V-Y推进皮瓣及逆行带蒂皮瓣在指端软组织缺损急诊一期修复术中的应用对比观察

李伟峰，张敬标，安庆，郑志远，周平辉，官建中

1 蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233004；2 利辛县人民医院骨一科；3 组织移植安徽省重点实验室

指端损伤在手外科中比较常见［1-3］，常伴有骨或肌腱外露［4-5］。随着电动机械在木工等手工业的广泛使用，指端损伤等手部外伤的发病率日益增高［6］。在临床工作中，有多种皮瓣可供选择修复［7-8］，如大鱼际逆行岛状皮瓣［9-10］、V-Y推进皮瓣［11-13］、指动脉逆行岛状皮瓣［14-15］、邻指皮瓣［16］、腹部皮瓣［4］、指背筋膜皮瓣［17］等，它们各有优缺点［18］。理想的修复方式应同时具备良好的受区修复效果和更小的供区损伤的优点［19-20］。当无指骨外露时，指端缺损可通过缝合、皮肤移植等方式修复［21］；而涉及骨或肌腱外露时，皮瓣移植因可覆盖关键结构且不会缩短手指［22］，是指端缺损最理想的修复选择［4］。V-Y推进皮瓣是利用皮肤弹性和可移动性来设计皮瓣修复指端创面，而逆行带蒂皮瓣则是以指近端指动脉或筋膜血管网络为蒂的皮瓣逆行修复指端创面的手术方式。V-Y推进皮瓣及逆行带蒂皮瓣均是指端软组织缺损的常用修复方式，在手指远端相似软组织缺损时，二者修复后的临床效果对比研究少见。本研究对指端软组织缺损伴骨外露患者应用V-Y推进皮瓣和逆行带蒂皮瓣指端软组织缺损急诊一期修复后的临床效果进行了对比观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料2017年6月—2020年6月 收治53例54指指端损伤伴指骨外露患者，男30例，女23例；年龄平均39.38岁；其中咬伤1例，挤伤12例，锐器伤17例，电锯伤7例，机器伤16例；示指7例，中指14例，环指13例，小指10例，拇指10例；右手21例，左手32例。患者均为急诊，伤指远端皮肤及软组织均缺失，并伴有指骨外露，无机会再植。皮肤缺损面积范围为1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。根据手术方式不同分为V-Y组及逆行组。其中，V-Y组27例28指，男14例14指、女13例14指，年龄（41.15±12.55）岁；28指中，拇指6指、示指5指、中指7指、环指5指、小指5指。逆行组26例26指，男16例16指、女10例10指，年龄（37.54±11.16）岁；26指中，拇指5指、示指2指、中指7指、环指8指、小指4指。两组性别、年龄、缺失面积、受伤到修复时间、受伤部位、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。患者对治疗均知情同意，符合本院医院伦理委员会要求。

1.2 皮瓣在指端软组织缺损急诊一期修复术中的应用方法V-Y组应用V-Y推进皮瓣进行急诊一期修复性手术治疗，逆行组应用大鱼际逆行岛状皮瓣指及动脉逆行岛状皮瓣进行一期修复性手术治疗。V-Y皮瓣在指端软组织缺损急诊一期修复术中的应用方法：体位为仰卧位，患指应用止血带。麻醉方式为指根麻醉。患者均常规急诊清创处理。手术切口选取伤指掌侧面，于伤指远端指横纹中点至远端创面两侧分别做切口，从皮肤全层至皮下小心切开，切口外观呈V形，勿切开皮下组织，以保证两侧的指神经血管束受损伤；在保证指端两侧软组织与V形皮瓣相连的基础上，用11号手术刀在指骨掌侧缘逐步分离指腹和指骨之间的软组织，使之分离；分离程度以V形皮瓣能够推向指端并覆盖缺损创面为参照；最后先将V形皮瓣远端缝靠在甲缘上，后以Y形缝合处理皮瓣近端。V-Y推进皮瓣修复患者术后常规对症处理，2周后拆线。

带蒂逆行皮瓣在指端软组织缺损急诊一期修复术中的应用方法：均进行常规清创处理。均在臂丛神经麻醉下进行，上肢束气囊止血带。对中、环指创面选择指动脉逆行岛状皮瓣修复，而对拇指缺损创面作大鱼际逆行岛状皮瓣修复处理。①大鱼际逆行岛状皮瓣设计：以指间关节桡侧近端1 cm处为旋转点，取指间关节、掌指关节桡侧缘间的连线为皮瓣的轴心线，按照创面缺损面积设计皮瓣，皮瓣大小为4.0 cm×3.0 cm。筋膜蒂所需的长度可稍长于皮瓣受区近端与蒂部旋转点之间的距离。依样布设计皮瓣，并用亚甲蓝标记好创面的大小。按设计线在大鱼际表面切取皮瓣。蒂宽度设计为0.8 cm，并携带1.5 cm宽的皮下组织及深筋膜蒂。沿轴线方向在指端缺损的近端和转位皮瓣的远端之间开放隧道。皮瓣切取后逆转180°后覆盖受区。

