除此之外，在人体下肢深静脉回流系统中，由于腘静脉、肺静脉、比目鱼肌静脉呈现减少趋势，在对应非回流系统中，腓肠肌静脉很少形成血栓。经相关调查发现，比目鱼肌形成血栓的概率较高，因此其D-二聚体检出率较高。究其原因可能为：人体下肢处于制动状态时，比目鱼肌及其下肢深静脉中血液非常容易停滞，加之踝关节活动明显减少，使得血栓形成率非常高[8]。D-二聚体是一种降解代谢产物，源自交联纤维蛋白，与多种疾病及有关生理状态有着密切的关系，因此，在肺动脉血栓栓塞诊断中，D-二聚体也是一种十分常用的参考指标，只是特异度较低[9]。

在对死亡患者进行法医病理学解剖时，通过对死亡患者栓塞部位的确定，可有效对肺动脉血栓栓塞进行防治[10]。在进行法医尸检时，探查到肺动脉血栓后应详细检查原位，保证血栓完整性，结束检查后，取出死亡患者的全肺，利用福尔马林固定后取材[11]。肺动脉血栓栓塞猝死患者原因主要从以下角度分析：①确定肺动脉血栓栓子。在法医尸检过程中，首先应全面分析案情，详细收集死亡患者生前的所有资料，给予心脏原位检查，重点探查肺动脉圆锥部位饱满程度，观察是否伴有局限性隆起，触及死亡患者的血管，确定是否存在明显硬物，并对死亡患者的肺动脉及其分支进行全面检查[12]。②确定栓子来源。在死亡患者肺动脉中发现栓子时，并不意味着肺动脉血栓栓塞死因鉴定完成，此时还要进一步分析栓子来源，判定栓子是否存在一致性。详细检查死亡患者的下肢深静脉系统，重点对小腿深静脉系统进行检查。有关文献报道显示，近端大腿静脉栓子检出率在20%～25%，小腿静脉栓子检出率约为90%[13]。小腿深静脉系统是必检部位，伤侧与具体受伤部位也是重点检查部位[14]。③肺动脉血栓栓塞猝死与手术、外伤的因果关系。肺动脉血栓栓塞猝死患者在进行死因鉴定时，死因多为外伤。有关文献报道显示，肺动脉血栓栓塞猝死患者中，外伤是主要死亡原因，占有比率约为90%[15]。可见在肺动脉血栓栓塞猝死患者在鉴定死因时，应全面分析有关邻近事件，特别是外伤、手术，并确定死亡前邻近事件与死亡是否存在直接因果关系。肺动脉血栓栓塞猝死患者机体内血栓演变过程与观察主要采用组织学方法，以此对栓子组织学年龄进行确定[16]。血栓栓子组织学年龄一般包括3 个阶段：1 周内，血栓栓子因为血液流动性较好，内皮与机体血栓反应无显著差异，且血栓内皮细胞增殖并不明显，血小板变化也不明显，纤维网分层包裹血栓栓子血细胞，剥离操作比较容易[17]。2～8周时，血栓栓子内皮细胞持续受到血栓中活性成分的刺激，出现增生现象，栓子表面出现大量内皮细胞，且栓子内部出现毛细血管、巨噬细胞、成纤维细胞等肉芽组织成分[18]。8 周后，血栓栓子存在大量纤维组织，细胞成分减少明显，且表面呈现透明化改变。有关文献研究表明，血栓栓子形成时间与外伤时间基本同步，即肺动脉血栓栓塞猝死的直接原因为外伤[19]。在确定肺动脉血栓栓塞猝死原因时，还要对高龄、手术、创伤、长期卧床、心肺疾病、制动等风险因素进行全面分析，并告知患者及其家属，以此进行相关检查，做好预防工作[20]。

综上所述，在法医尸检中，确定肺动脉血栓部位、血栓来源、分析高危因素是分析肺动脉血栓栓塞猝死病理的着重点。