左束支起搏治疗心力衰竭的研究进展

陈铳铳 周秀娟

(南京医科大学第一附属医院心内科，江苏 南京 210029)

植入电子装置治疗心力衰竭(心衰)近十年取得较大进展，心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是伴有QRS波群增宽的心衰患者的有效治疗措施，但其价格昂贵、植入技术复杂，且约30%的患者无反应[1]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)能实现最接近生理性的起搏，但存在植入技术要求高、感知低而起搏阈值较高等问题[2]，限制了其在临床的应用推广。左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是将特殊的螺旋电极自室间隔的右心室侧旋入，直至穿过室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，具有较好的感知和起搏参数[3]，现综述其在心衰治疗领域的应用进展。

1 LBBP具有与HBP类似的左心室电及机械同步性

Hou等[4]运用心肌灌注成像技术分析LBBP、HBP和右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)三组患者的左心室同步性，相较于RVP，LBBP和HBP的QRS波群更窄，具有更好的左心室同步性。其中记录到左束支电位的患者左心室达峰时间更短，左心室同步性更佳，提出左心室达峰时间≤76 ms可提示左束支夺获[5]。Cai等[6]应用组织多普勒成像技术，分析发现LBBP的左心室同步性和血流动力学状态显著优于RVP。Sun等[7]的研究得到了类似结果。Strocchi等[8]通过计算机模拟左束支传导阻滞模型，比较了HBP、LBBP、左心室间隔部起搏、双心室心内膜和双心室心外膜起搏等的心室电激动顺序，结果显示LBBP与HBP相似，心电同步性显著优于双心室心内膜和双心室心外膜起搏。LBBP能保持相对正常的左心室电激动顺序及收缩同步性，可能是心室起搏依赖或者需要CRT的心衰患者的较好起搏方式。

2 LBBP在心衰治疗中的应用

2.1 LBBP治疗或预防起搏诱导性心肌病

10%～20%的右心室高比例起搏患者可能出现起搏诱导性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)[9]，传统的治疗措施是升级为双心室起搏(biventricular pacing，BVP)。Wu等[10]首次报道1例LBBP治疗RVP伴PICM的患者，随访6个月时左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)明显提高，左心室舒张末期内径明显缩小，NYHA心功能分级明显改善。Li等[11]报道了10例PICM升级为LBBP的患者，平均随访12个月，心功能明显改善，生活质量显著提高。Ye等[12]的多中心研究进一步证明了LBBP对PICM患者的有效性。

Qian等[13]观察了27例从RVP升级为LBBP的心衰患者，其中PICM组(LVEF<50%)13例，射血分数保留性心衰组(LVEF≥50%)14例，随访10个月，PICM组的LVEF从40.3%提升至48.1%，左心室收缩和舒张末期内径明显缩小。射血分数保留性心衰组的LVEF从59.1%提高到61.4%。两组患者的利尿剂使用率、心衰再住院率和N末端脑钠肽前体水平显著下降，心功能分级明显改善。这些小样本的研究显示，对于RVP介导的PICM，LBBP可作为BVP的替代措施，且对RVP后射血分数保留性心衰亦可能有改善作用。

Li等[14]观察了33例因房室传导阻滞行LBBP的患者，平均随访3个月，患者左心室同步性及LVEF无明显变化。Zhang等[15]在心室起搏依赖患者中，比较了RVP和LBBP对心功能的影响，平均随访18个月，LBBP[LVEF从(55.08±4.32)%到(54.17±4.34)%]较RVP[LVEF从(56.29±2.14)%降低到(50.14±2.14)%]更好地维持了心脏收缩功能，心衰再住院率更低。已有多项研究[16-17]表明LBBP不影响心室起搏依赖患者的心功能。提示LBBP可预防心室起搏依赖的患者发生PICM。然而RVP介导的PICM多发于术后3～4年[9]，LBBP预防及治疗PICM的有效性还需更长期的随访研究来证明。

2.2 LBBP应用于具有CRT适应证的心衰患者

2.2.1 LBBP可作为CRT或HBP植入失败后的补救措施

已有大量研究证实经典的CRT疗法对心衰合并完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)患者疗效显著，但由于心脏血管解剖特点和靶血管条件的制约，部分患者无法植入左心室电极。Huang等[18]首先报道了1例CRT植入失败的患者，成功实施LBBP，随访1年时LVEF从32%提高到62%。随后，Huang等[19]纳入了63例心衰合并CLBBB的非缺血性心肌病患者，行HBP失败或因阈值较高改行LBBP，61例患者(96.8%)手术成功。56例患者完成1年随访，LVEF从32.9%提高至54.9%，超声心动图反应率为85.7%(随访LVEF较基线提高>10%)，超反应率为58.9%(随访LVEF较基线提高>20%)。Wu等[20]的单中心非随机对照研究分析比较了HBP、LBBP(HBP失败后)和BVP患者，平均随访1年，三组患者LVEF、心功能分级均有改善，HBP组与LBBP组在LVEF、NYHA心功能分级和反应率等方面无显著差异，均优于BVP组。此外，既往研究表明约1/3的患者对传统CRT无反应，对无反应的患者通过升级为LBBP进一步改善心脏功能应该是一种有广泛应用前景的治疗措施，值得临床进一步探讨。

