超声引导不同入路连续臂丛神经阻滞术在颈肩、上肢及手部手术镇痛中的应用进展

殷国江，黎笔熙，李坤，夏中元

1 中国人民解放军中部战区总医院麻醉科，武汉 430070；2 武汉大学人民医院麻醉科

臂丛神经主要由C5～8和T1神经前支组成，偶有变异情况下也有C4和T2神经前支参与其中。近年来随着超声可视化技术的广泛应用，更多新的连续臂丛神经阻滞（CBPB）入路和方法得以应用，传统的入路及置管方法也得到了优化，目前按神经走形由近及远的入路包括肌间沟、锁骨上、肋锁间隙、锁骨下和腋路等［1］。CBPB不仅可提高臂丛神经阻滞麻醉效果，在术后镇痛及疼痛治疗方面也具有独特优势，因其镇痛效果确切、全身不良反应少、且有血管扩张改善局部血液循环等作用，常用于各种急、慢性疼痛的诊断与治疗、上肢血管重建或缺血性疾病的镇痛与治疗、癌性疼痛的治疗及上肢幻肢综合征的治疗等，超声可视化技术可使导管位置更加准确，麻醉与镇痛效果更加肯定，并可减少相关并发症的发生，提高患者满意度［2］。不同入路CBPB的阻滞效果及临床应用范围有所不同，目前CBPB阻滞方法及临床应用研究层出不穷，本研究通过对超声引导不同入路CBPB在颈肩、上肢及手部手术麻醉镇痛中的应用进展进行以下综述，从而指导临床更合理地根据病情选择CBPB入路及方法。

1 超声引导连续肌间沟臂丛神经阻滞在肩部和肱骨中上段手术镇痛中的应用

臂丛神经穿椎间孔后最先合成主要由C5～6组成的上干、C7组成的中干和C8～T1组成的下干，臂丛神经各干在肌间沟区域位于前、中斜角肌之间，肌间沟是实施连续肌间沟臂丛神经阻滞的关键解剖标志。超声引导连续肌间沟臂丛神经阻滞可为肩部和肱骨中上段手术提供优质的术后镇痛，镇痛时间远远超过单次注射肌间沟臂丛神经阻滞［3-4］。目前常用的超声引导连续肌间沟臂丛神经阻滞方法为前外侧入路，即超声识别肌间沟处臂丛神经根或干，由颈外侧进针依次穿过皮肤和中斜角肌，将导管置于肌间沟臂丛神经附近，以阻滞肌间沟处的臂丛神经［5］。郑淑凤等［6］研究发现，连续肌间沟臂丛神经阻滞可为断指再植提供良好的术后镇痛，并可改善局部血液循环，提高断指再植的成活率。FINNERAN等［7］将导管放置于肌间沟臂丛神经中、下干之间为胸大肌肌腱修复术患者提供了良好的镇痛，阻滞范围可达C5～T1。但肌间沟处臂丛神经来源较为分散，连续肌间沟臂丛神经阻滞存在阻滞不全，尤其对于C8～T1支配区域［8］。

虽然前外侧入路是经典且可靠的方法，但置管深度较浅，导管移位率较高，且距离肩部手术切口较近，不利于导管固定，而后路连续肌间沟臂丛神经阻滞导管穿过斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌和中斜角肌，且距离手术切口较远，导管固定更加稳固，移位率较低，镇痛效果更好［9-10］。VRANKEN等［9］通过后路连续肌间沟臂丛神经阻滞为2例肿瘤侵犯臂丛神经的患者提供了有效的癌性镇痛，导管留置最长时间达6周。李麟等［10］比较两种入路镇痛效果发现，后路具有更好的镇痛效果，导管移位、渗液及脱出风险更低，固定更稳固，患者满意度更高。但连续肌间沟臂丛神经阻滞置管时应注意导管尖端避免超过臂丛前鞘，以防局麻药向腹侧扩散，引起膈神经麻痹［11］。连续肌间沟臂丛神经阻滞有较为肯定的镇痛效果，超声辅助可使导管位置更加准确，选择更优的入路，但颈部活动度较大，后路虽然比前外侧路更具优势，但导管仍需妥善固定以防脱落，并应注意预防膈肌麻痹、霍纳综合征等相关并发症的发生。

2 超声引导连续锁骨上臂丛神经阻滞在肩部手术镇痛中的应用

臂丛神经沿肌间沟走行至锁骨后第一肋中外侧处分为前、后股，形成臂丛6个股，此时臂丛神经位于锁骨下动脉后外侧。锁骨上臂丛曾被称为“上肢的脊髓”，此处神经表浅且最为集中，可以快速、完善地阻滞注射点至远端的所有臂丛神经，常是远端2/3上肢手术麻醉的最佳选择，尤其适用于需要上止血带的患者［12］。传统的连续锁骨上臂丛神经阻滞适用于远端2/3上肢手术的麻醉与镇痛，近年来，越来越多的研究［13-14］证明，超声引导连续锁骨上臂丛神经阻滞可替代连续肌间沟臂丛神经阻滞为肩部手术提供良好的镇痛，且同侧膈肌麻痹发生率更低。SCHUBERT等［13］通过荟萃分析发现，锁骨上臂丛神经阻滞可替代肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术镇痛，且同侧膈肌麻痹发生率更低。但通过解剖定位进行锁骨上臂丛神经阻滞的气胸发生率较高，受到一定限制，目前随着超声的广泛应用，锁骨上臂丛神经阻滞方法得到不断改进。

