郭氏医学流派辨治更年期高血压经验

沈一凡，张晓宇，孟 佳，金章安，秦建国

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.北京中医药大学，北京 100029；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

高血压是以体循环动脉压力升高为主要临床表现的心血管综合征，是引起心、脑、肾等靶器官损害的重要危险因素[1]。最新大型流行病调查显示，2017年我国成人高血压患病率为23.0%，且呈上升趋势[2-3]。更年期高血压目前尚无明确定义，但临床研究发现绝经是女性人群特有的心血管危险因素，女性人群50岁以后心血管疾病患病率明显上升，70岁以后心血管疾病患病率超过男性[4]，由于围绝经期女性特殊的生理变化，高血压的治疗率和控制率处于较低水平，导致心、脑、肾等靶器官损害，乃至靶器官终末衰竭，严重降低了中老年妇女的生活质量，也为社会和家庭带来沉重的经济负担。

北京郭氏医学流派是以名老中医郭士魁先生、郭维琴教授及郭志强教授两代名老中医及其第三代传承人形成的医学流派。治疗上注重中西并重，并强调血瘀在内妇疾病病因病机中的重要地位，善用活血化瘀、益气活血和芳香温通等法治疗心、肾系和妇科疾病。在传承上，注重中医经典的同时，也强调传承名老中医经验，获得2个全国和3个北京市名老中医传承项目，在北京和周边多地建立多个名医工作室站，培养了大批临床骨干。并且针对活血化瘀治法开展了大量的临床与基础研究，从现代医学的角度证明了活血化瘀治法的有效性[5]。郭氏医学中多位名老中医以及学术传人治疗更年期高血压都有丰富的经验，现将郭氏医学治疗更年期高血压的治疗经验总结如下。

1 郭氏医学对更年期高血压病因病机的认识

1.1阴虚阳亢 阴虚阳亢是更年期高血压的核心病机。中医学中无“更年期高血压”记载，根据其临床表现可归属于中医妇科“绝经前后诸证”和中医内科“头痛”“眩晕”等病证范畴。更年期是女性绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段。中医对其有详尽的记载，《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这一时期的生理变化是肾气虚衰，天癸枯竭，冲任失调。若再加之情志过极，忧思恼怒日久，肝郁不舒，肝气郁结化热，则易伤阴生风，阴虚阳亢，发为本病，《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述；或饮食不节，嗜食肥甘厚味，辛辣烟酒太过，脾胃瘀滞化热，清阳不升，浊阴不降，升降失调，致使阴虚阳亢；或内伤虚损，素体肝肾不足，至此特殊时期，则脏腑经络阴阳偏胜愈加明显，则易发为此病，《灵枢·海论篇》有“肾虚则头重高摇，髓海不足则脑转耳鸣”的描述[6]。

郭士魁先生在上世纪60年代就提倡高血压病中医辨病辨证相结合，并首次对其进行报告，将高血压分为阳亢、阴虚阳亢、阴虚等6个证型和11个亚型，首次论述了高血压病的合并症(中风、胸痹、怔忡)[7]，并认为妇女更年期高血压多在冲任，更年期肾气渐衰，冲任失调，整体阴阳失衡，表现为阴虚阳亢，心肾不交，上实下虚。郭维琴教授在继承其父辨证分型的基础上，将高血压分成肝火上扰(肝热上冲)，痰湿中阻，瘀血阻络，精血不足、虚风内动，肝肾阴虚、肝阳上亢，脾肾阳虚6个证候，而据观察更年期高血压以肝肾阴虚、肝阳上亢为主要证型，常兼其他诸种证候。

1.2妇人多郁，阴血常虚 妇人多郁，阴血常虚是妇科疾病的病理特点之一[8]，也是更年期高血压的基本病机。更年期常伴随不同程度的焦虑不安或情绪低落、失眠、自我情绪控制障碍等症状，51～60岁女性易怒发生率约为56%，失眠发生率约为67%[9]。此类临床表现多归属于中医郁证范畴，《竹林寺女科秘要》有“大抵妇人性多执拗偏僻，忿怒妒忌，多伤肝气”相关论述。