2.2.2 LBBP直接应用于具有CRT适应证的心衰患者

Li等[21]报道1例心衰合并CLBBB的患者直接行LBBP，并通过优化房室间期使心电图QRS波群形态接近正常，术后随访左心室舒张末期内径及LVEF均明显改善。Zhang等[22]对11例具有CRT指征患者行LBBP，术后脑钠肽水平显著下降，NYHA心功能分级、左心室收缩末期内径及LVEF均不同程度改善。Ponnusamy等[23]对43例具备CRT适应证的心衰患者行LBBP术，41例手术成功，平均随访4.8个月，LVEF从34.18%提高到48.43%，临床症状明显改善。Wang等[24]在一组具有CRT适应证的心衰患者中，比较了LBBP和CRT的效果，平均随访6个月，两组QRS波群时限均明显缩短，左心室舒张/收缩末期内径、LVEF和心功能分级均明显改善，且LBBP组更为显著。随后发表的多项研究[25-27]得到类似结果。

Chen等[28]的前瞻性多中心研究提示，LBBP可作为有CRT指征患者可供选择的方案之一，甚至优于BVP。一项国际多中心观察性研究[29]共纳入325例具有CRT适应证的心衰患者，277例成功行LBBP，术后6个月随访，LVEF从33%提高至44%，NYHA分级从2.7降至1.8，并提出术前心电图呈CLBBB和术后QRS波群时限缩短是术后超声心动图有反应(随访LVEF较基线提高≥5%)和超反应(随访LVEF较基线提高≥20%或基线LVEF≤35%的患者随访LVEF>50%)的独立预测因子，而基线时左心室舒张末期内径越大，治疗反应率越低。

传统CRT通过双心室同步起博来达到心脏再同步化目的，随着希浦系统起搏在临床应用的进展，目前CRT还应包括HBP和LBBP这两种心脏再同步化方式。

2.3 LBBP用于心房颤动合并心衰的患者

《2021年ESC心脏起搏及再同步化治疗指南》对于心室率控制不佳的症状性心房颤动(房颤)伴LVEF<40%的患者，推荐房室交界区消融联合CRT植入为Ⅰ类推荐[30]。Ha等[31]为1例符合适应证的患者行房室结消融联合LBBP，术后心室率控制在70次/min，临床症状及LVEF明显改善。Wang等[32]纳入了86例房颤伴心衰患者，均具有植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入指征且不适合房颤消融，分为房室结消融联合希浦系统起搏组和药物治疗组，两组患者均植入ICD，其中8例因HBP手术失败转为LBBP，平均随访30.5个月，希浦系统起搏治疗组较药物治疗组LVEF及左心室收缩末期内径改善更显著，同时ICD不恰当放电明显减少。Wu等[33]报道了64例永久性房颤合并心衰患者行LBBP联合房室结消融，随访1年，LVEF明显改善，术前为CLBBB的患者比窄QRS波群的患者改善更为显著。因此，对那些不适合房颤消融且药物控制心室率不理想的房颤伴心衰患者，通过LBBP联合房室结消融，使心室率慢而规整，并维持了心脏电及机械同步性，从而改善心脏功能，这种新的治疗措施将会使更多的房颤合并心衰而无房颤消融指征的患者获益。

2.4 LBBP对患者左心室舒张功能的保护

近年来，心脏舒张功能在临床实践中受到了更多的关注，LBBP作为一种新的生理性起搏方式，对心脏舒张功能影响的临床研究较少。Liu等[34]将84例患者分为右心室流出道起搏组和LBBP组，术后通过调整起搏器参数使心室起搏比例达到90%以上，7 d后随访发现，LBBP可提高起搏依赖患者的左心室舒张早期充盈量，降低脑钠肽水平。60例房室传导阻滞患者分为LBBP组和RVP组，术后超声心动图发现RVP组E/e’显著增加，提示心脏舒张功能下降，而LBBP组术后无明显变化，提示与RVP相比，LBBP对心室起搏依赖患者的舒张功能无不良影响[35]。LBBP是否能改善舒张功能还有待进一步研究证实。

2.5 LBBP优化传统的CRT

有研究[36-37]发现左束支起搏优化的心脏再同步化治疗(left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy，LOT-CRT)通过LBBP联合左心室起搏的方式，比单一LBBP和CRT电及机械同步性更好，对心衰改善更为显著。一项国际多中心研究[38]入组112例具有CRT指征的患者，91例行LOT-CRT，QRS波群时限从基线182 ms缩短到144 ms，优于LBBP(162 ms)和CRT(170 ms)，术后3个月随访，心功能改善明显，对成功的91例患者进行亚组分析，68例为左束支夺获，23例为左心室间隔夺获，结果显示左束支夺获组电同步性更佳，LVEF提高更显著。初步证明了LOT-CRT的可行性与有效性，但LOT-CRT相关临床研究较少，还需大规模随机对照研究来证实其可行性及有效性。

3 LBBP的局限性及展望

LBBP虽已被证实可实现左心室电及机械的同步性，但由于其起搏位置的特殊性以及临床应用时间较短等原因，仍存在以下局限性：(1)缺乏大规模随机对照研究证明其远期疗效及安全性；(2)LBBP存在束支损伤、导线脱位、间隔穿孔、血肿、冠状动脉间隔支损伤等多种并发症可能；(3)LBBP对左束支远端阻滞或浦肯野系统弥漫病变的患者效果欠佳；(4)对于室间隔纤维化或室间隔菲薄的患者可能无法实现LBBP。LBBP是一种全新的生理性起搏方式，新近发布的《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》详细描述了LBBP的标准术式、手术成功标准及适应证[3]，随着越来越多的临床研究证明LBBP的可行性、安全性及有效性，这种新的生理性起搏方式将会有更广阔的临床应用前景。