全程精细化PICC管理模式用于恶性梗阻性黄疸患者的价值探讨

李秀轻，李佳璇，王江艳，张树彬，孔晔宏

(1.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学，河北 石家庄 050000)

全程精细化管理模式是以“精、准、细、严”为核心的一种文化理念，是以常规管理为基础，并将其引向深入的管理模式[1-2]，涉及三个层次：规范化、精细化、个性化，目前已在医院临床与管理领域广泛应用[3-4]。经外周置入的中心静脉导管(PICC)因具有置管便捷、能够长时间留置、可大量补液、减轻刺激性及高渗性药物对外周血管刺激的优势[5]，在恶性梗阻性黄疸患者中的应用越来越广泛。虽然PICC给恶性梗阻性黄疸患者的治疗提供了极大的便利，但也出现很多问题，例如：恶性梗阻性黄疸患者多为老年人，身体及心理素质普遍较差，使PICC置管及护理的难度增加；随着胆红素在血液中浓度的升高，患者会逐渐出现皮肤黄疸及瘙痒，皮肤反应更为敏感，导致PICC贴膜处皮肤瘙痒发红或红斑等皮肤反应；肝内胆汁长期淤积，使肝、肾免疫功能受损，严重时出现凝血障碍、免疫力低下，导致恶性梗阻性黄疸患者应用PICC期间出现诸多的并发症；大多数恶性梗阻性黄疸患者术后仍需进行复查与化疗，虽然携PICC出院能够避免再次化疗时重置PICC，减轻了患者的经济负担，同时可避免反复穿刺给患者带来的痛苦，但是部分患者携PICC出院后未能进行规范化、科学化护理，导致在院外出现诸多并发症，影响PICC使用和患者舒适度，甚至严重者只能终止留置导管。因此，降低恶性梗阻性黄疸患者应用PICC期间并发症发生和非计划拔管病例，增加携PICC出院及再次携管入院患者，减轻患者在应用PICC导管期间的焦虑程度，提高患者舒适度和满意度，制定规范的、科学的PICC护理流程和质量标准显得尤为重要。本研究拟探讨采用全程精细化PICC管理模式对恶性梗阻性黄疸患者的影响。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18周岁且<75周岁；②术前检查高度怀疑胆管恶性肿瘤伴梗阻性黄疸，拟行恶性肿瘤切除手术且行PICC置管者；③入院时患者自理能力(ADL)评分>60分；④受试者理解并能配合本次研究；⑤无其他严重躯体疾病，无其他精神病史及中枢神经系统疾病。

1.2排除标准 ①有精神病史，不能配合进行风险筛查者；②心、肝、肾功能严重损伤者；③拒绝参加本研究者。

1.3一般资料 从河北医科大学第二医院肝胆外科2020年3月1日—2021年7月31日收治的恶性梗阻性黄疸患者中，选取符合本研究纳入标准的恶性梗阻性黄疸应用PICC患者100例。随机分为2组：对照组50例，男29例，女21例；年龄(64.0±2.1)岁。观察组50例，男26例，女24例；年龄(62.0±2.8)岁。2组患者年龄、性别等基本情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理干预方法 2组患者置管时均采用同一生产厂家的4Fr型号的单腔PICC导管和专用PICC穿刺包，置管后使用统一的PICC维护包进行维护。

1.4.1对照组 采用现行传统模式进行PICC穿刺、维护和健康指导：评估恶性梗阻性黄疸患者身体情况、病情变化、血管条件，有PICC置管需求者，签署PICC置管知情同意书，由取得PICC穿刺资格的护士按照PICC置管流程与规范进行置管，术后由责任护士进行宣教与定期维护，携PICC导管出院者由责任护士进行口头宣教指导并发放健康教育资料。

1.4.2观察组 观察组在传统模式基础上运用全程精细化PICC管理模式进行评估、穿刺、维护、健康教育和出院延续护理。成立静疗小组，定期对静疗小组成员进行培训与考核，提高小组成员相关知识与技能，并从中选取2位技术优秀护士担任PICC置管者[6]。在评估患者身体情况、病情变化、血管条件的基础上，评估恶性梗阻性黄疸患者的皮肤、凝血状况，并制定相应的预防措施，由具备PICC穿刺资格的护士进行穿刺置管，置管后由静疗小组根据患者个体差异制定个性化宣教与维护计划，对携PICC导管出院患者进行个性化出院后延续护理，杜绝各种隐患，及时发现问题并采取相应措施，使患者损失降到最低。

1.4.2.1置管前进行精细化、个性化准备 ①评估患者凝血功能，若患者凝血功能较差，穿刺部位可能长期渗血、渗液，为防止发生感染，可采用含有银离子藻酸盐的抗菌敷料覆盖穿刺部位[7]，穿刺前准备凝胶海绵、凝血酶原等止血药物，以备不时之需。②做好患者心理护理，向患者详细介绍置管目的、流程、配合要点、疼痛程度、穿刺大概时长及注意事项，减少患者置管时的恐惧。③置管前嘱患者清空大小便，监测患者血压在正常范围内，并询问患者有无不适症状，以防止置管时身体不适影响穿刺效果。④做好穿刺前预消毒措施：地面及物表常规擦拭消毒，再用紫外线照射治疗室至少30 min，并于通风至少30 min后进入。协助患者做好双侧上肢的清洁工作，以防一侧穿刺失败改穿刺对侧上肢。清洁方式为：用温水清洗双上肢，禁用肥皂、沐浴露等清洁剂清洗。⑤向患者演示术侧肢体外展90°动作，以及将头转向穿刺侧再将下颌靠肩动作，并熟练掌握和配合。