郭志强教授认为妇人多郁与妇人生理阴血常虚密切相关[8]。妇人“经、带、胎、产，数伤阴血”，常处于阴血不足的状态，更年期肝肾不足日益明显，则阴伤更著，肝为刚脏，体阴而用阳，阴血不足以涵养肝木，则体用失司，易发郁证，《笔花医镜》曰：“妇女以血为主，血足则盈而木气盛，血亏则热而木气亢。”而肝气拂逆亦能暗耗阴血，《古今医鉴》曰：“多思多妒，每事不遂意则郁，忿满则气无释，血益日消。”妇人多郁和阴血常虚两者相互作用，互为因果，在更年期，则阴血益虚，水不涵木，阴虚阳亢发为高血压；而气机郁滞则加重阴阳失和，并常兼杂痰湿、血瘀、热郁等病机。

1.3血瘀络阻 血瘀络阻是更年期高血压的重要病机。《医宗金鉴》有“瘀血停滞，神迷眩晕”的论述，血瘀可以导致本病发生与发展。在临床中高血压患者多有舌质暗，或伴有瘀点、瘀斑等血瘀征象。郭维琴教授曾对100例高血压病门诊患者开展中医证候学调查发现血瘀证多于同时期的气虚、阴虚、阳虚证[10]，并认为产生血瘀的因素始终贯穿该病发展始终，早期情志因素致气滞血瘀，后期热邪伤阴，又可致阴虚血阻，晚期气阴两虚，气不帅血，气虚血瘀，阴阳两虚，血失温煦，阳虚血凝等[11]。而且认为血瘀络阻是高血压日久引起靶器官损伤的重要因素，这与中医络病学说“久病入络”理论相合，如高血压肝阳上亢，伤及肾中络脉，致使肾络瘀阻、瘀损以及瘀结则发展为高血压肾损害[12-13]。

2 郭氏医学治疗更年期高血压治则治法

2.1滋补肝肾，平肝潜阳 郭士魁先生认为更年期高血压烘热汗出，烦躁易怒，手足心热，头晕耳鸣，失眠多梦，血压升高不稳等肝肾阴虚，虚阳上扰当治以补肾养阴，平肝降逆，同时配合镇静安神之剂[14]。在其治疗更年期高血压的医案中，常用牛膝、杜仲、枸杞子、女贞子、麦冬、玉竹等补阴药，牛膝和杜仲补肝肾兼能强筋骨，尤适于更年期高血压合并有腰酸骨痛等骨质疏松症状的患者；枸杞子，性味甘平，入肝、肾经，滋补肝肾，益精明目，女贞子色黑，形似肾脏，甘苦而平，《本草备要》称其“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发”，二子药性平稳不峻，补而不滞，对伴有视物昏花者尤为合适；麦冬，味甘，微苦，微寒，具有养阴生津、清心除烦的功效，玉竹，味甘性平，具有养阴除烦、润燥止渴的功效，二者适用于伴有心阴虚阳亢出现烦躁、失眠等症者。

常用的平肝潜阳和镇静安神药物包括珍珠母、草决明和代赭石等。珍珠母和草决明是郭氏医学中常用于治疗高血压的一个特色药对，珍珠母和草决明皆味咸性寒，两者同用平肝潜阳，清肝明目，镇静安神，滋阴润肠，适用于高血压肝热上冲、肝阳上亢等多种证型，对于高血压头痛眩晕、视物模糊、目干便结等症状有很好的疗效[15]；代赭石苦甘而平，张锡纯称其“最善平肝、降胃、镇冲”而且“性甚和平，虽降逆气而不伤正气”。此外郭士魁先生处方中在用镇静安神的同时也多合用酸枣仁、首乌藤、甘麦大枣汤等养血安神之品，这十分契合妇人阴血常虚的病机。

郭维琴教授在继承郭士魁先生经验的基础上，临证时还常运用桑寄生、杜仲、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；钩藤、菊花、夏枯草凉肝熄风；龙骨、牡蛎重镇潜阳；桑寄生和杜仲共奏补肝肾、强筋骨之效，与郭士魁先生常用得牛膝和杜仲有异曲同工之意。山茱萸和枸杞子药性平和，补中有敛，而生龙骨和生牡蛎重镇潜阳安神，四者合用，即叶天士治肝风所用“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”之法[16]。钩藤、菊花、夏枯草是凉肝熄风的一组药，钩藤甘凉，善于平肝清热，熄风止痉，菊花味苦甘，性寒，长于清肝明目，而夏枯草性寒，善于清肝泻火，三药相须合用，可清泻肝火、平肝熄风，适用于头目胀痛、急躁口苦等肝热上冲明显者。