②指动脉逆行岛状皮瓣：根据软组织缺损情况在指近节处设计同指逆行指动脉岛状皮瓣，以远指间关节指动脉交通支为蒂，旋转点位于指端创面近端约1.0 cm处，旋转约160°逆行转移修复创面缺损。采用Z形切口解剖血管蒂及隧道。切取皮瓣时，在供区两侧缘保留一层脂防组织及筋膜，选择进入皮瓣的优势皮支作为皮瓣的主要供血。适当解剖分离指神经的直接皮支至适当长度后切断神经皮支，保留指神经主干、结扎并切断皮瓣近端指动脉。将皮瓣移位至受区，将其直接感觉支和另一指神经分支吻合。皮瓣供区用上臂内侧全厚皮片作植皮修复，而取皮处直接间断缝合。

皮瓣修复患者术后常规抗感染、抗凝血及抗痉挛等治疗7d，卧床、抬高患肢，以促进静脉回流，予以烤灯保暖并密切观察皮瓣血运变化。禁止患者主动及被动吸烟。术后7 d即开始患指主动和被动屈伸功能锻炼。

术后至少随访6个月。观察患者外观情况，询问痛、温及触觉主观感受，评估一期愈合情况（局部有无感染、化脓及渗液等情况），应用双脚规刺激两点皮肤的方式测量静态两点辨别觉，通过对受区的外观和感觉、手指的活动度及患者对疗效的满意度等方面评价手指功能。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验。以P＜0.05视为差异统计学意义。

2 结果

术后经6～12（8.75±0.71）个月随访。V-Y组手 术 时 间（0.71±0.20）h，逆 行 组 为（3.64±0.61）h，两组手术时间比较，t=23.601，P＜0.05。

2.1 两组临床疗效比较两组患指外形和长度同健指相似，患指痛、温及触觉恢复良好。V-Y组一期愈合为26例，逆行组为23例，两组比较，t=0.355，P=0.726；V-Y组 平 均 静 态 两 点 辨 别 觉 为（4.53±1.01）mm，手指功能恢复为优；逆行组平均静态两点辨别觉为（7.99±1.29）mm，手指功能恢复为良。两组静态两点辨别觉比较，t=10.92，P＜0.05。

2.2 两组并发症比较V-Y组发生张力性水泡、血管危象、皮瓣远端坏死0、0、1例，逆行组分别为3、3、3例，两组比较，P＞0.05；逆行组带蒂皮瓣修复26指有3指发生动脉危象，后经及时局部间断拆线、烤灯保暖等处理后患指血运逐步恢复正常；局部皮缘有坏死，经换药处理后伤口愈合；V-Y组术后有1指局部皮缘有发暗，经换药及烤灯保暖治疗后伤口愈合。

3 讨论

解剖结构精细和感觉功能灵敏是手指末端的特点［1］，同时也比较容易受伤［23］。指端损伤的临床修复方式较多，各有优缺点，临床上根据指端缺损创面的面积及相应的位置来选择最佳的修复方式［24］。为达到患者对外形和功能要求，需保留手指的有效长度，又要兼顾外形和感觉的要求［25-26］。针对指端缺损皮瓣的选择，简捷且创伤小是应该遵循的原则［27］。

本研究对急性指端软组织缺损伴有骨外露分别采用V-Y推进皮瓣和逆行带蒂皮瓣进行修复，结果显示，两种皮瓣手术时间、术后静态两点辨别觉差异有统计学意义，患者年龄及术后并发症差异无统计学意义。V-Y组通过应用V-Y推进皮瓣修复指端损伤，手术操作简单快捷，皮瓣成活率高，术后护理方便。而且该皮瓣质地良好，远期平均静态两点辨别觉恢复良好，痛觉、触觉、温觉及肤色几乎与周围完全相同。其中主要的原因可能是手术对支配皮瓣的血管和神经破坏较少，能保证皮瓣充足的血液供应及神经支配，进而更有利于皮瓣成活及远期的感觉恢复。而逆行组应用带蒂皮瓣修复指端损伤组织，操作时间较长，容易出现血管危象、坏死等并发症，术后供区植皮后存在感觉不良等缺点，且外观较为臃肿。出现的动脉危象可能是皮瓣或蒂部皮肤缝合较紧及水肿原因造成，在术区局部松解等处理后症状恢复。术后静态两点分辨觉方面，V-Y组较逆行组明显优良，可能因为V-Y皮瓣推行距离较短，减少了局部的血供及神经的破坏，同时皮瓣供区和受区组织学相似，使得修复后外形质地、皮肤感觉好，术后恢复也较理想。相较V-Y组，逆行组皮瓣转移距离较长，蒂部及皮瓣本身容易因缝合、水肿、环境温度及吸烟等原因造成动静脉狭窄、栓塞，手术风险及护理难度增加。而且受区需要与皮瓣建立起有效的血液循环才能保证皮瓣的成活，并逐步恢复感觉功能，故后者可能需要更长的时间恢复。