超声引导连续锁骨上臂丛神经阻滞常将导管置于“底袋”，即锁骨下动脉、臂丛和第一肋所围成的区域，此处有利于阻滞臂丛神经下干。KOH等［14］比较连续锁骨上与连续肌间沟臂丛神经阻滞发现，两者同样可为肩部手术提供良好的镇痛，但前者膈肌麻痹发生率更低。虽然，锁骨上臂丛神经阻滞可为肩部手术提供较好的镇痛，但在“底袋”注射局麻药，尺神经或下干阻滞不全的可能性仍高达30%，且于此处置管用于上肢手术术后镇痛效果满意率仅为60%，而在神经丛中心进行“簇内”注射虽然起效快，但神经损伤风险较大，且不利于置管［15-16］。因此SIDDIQUI等［15］提出一种新的局麻药注射方式，通过超声清晰识别锁骨上臂丛神经的上、中、下干，并在神经干之间的脂肪层中注射局麻药，相比“底袋”注射局麻药更容易扩散至臂丛神经各干，且气胸发生率更低，而若行连续置管可将导管置于中、下干之间。LUO等［17］进一步证明锁骨上臂丛神经阻滞干间注射的效果及安全性。连续锁骨上臂丛神经阻滞导管位置表浅，容易渗液、移位、脱落，临床应用有所减少，但因其更低的膈肌麻痹发生率，在肩部手术术后镇痛中的应用逐渐增加，干间注射虽可降低相应风险，但行连续锁骨上臂丛神经阻滞干间置管的有效性及安全性仍需临床进一步研究。超声引导连续锁骨上臂丛神经阻滞虽可降低气胸发生率，但仍需注意错误的进针导致气胸等并发症的发生。

3 超声引导连续肋锁间隙臂丛神经阻滞在肘关节及远端手术镇痛中的应用

肋锁间隙是锁骨和胸壁之间的一个稳定间隙，男女之间差别不大，位于锁骨中间1/3的后方深部，即锁骨到第一肋之间的距离。臂丛神经在锁骨上形成6股后继续沿锁骨下动脉走行通过肋锁间隙至延续为腋动脉时形成臂丛神经三束，肋锁间隙处三束神经与腋动脉关系固定不变，均位于腋动脉外侧，且在肋锁间隙近端三束神经较为集中，而在肋锁间隙远端三束神经相对分散［18］。肋锁间隙处是连续臂丛神经阻滞置管的可靠位置，超声引导连续肋锁间隙臂丛神经阻滞可为肘关节及远端手术提供良好的麻醉与镇痛，肋锁间隙是近年来较新的臂丛神经阻滞入路，超声探头平行锁骨置于锁骨下方，于喙突内侧区域识别胸大肌和锁骨下肌，锁骨下肌深面可见由外向内的臂丛三束神经、腋动脉及腋静脉，其中外侧束位于上方，后束位于外侧，内侧束位于后束内侧，内下方可见肋骨或胸膜，外下方为前锯肌，导管依次穿过胸大肌和锁骨下肌，到达外侧束和后束之间位置即可给药置管［19-20］。

KARMAKAR等［19］认为，肋锁间隙是臂丛神经阻滞置管的可靠位置，将导管置于臂丛三束神经之间，可提供良好的麻醉与镇痛。肋锁间隙入路因导管穿过胸大肌和锁骨下肌形成的“肌隧道”，导管固定稳固，且三束神经集中位于锁骨下肌和前锯肌形成的狭小间隙内，局麻药扩散充分，是连续神经阻滞置管的较好选择，可为远端2/3上肢提供良好的麻醉与镇痛。研究［20］证明，超声引导连续肋锁间隙臂丛神经阻滞效果优于连续喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞，具有穿刺深度更浅、操作时间更短、阻滞效果更好、患者满意度更高及并发症更少等优点。但肋锁间隙处臂丛三束神经关系密切，内侧束与后束常需解剖结缔组织才能将其分开，因此超声引导连续肋锁间隙臂丛神经阻滞应选择肋锁间隙远端，以利于置管，并应注意针尖位置，避免损伤神经及错误的进针导致气胸等并发症发生。

4 超声引导连续锁骨下臂丛神经阻滞在肘、前臂及手部手术镇痛中的应用

臂丛三束神经穿出肋锁间隙后在腋动脉（第二段）肩峰动脉分支处的远端开始分散于腋动脉周围，包绕腋动脉位于腋鞘之中。超声引导连续锁骨下臂丛神经阻滞因其解剖特点，具有镇痛效果确切、导管位置可靠、固定稳固及并发症少等优点，较适用于肘、前臂及手部的麻醉与镇痛［21-22］。超声引导连续锁骨下臂丛神经阻滞是在神经通过肋锁间隙后进入锁骨下窝处进行，将超声探头垂直锁骨放置于喙突旁锁骨下缘，识别胸大肌和胸小肌，胸小肌深面可见腋动脉、腋静脉及臂丛三束神经，外侧束、后束和内侧束分别位于腋动脉周围约3点、6点和9点钟方向，穿刺针穿过胸大肌和胸小肌于腋动脉与后束之间给药置管［20］。

