急性缺血性脑卒中合并大血管闭塞患者的区域化转运模式

2022-11-27杨剑宏吴月飞汪诗怡王涌

现代实用医学 2022年5期

杨剑宏，吴月飞，汪诗怡，王涌

急性缺血性脑卒中（AIS）合并大血管闭塞（LVO）占所有AIS 的24%～46%，其高死亡率、高致残率导致严重的社会和家庭负担[1]。AIS 的早期治疗在过去的20 余年取得了划时代的进步，带来了显著的临床获益。近年来，随着国内各级卒中中心的建设，卒中的区域化救治网络已初步形成。推进卒中中心的区域化管理，特别是区域化患者的转运流程建立，将是下一步区域化卒中救治网络建设的重要内容。本文对国内外区域化转运模式相关研究做一综述，为提高卒中区域化救治水平提供参考。

1 AIS 合并LVO 患者区域化转运的重要性

血管内血栓清除治疗（MT）使脑血管实现快速再通，从而有效降低AIS 合并LVO 患者的死亡率，改善临床预后。2016 年MR CLEAN 等五大研究的荟萃分析证实使用第二代可回收支架的MT可使发病6 h 内AIS 合并LVO 患者显著获益[2]。因此，各国指南均推荐将静脉溶栓桥接MT 作为AIS 合并LVO 最有效的再灌注治疗方案[3-4]。

MT 和静脉溶栓治疗的疗效均与时间显著相关。有研究表明起病至静脉溶栓的时间每减少15 min，院内死亡可减少4 例，出院时能独立生活的患者增加18 例[5]。在接受MT 的患者中，发病至再灌注时间越短，则预后越好，每延误15min，预后良好的概率下降10%[6]。而且研究表明血管内治疗比静脉溶栓治疗更加具有时间依赖性，在静脉溶栓患者中缩短1 min的入院到用药的时间，可增加1.8d的无残疾生活；而在血管内治疗的患者中入院到血管内治疗的时间每缩短1 min，可获得7 d 的无残疾生活[7-8]。HERMES研究表明AIS 合并LVO 患者发病至再灌注时间超过7.3 h，静脉溶栓桥接MT的获益并不优于单纯静脉溶栓[9]。

因为临床上仅在综合性卒中中心（CSCs）和部分初级卒中中心（PSCs）可以实施MT，所以AIS 合并LVO 患者实现MT 存在很多困难。如在美国和法国不足1/3 卒中中心是配备介入神经放射设备的高级卒中中心。相关文献报道显示在美国81%人口距离静脉溶栓医院在1 h 路程（地面交通）以内，而仅56%人口距离高级卒中中心在1h路程（地面交通）以内[10]。随着DAWN 和DEFUSE-3 研究的发表，AIS 合并LVO 患者MT 的时间窗进一步扩大到24 h[11-12]。这意味着有更多的AIS 合并LVO 患者需要运送到CSCs。因此，为了对AIS 伴LVO 患者进行高效的血管内血栓清除术治疗，区域化转运是救治的关键环节。

2 AIS 合并LVO 患者区域化转运模式及特点

目前院前区域化转运模式常规有3种：直接转运模式（MS）、分级转运模式（DS）和移动诊疗模式（DD）[13]。把患者直接送到CSCs 进行再灌注治疗，这一过程被称为MS 模式。而先把患者送到PSCs进行静脉溶栓，然后把患者转运到CSCs 进行MT，这一过程被称为DS 模式。DD 模式指在区域内组建一个共享的移动神经介入团队，将神经介入医师运送到PSCs 进行MT，而不是将患者直接转运到CSCs。

DS 模式将患者第一时间迅速转运至PCSs，可使患者在最短时间内接受静脉溶栓治疗，提高静脉溶栓率。MS 模式虽然可能导致延迟静脉溶栓，但能够显提前血管内治疗的启动时间。ARTESp研究表明在接受MT 的AIS 患者中，MS模式患者发病到血管成功再通时间短于较DS 模式（180 min vs 289 min，P ＜0.001）；MS模式患者3 个月后临床预后良好比例[改良的Rankin量表（mRS）≤2分]是DS 模式患者的两倍多（OR=2.63，95%CI 1.002 ～6.879，P=0.046）[14]。然而来自韩国的一项研究在AIS桥接治疗中对比了MS和DS两种转运模式，结果在两组中长期的良好临床结局（第90 天的mRS≤2 分）和成功再通（TICI≥2b）差异均无统计学意义（P=0.828、0.106），症状颅内出血和出血性转化发生率类似（P=0.999、0.267）[15]。另一项研究在AIS桥接治疗中比较了DS 与DD 两种转运模式，虽然DS 模式血管内治疗时间显著延长了79 min（P ＜0.001），但是出院时两组神经功能预后差异无统计学意义（P=0.070）[16]。虽然DD 模式通过患者转运与介入医师转运的平行进行节约时间，但是患者临床预后与PCSs中心患者全程管理能力，特别是术后管理及并发症处理等方面密切相关。