对于指端缺损，V-Y推进皮瓣是常用的一种手术方式［27-28］。该术式较适用于小范围指端缺损，尤其是对指腹部偏背侧、横截面的缺损，能够达到满意的覆盖［29-30］，具有手术操作简捷、皮瓣成活率高和持久的软组织覆盖的优点，能够更好地保留皮肤的感觉，极少出现皮瓣坏死，促进了术后手指的功能恢复效果［6，31］。但因推进距离限制，不适用于推进距离超过1.8 cm的单纯掌侧皮肤缺损［28］。故对于一些无法再植的手指远端离断伤、撕脱伤及毁损伤，为了尽可能地保留手指的长度、恢复指端的感觉和功能，往往选择指动脉逆行皮瓣及筋膜皮瓣修复［32-33］。逆行带蒂皮瓣需要将指近端的动脉或筋膜血管网结扎阻断，利用两条指固有动脉之间的吻合血管网络对皮瓣提供不间断的血液供应，进而使皮瓣与缺损创面建立血液循环而达到修复的目的。故对指动脉逆行皮瓣而言更要牺牲一侧指固有动脉。同时，该术式存在供区损伤较大、手术时间较长，且有术后供区植皮后感觉不良［3，8］等并发症。临床工作中常发现筋膜蒂皮瓣存在动脉供血不足、静脉回流不畅等导致皮瓣坏死的现象［34］。所以，在处理皮瓣蒂时，筋膜蒂需尽量放宽，而逆行血管蒂则应适当保留些筋膜组织；旋转时要保证皮瓣张力适度，缝合时避免过紧，从而减少皮瓣坏死的发生概率［35-37］。在设计皮瓣时，皮瓣面积应略大于受区面积，以免术后皮瓣肿胀，影响局部血液循环。另外，缘于该术式较高的技术要求和围手术期风险，于是对术后观察和护理提出了更高的要求。

两种皮瓣均是修复急性指端软组织缺损的常用皮瓣，临床医生要根据各自的手术适应证及患者的具体要求选择合适的手术方式。V-Y推进皮瓣适用于指腹部偏背侧、横截面的缺损，操作方便、简单，局部创伤小，成功率高，远期感觉恢复较好且治疗费用低，尤其适合对手术技术及手术器械要求不高的基层医疗机构；带蒂皮瓣创伤相对较大，操作复杂，对于指骨外露明显、掌侧皮肤软组织缺损较大的较为适用，术后风险较大，局部残留疤痕较多，影响美观。两种皮瓣手术都尽量采用急诊一期手术，此时创面炎症及水肿尚未达高峰，术中可清晰分辨血管、神经与周围组织的界限及关系，更好地保留有用组织。若指端皮肤软组织缺失没有在初期处理时进行修复，可能会继发神经的挛缩，影响患者的感觉恢复。而且一期实施手术可尽早满足患者治疗的需求，避免病程过长带来的心理焦虑。清创应彻底，有利于尽可能去除坏死及污染的组织，减少术后感染的机会。分离组织操作需谨慎细心，尤其是在处理皮瓣血管筋膜蒂和V-Y皮瓣纤维束时，以避免损伤关键血供，造成严重影响。值得注意的是，吸烟能损伤血管［38-39］，进而引起皮瓣血供减少、加重组织缺氧，甚至导致皮瓣坏死［40］，故患者应避免主动和被动吸烟。

综上所述，在急诊修复指端损伤软组织缺损中，V-Y推进皮瓣操作方便、简单、成功率高，创伤较小且治疗费用低、治疗周期短；逆行带蒂皮瓣创伤相对较大，操作复杂，术后风险较大，恢复时间长，局部留下更多疤痕，影响美观。对于急性指端软组织缺损的患指而言，V-Y推进皮瓣进行修复应为优选选择。另外，可能因本研究样本量相对较少，作用的机制还不明确，并且两组之间存在有很多不可控的因素，比如患者年龄、致伤因素、血管条件、随访时间及医从性等不能保证完全一致，可能会出现术后并发症及远期恢复等结果偏倚的可能性。我们后期将增加样本量，完善血管条件评估，延长并统一随访时间，继续作进一步研究。