SAHIN等［21］比较连续与单次喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞在断指再植手术中的应用发现，连续喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞可通过预防血管痉挛，提供持续的镇痛，有效减轻患者术后疼痛和焦虑，显著提高断指再植的成功率和患者舒适度。多项研究［22-23］表明，连续喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞效果优于连续锁骨上和连续腋路臂丛神经阻滞。连续锁骨下臂丛神经阻滞因导管穿过胸大肌和胸小肌形成的“肌隧道”，导管固定稳固，与锁骨上相比，气胸、膈肌麻痹等风险更低，但应警惕穿刺针或导管误入血管，发生局麻药中毒风险，超声引导可显著降低误入血管发生率。超声引导连续锁骨下臂丛神经阻滞也可能引起声音嘶哑、同侧膈肌麻痹、星状神经节阻滞、膈神经阻滞等并发症，错误的进针可能刺破胸膜，导致气胸等并发症［24-25］。AHSAN等［26］通过回顾性分析发现，因解剖、操作技术、导管移位脱出等原因导致连续锁骨下臂丛神经阻滞失败发生率可达19%，而连续锁骨上臂丛神经阻滞失败发生率可达26%。

5 超声引导连续腋路臂丛神经阻滞在肘窝及远端手术镇痛中的应用

臂丛三束神经及腋动脉位于腋鞘之中继续向远端走行，在胸大肌止点水平形成腋神经、桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经等终末神经。超声引导连续腋路臂丛神经阻滞可提供肘窝及远端部位手术的麻醉与镇痛，超声引导连续腋路臂丛神经阻滞是在胸大肌与肱二头肌交界处识别腋动脉及其上方的腋静脉，腋动脉外上方为正中神经，内侧为尺神经，后方为桡神经，肌皮神经位于腋动脉外下方的肱二头肌和喙肱肌筋膜之间，导管常置于腋动脉下方腋鞘之中［23］。但腋神经在腋窝较高处发出，而肌皮神经在血管神经鞘之外，因此连续腋路臂丛神经阻滞往往无法阻滞腋神经和肌皮神经。

一项回顾性分析［27］发现，于腋鞘置管可提供肘窝及远端手术的麻醉与镇痛，且与单次神经阻滞相比不增加神经相关并发症。虽然QUAST等［23］研究证明，连续腋路与锁骨下臂丛神经阻滞均可为肘部手术提供良好的镇痛，且两者早期置管失败率没有差别，但因肌皮神经已出腋鞘和上肢活动等原因，连续腋路臂丛神经阻滞效果及稳定性不如连续锁骨下臂丛神经阻滞。连续腋路臂丛神经阻滞操作相对简单，且安全，是传统连续臂丛神经阻滞常用入路，但因此处神经已为终末分支，较为分散，且因上肢活动等原因不利于固定导管，近年来应用逐渐减少。

随着超声可视化技术的不断发展，更多置管路径被应用，主要包括通过腋路、锁骨下或肋锁间隙将导管沿着血管神经鞘逆行向上置入至锁骨上或肌间沟位置，虽然导管固定更加稳固，但操作难度较大，常需影像学辅助确定位置，且并不降低风险［28-29］。同样有学者［30］认为，超声引导下通过锁骨后入路将导管放置于锁骨下臂丛神经附近与喙突旁锁骨下入路有同样的效果，但锁骨后入路可避免锁骨、肩峰及外侧束对进针的影响，并减少外侧束损伤。但无论何种入路，均是将导管放置于肌间沟、锁骨上、肋锁间隙、锁骨下及腋路位置臂丛神经附近，麻醉医生应精准掌握解剖及相关技术操作方法，更多新的神经阻滞入路会不断发展和优化，使CBPB的临床应用有更多的解决方案。

总之，超声引导连续肌间沟臂丛神经阻滞较适用于肩部及肱骨中上段手术的麻醉与镇痛，其中以后路连续肌间沟臂丛神经阻滞效果更为稳定。超声引导连续锁骨上臂丛神经阻滞因同侧膈肌麻痹发生率更低，在肩部手术中应用逐渐增多，但对肘关节及远端手术镇痛效果弱于连续锁骨下臂丛神经阻滞。连续肋锁间隙臂丛神经阻滞可为肘关节及远端提供良好的麻醉与镇痛，稳定性及效果优于锁骨上、锁骨下和腋路。超声引导连续腋路臂丛神经阻滞因其解剖特点和局限性，临床应用逐渐减少。CBPB是有效的麻醉与镇痛方法，临床需根据手术部位及患者病情选择合适的阻滞入路及方法，超声可视化技术可为CBPB提供更优的入路选择，确保导管位置与阻滞效果，降低相关不良反应及并发症，值得进一步临床实践与推广应用。