不同的转运模式可能因为救治时间的差异而导致临床获益的不同。尽管DS模式与较长的转运时间相关，不可避免会造成血管内血栓清除手术时间延误；但是它仍然是一个广泛采用的转运模式，因为将每个卒中患者转移到CSCs是不可行的。DS 模式院间转运的时间延误主要发生在PCSs 的入院和出院过程中（DIDO）[17]。DS 模式中PSCs 的DIDO对LVO患者临床预后起到重要的作用。Mctaggart 等[18]回顾性分析了160例接受DS模式转运的LVO患者，DIDO时间延长与临床预后不良相关，并且可能是发病至再通时间的最大可变因素。2017年来自澳大利亚的一项研究结果显示37.3%的患者DIDO时间超过120min[17]。2019 年来该团队的另一项研究结果表明经过流程改进，DIDO降幅达14%，平均中位数从111 min 下降到67 min，且在工作日时间段DIDO平均中位数时间减低为59 min[19]。因此，在PSCs 中对DIDO 进行如同对门针时间（DTN）一样的持续质量监测是有必要的，有利于PSCs 及CSCs 间患者转运流程的改进，提高DS 模式的救治效率。

3 AIS 合并LVO 患者区域化转运的选择及挑战

对于AIS 合并LVO 患者选择哪种区域化转运模式并无定论。卒中急救为了达到快速高效的转运目的，院前急救人员在遵循就近原则的前提下，应结合患者病情和转送医院对卒中救治能力等因素制定合理的转运方案。如果PSCs 和CSCs 间转运距离的增加不超过30 min车程，应选择MS 模式将卒中患者直接转运至卒中救治的最高级卒中中心[20]。如果PSCs 和CSCs 间转运时间距离在90 ～120 min，直接转运到CSCs 会导致错过静脉溶栓时间的情况下应该选择DS 模式更合适[21]。当PSCs 和CSCs 间转运时间距离在60 min时，如果PSCs救治效率是高效的（DNT ＜30 min，DIDO＜50 min），选择DS模式是合理的；反之，如果PSCs 救治效率低（DNT≥60 min，DIDO≥90min），选择MS模式是合理的[22]。我国幅员辽阔，东部与西部，城市与农村的医疗水平和医疗资源差异较大，应当根据发病时间、各级医院的转运距离、PSCs和CSCs的救治效率（DIDO，DNT）等进行个体化选择。因此，在卒中区域化救治过程中，根据本地区数据建立合理的模型计算指导区域化转运模式的选择，最大限度地合理配置现有的医疗资源为卒中患者服务，提高卒中救治的效率，是一项利国利民的伟大工程。

近年来新型溶栓药物、新型技术飞速发展，可能使AIS 合并LVO 患者区域化转运管理面临更多的挑战。替奈普酶是第三代静脉溶栓药物，不同于阿替普酶长达1 h 的给药时间，替奈普酶可在10 s 内团注，为临床操作带来许多便利。2018 年在世界卒中大会会议中公布的EXTEND-IA TNK 试验致力于验证取栓之前替奈普酶是否较阿替普酶有更好的再灌注效果，结果显示替奈普酶组良好灌注率为阿替普酶组2 倍（22%vs10%）[23]。替奈普酶的快速团注有利于缩短患者在PSCs诊疗时长；更高的早期血管再通率可能部分抵消因为转运的延误而导致的临床不良结局[24]。Holodinsky 等[22]研究表明随着PSCs溶栓再通率的提高，在其他条件不变的情况下，会有更多的患者选择DS 模式进行区域化转运。另外近年新出现的移动卒中单元（MSU）是配备工作人员和计算机断层扫描仪的救护车，上车就入院，真正实现了技术转运。MSU 不同于基于医疗机构技术特点的幅轴式转运模式，实现了患者发病后更早接受医疗评估和静脉溶栓，同时将可能存在LVO 的患者快速直接转运至CSCs 接受进一步影像学评估和血管内治疗，从而更大程度缩短发病到再灌注的时间[25]。科技的发展带来进步的同时，必然带来新的痛点和问题，这对卒中患者区域化转运模式管理既是希望又是挑战。