1.4.2.2置管时执行精细化、个性化操作 ①术者严格遵循七步洗手法清洗双手，进行外科手卫生，穿刺时选用无粉的无菌手套。置管前预测PICC需置入长度，采用腔内心电定位法在B超引导下进行穿刺，术后再用X射线定位，以减少导管异位等并发症的发生。②进行铺单消毒，建立最大化无菌屏障，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的棉球擦拭消毒穿刺点上下各20 cm×20 cm和整圈手臂部位及腋窝，反复消毒次数不少于3次，待干。③有效利用2%利多卡因进行局麻，并通过沟通以转移注意力减轻患者疼痛，减轻患者对置管的恐惧。④采用上挑扩皮技术[8]，能够大大增加送鞘成功概率，避免反复穿刺。此外，上挑扩皮技术比常规扩皮技术创伤小、伤口浅，能够减少患者术中及术后伤口渗血、感染等并发症发生。⑤将PICC导管用0.9%氯化钠注射液冲洗检查是否通畅以激活瓣膜，导管外面用0.9%氯化钠注射液充分湿润，使导管润滑，减少置管过程对血管壁的刺激和损伤[9]。⑥腔内心电定位法对PICC尖端实时定位有较强引导作用，能够有效避免导管异位发生，降低PICC置管时相关并发症的发生[10]。⑦B超引导下穿刺成功后，嘱患者放松，头偏向术侧，同时下颌靠肩，以1 cm/s的速度匀速送管，当导管尖端到静脉角时暂停送管，2 s后继续送入5 cm，无异位发生持续以1 cm/s送管，直至合适位置。此种方法送管缓慢、动作轻柔，能够减少送管过程中导管对血管壁的刺激，导管尖端在静脉角暂停能有效防止导管异位至颈内静脉[11]。⑧心理护理：随时观察患者表情变化，安抚患者情绪，可通过交谈转移患者注意力，也可通过播放舒缓的音乐达到使患者放松的目的。

1.4.2.3置管后护理 ①置管成功后，常规使用水胶体敷料以叠加无菌透明敷料粘贴法固定[12]；凝血功能较差有渗血风险者，用含有银离子藻酸盐的抗菌敷料覆盖穿刺部位。更换敷料时，以水平手法慢慢揭除敷料，以防损伤患者皮肤[13]。②所有患者置管后24 h内使用弹力绷带进行加压包扎以预防出血，每隔2 h需观察患者术侧肢体血运状况，若发生血运障碍，则应间断适当放松绷带。③置管后24 h内宣教：置管侧的肢体避免拎重物、长时间下垂；严密观察穿刺点有无渗血、渗液；观察置管侧肢体有无肿胀、发紫、皮温过低、活动受限等情况，若有上述情况及时通知护士处理。④置管24 h后宣教：穿刺侧肢体做松拳-握拳运动，增加术侧肢体血流动力，从而减少导管内血栓形成。密切观察有无穿刺点出血、贴膜下有无皮肤过敏、导管脱出、静脉炎等并发症的发生。⑤制定规范的PICC维护标准，定期召开小组讨论会，对临床病例进行讨论、分析，根据本科室情况定期修订PICC维护标准，使其更符合临床实际需要。⑥根据患者个体差异制定个性化宣教措施。⑦随访6个月，住院期间由静疗小组成员每日按照要求巡视观察，针对携PICC回家患者进行出院延续护理，出院后每周1次进行随访，随访形式为微信或电话，并结合到院维护。针对年轻患者建立微信公众平台[14]，微信平台成员由至少4名PICC小组成员负责。针对老年患者建立电话回访平台，详细记录患者个人信息、置管信息、置管时间、维护时间等。随访内容包括：穿刺点有无出血、发红和渗出；导管外露长度；贴膜粘贴是否紧密，有无卷边松脱；是否进行洗澡，洗澡时是否保鲜膜加以保护并及时更换敷贴；肢体有无肿胀及臂围情况；日常生活活动情况及注意事项；提醒按时到医院进行导管维护；及时解决携PICC导管回家患者遇到的疑难问题，以降低PICC置管期间并发症的发生率。