2.2柔肝优于疏肝 更年期肝肾不足，肝木失于濡养，则肝气偏亢，肝气拂逆以致肝郁不舒者尤为多见。郭志强教授认为治妇人之郁时，柔肝优于疏肝，当以养血柔肝为先，倚其阴血自生，肝木得柔，其气自顺[8]。王旭高《西溪书屋夜话录》曰：“如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。”肝阴血不足，肝气无以涵养，冲激于上，则见急躁易怒，冲激于外，则见肝经胀痛不适，而疏肝理气法多用芳香温燥之品，更伤阴血，故疏之更甚。王旭高选用当归、柏子仁养血安神，枸杞子养肝肾之阴，牛膝补肝肾，引肝气下行，诸药柔润收敛，合肝脏“喜柔恶刚”之性。郭志强教授认为当肝郁气滞较重时，柔肝不效，也可增以疏肝解郁之品。但不可动则疏肝行气或破气，反耗阴血，其郁难解。

2.3化瘀通络 活血化瘀是郭氏医学治法中的一大特色，认为瘀血贯穿更年期高血压病始终，是高血压靶器官损伤的重要病机。郭士魁先生处方中常予川芎、葛根、丹参三药联用活血通脉，其中葛根甘、辛、凉，具有伸筋舒经的功效，《伤寒论》用其治疗太阳病项背强痛，而由其为主药的中成药愈风宁心片对于缓解高血压头项疼痛效果突出。郭维琴教授常用丹参和红花这一对药，二者在活血化瘀方面效果显著，我们传承团队研究发现该药能有效延缓大鼠高血压肾损害[17-18]。此外，更年期高血压患者常合并胸痹心痛，郭维琴教授常使用党参、黄芪配伍郁金和姜黄益气行血，止痛通络[15]。

此外，还需注意灵活运用虫类药物。更年期高血压多阴血亏虚，病程日久，常出现肢体麻木、筋惕肉瞤、手抖头摇等虚风内动的表现，适当加入虫类药一则活血，二则熄风，如蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉衣、地蟞虫等[19]。

3 病案举例

患者，女，45岁，2019年6月19日就诊于门诊，主诉：头晕1个月，患者1个月前劳累后出现头晕颈僵，目胀赤痒，急躁易怒，就诊于社区，予中药汤剂治疗未见好转，遂来诊。症见：头晕颈僵，目胀赤痒，焦虑易怒，眠差早醒，善太息，时有潮热汗出，胃胀便溏，舌红苔黄，脉弦细，诊室血压：150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。已绝经，父母高血压病史，查尿常规(-)。西医诊断：围绝经期高血压，高血压2级。中医辨病：眩晕，肝阳上亢，肝气乘脾。治疗：平肝熄风，健脾化湿。方用：天麻9 g、钩藤15 g、葛根15 g、泽泻12 g、车前子30 g、黄芩15 g、蒲公英15 g、菊花10 g、夏枯草15 g、茯苓30 g、白术15 g、炙甘草6 g，7剂，水煎2次服。西药予络活喜5 mg每日1次口服。二诊：患者颈僵、目赤症状消失，大便基本正常，头晕、焦虑好转，仍眠差，眼胀口干，潮热汗出，腰酸痛，舌红少苔，脉弦细，血压：120/90 mmHg。患者肝阳已清，阴虚之象显著，改用滋肾柔肝、活血化瘀法，组方：女贞子15 g、墨旱莲30 g、当归20 g、白芍15 g、益母草30 g、浮小麦30 g、牡丹皮9 g、生地30 g、枸杞20 g、肉苁蓉15 g、杜仲20 g、茯苓30 g、炙甘草6 g、葛根15 g、蒲公英15 g，14剂，服法同前，西药同上。此后长期服药，随访半年，患者病情稳定，潮热汗出、头晕眼胀等症状改善，血压达标。

[按]更年期高血压其基本病机是肝肾不足，肝阳上亢，兼有瘀血。本案患者已绝经，处于围绝经期，初诊时肝阳上亢明显，肝阳化风，上扰清窍，则头晕颈僵，目胀赤痒、肝阳扰神，则眠差早醒、肝阳上亢，肝气逆乱，则焦虑易怒，善太息，肝木乘土，则胃胀便溏，故首诊以平肝熄风、健脾化湿为法；二诊时患者肝阳上亢已减，口干、潮热汗出、腰酸、舌红少苔等阴虚之象突显，故改用滋肾柔肝、活血化瘀法，长期守方，病情日趋平稳。

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