1.5观察指标 ①采用焦虑自评量表(SAS)对恶性梗阻性黄疸患者PICC置管前后的心理状况进行评价，SAS评分<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，SAS评分>69分为重度焦虑；②PICC并发症发生情况(穿刺当日、穿刺后第1，2，3天穿刺点出血渗血情况、穿刺点周围皮肤情况、静脉炎、静脉血栓、导管异位或脱管、感染等)；③非计划性拔管率；④携PICC导管再次住院使用率(即对再次住院PICC使用情况)；⑤通过问卷形式对患者应用PICC导管期间的舒适度及满意度进行调查，包括对PICC知识掌握程度、置管时疼痛程度、护士服务态度满意情况、对护士穿刺及维护技术评价、携管期间舒适度满意度5个方面内容，每项20分，满分100分。

1.6统计学方法 本研究应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者PICC置管前后焦虑程度比较 2组患者PICC置管后SAS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组恶性梗阻性黄疸患者PICC置管前后SAS评分比较分)

2.22组患者PICC置管期间并发症发生情况比较观察组各种并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组恶性梗阻性黄疸患者PICC置管期间并发症发生情况比较 例

2.32组患者PICC置管期间非计划性拔管和再次携PICC入院情况比较 观察组非计划性拔管率为6%(3/50)，明显低于对照组的20%(10/50)，携PICC导管再次住院使用率为84%(42/50)，明显高于对照组的46%(23/50)，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.42组患者对PICC舒适度及满意度比较 观察组舒适度及满意度评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组恶性梗阻性黄疸患者对PICC舒适度和满意度比较分)

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸患者发病群体多为老年人，常因病程较长、肿瘤消耗、胆汁排出不畅、消化功能异常等导致营养缺乏，治疗时肠外营养支持显得尤为重要[15]。PICC在满足患者治疗需求的同时，减少了患者反复穿刺的痛苦，被广泛应用于临床。但PICC置管会导致穿刺点出血、渗血等并发症，故置管后的护理也至关重要。2016版《输液治疗实践标准》认为，PICC由指定的静疗小组成员进行置管与维护，能有效降低PICC置管期间并发症发生[6]。本研究观察组给予全程精细化管理，PICC维护小组成员均为取得PICC穿刺资格证护士，并通过科室培训、选拔，成绩优异者才能成为小组成员。制定规范的PICC维护精细化标准，定期召开小组讨论会，对临床病例进行讨论、分析，根据本科室情况定期修订PICC维护标准，使其更符合临床实际情况；小组成员参加相关培训，与时俱进，随时引进先进的理论知识与临床操作技能，使PICC置管与维护更加专业化、系统化、规范化、精细化。PICC置管后，对患者进行宣教时，对于接受能力较差的老年患者侧重于反复阶段化视频方式进行宣教；对于青年患者则可以适当减少视频宣教的次数，添加口头宣教、发放图册方式进行宣教，在完成宣教目标的基础上，尽可能节约医疗与人力资源。针对恶性梗阻性黄疸患者有可能发生凝血功能障碍，提前准备了有效止血药物，预防性使用抗菌敷料预防感染。患者有皮肤完整性受损的潜在风险，预防性使用了水胶体敷料覆盖穿刺部位。本研究结果显示，观察组焦虑发生程度明显轻于对照组，PICC导管留置期间穿刺点出血、穿刺点周围皮肤过敏、静脉炎、导管相关性血栓形成、导管脱出或异位、感染发生率、非计划性拔管率均低于对照组，携PICC导管再次住院使用率高于对照组。提示全程精细化PICC管理模式应用到恶性梗阻性黄疸患者中，为PICC置管患者提供了更优质的护理服务，不仅明显降低了患者的焦虑，还可有效预防PICC置管后并发症的发生，减轻患者的痛苦，减少PICC导管留置期间非计划性拔管，提高携PICC导管再次住院使用率。

随着社会发展，我国医疗水平逐渐提升的同时，医患关系日益紧张，因此，患者及家属对治疗措施的满意度越来越引起医护工作者的重视。全程精细化PICC管理模式把以人为本的理念引进PICC使用过程中，在原来规范化操作的基础上，更加关注患者PICC置管前与置管时的心理护理与术后宣教。使患者和家属不仅对PICC置管配合与注意事项充分了解，也降低了患者对PICC置管期间的恐惧与焦虑；术后宣教根据患者接受能力差异，制定不同的宣教措施，体现了医疗服务过程的人性化，使患者与家属共同参与治疗过程，增加了患者及家属战胜疾病的信心。本研究在全程精细化管理模式指导下，一方面立足细节、针对个体，降低了PICC置管期间并发症的发生率，提高了梗阻性黄疸患者对PICC的满意度，另一方面实行以人为本的理念，提高了患者对医护，对医院的满意度。同时也使护士自我价值感得到提高、落实了科室优质护理服务、提高了医院的综合实力。

综上所述，将精细化管理模式运用于恶性梗阻性黄疸患者PICC置管过程中，充分体现了医护工作者以人为本的工作理念，使PICC置管与维护在规范化的基础上精益求精，同时注重精细化与个性化护理，降低了应用PICC期间并发症的发生率，减轻了患者的焦虑情绪和非计划拔管率，增加了PICC的再次住院使用率，提升患者对PICC置管的满意度和舒适度，从而加强了医患之间的信任感，提高了护士的专业技能，使护士自我价值得以体现，提示其有极大的临床推广应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。