当前我国冷冻捐赠配子助孕的社会伦理思考

魏彭飞 郑维群

2021年7月，国家医疗保障局对第十三届全国人民代表大会第四次会议第5581号建议的答复中指出“在科学测算，充分论证的基础上，逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围”。同年8月20日，全国人大常委会会议通过了关于修改《中华人民共和国人口与计划生育法》的决定，规定一对夫妻可以生育三个子女[1]。据统计,我国需要借助供精治疗达到生育目的的家庭近百万[2]；需要赠卵完成生育的妇女每年上万名[3]，但85%～95%需要赠卵的女性由于没有捐赠来源而无法获得生育治疗[4]。在此多重背景下，我国冷冻捐赠配子助孕应用将进一步增加，同时，其面临的有关道德、伦理、法律等诸多问题也将进一步突显。为此，深入剖析其中的社会伦理挑战，为当前我国冷冻捐赠配子助孕应用朝着更加合理的方向发展，探寻行之有效的规制方法。

1 概述

1.1 冷冻捐赠配子助孕的发展历程

冷冻捐赠配子是指在人类精子库和人类卵子库等具有相应资质的医疗机构中冷冻保存的捐赠人类精子和卵子，是辅助生殖的一种手段。冷冻捐赠配子助孕得以可能依赖于配子冷冻技术的发展。而关于配子冷冻的尝试最早可以追溯到1776年，Lazzaro Spallanzani称精子可以在雪中冷却储存[5]。1953年，Bunge和Sherman利用干冰、甘油冷冻和储存精液，并成功完成了首例使用冷冻精子的人类妊娠[6]。而在1963年，Sherman在研究中进一步证明，将精子储存在-196℃液氮中可以保存更长时间。随之，1964年在美国爱荷华州和日本东京建立了第一个以治疗不孕症为目的的精子库[7]。Behrman和Sawada于1966年提出慢速精子冷冻，Sherman于1990年提出快速冷冻法[5]。在此基础上，全球范围内掀起了一场建立精子库的热潮。1981年，我国第一家人类精子库于湖南省建立[8]。与精子冷冻技术相比较而言，冷冻卵子成功率低、解冻后卵子受孕率低，卵子冷冻技术的发展则相对迟缓。世界上第一例慢速冷冻卵子婴儿于1986年诞生[9]，第一例玻璃化冷冻卵子婴儿于2004年诞生[10]。2002年，全球第一所卵子库在阿根廷建立。2004年，我国首个冷冻卵子库在北京大学第一医院生殖与遗传中心开始筹划建设，但后因捐卵者少以及技术等方面的原因而停止。同年5月，在我国江苏成功地诞生了国内第一例冷冻卵子婴儿[11]。目前，我国各省市没有专门的卵子库，只有部分专业正规医院主要针对辅助生殖技术治疗的患者提供卵子冷冻和解冻服务。无论是精子冷冻技术还是卵子冷冻技术，均已较为成熟，在人类辅助生殖技术发展中发挥着重要作用。

1.2 国内外冷冻捐赠配子助孕应用管理

目前，国内外在冷冻捐赠配子应用方面以助孕生殖为主，部分用于科学研究。受宗教、文化等因素影响，不同国家在冷冻捐赠配子助孕应用管理过程中亦存在诸多不同之处。

1.2.1 国内冷冻捐赠配子助孕应用管理

自2001年，我国人类辅助生殖技术与人类精子库进入管理规范化阶段，而冷冻捐赠配子管理作为其中重要内容亦是如此。现阶段，关于冷冻捐赠配子助孕应用主要依据原卫生部于2003年重新修订的《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》。其中规定：在配子供受者方面，对配子的用途、权利和义务等应完全知情并签定知情同意书；同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；供者在心理、生理不适或其他情况下，有权要求终止使用已被冷冻保存的配子；供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，是一种人道主义行为，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿；赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子。在机构和医务人员方面，配子冷冻保存需经半年检疫期并经复检合格后，才能提供临床使用；冷冻配子使用时应一律用代码表示；在同一治疗周期中，配子必须来自同一男性和同一女性；机构和医务人员对使用辅助生殖技术的所有参与者实行匿名和保密；冷冻配子供受方记录档案应永久保存，除司法机关出具公函或相关当事人具有充分理由同意查阅外，其他任何单位和个人一律谢绝查阅供受精者双方的档案；禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术等[12]。

1.2.2 国外冷冻捐赠配子助孕应用管理

相比于国内关于冷冻配子在助孕方面的应用管理，国外不同国家之间没有像国内那样严加管控，也没有就此达成一致意见。目前，不同国家有不同的捐赠者后代数量限制，大致存在三种情况。一是根据捐赠者捐赠配子可能怀孕的单个孩子数量进行限制，从5个～25个后代不等。美国没有立法限制捐赠者配子所生后代数量。但美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)建议来自单一捐赠者的精子捐赠应该受到限制；在800 000的人口中，单个捐赠者卵子的使用限制在不超过25个，以避免“意外近亲受孕的风险”[13]。丹麦则针对供精者后代数量的限制由之前的25个改变为不得超过12个[14]。二是从单个捐赠者帮助的受孕妇女(家庭)数量进行限制，从1个～10个家庭不等。澳大利亚维多利亚州议会在颁布的辅助生殖法案(Assisted Reproductive Treatment Act 2008)中规定禁止使用捐赠的配子用于10个以上的家庭[15]；西澳大利亚州和新南威尔士州分别在2004年、2010年将其降至5个[16]。澳大利亚有立法限制的三个州都将捐赠者自己的家庭包括在上述数量限制中。在英国，也将这一限制设定为最多10个家庭，多年来一直保持不变[16]。三是部分国家出于其他考虑，如瑞典、加拿大，对捐赠者后代数量没有设定限制。虽然不同国家在冷冻捐赠配子助孕应用管理上存在诸多不同之处，但是在禁止人类与异种配子的杂交、禁止人类体内移植异种配子、禁止异种体内移植人类配子等方面却达成共识。

2 冷冻捐赠配子助孕应用的社会伦理挑战

2.1 多种家庭形态复杂交织

随着人类社会的不断发展，人类的家庭模式也由自然生育子代这种单一家庭模式发展为自然生育子代、辅助生殖子代、自然子代和辅助生殖子代混合的三种多元共存的人类家庭模式。在我国三胎政策下，多种选择进一步增加了辅助生殖子代家庭、自然子代和辅助生殖子代家庭形态之可能。根据夫妻二人之间何者不孕不育，存在丈夫不育、妻子健康，丈夫健康、妻子不孕，丈夫不育、妻子不孕三种情况。每种情况下，根据患者的生育意愿又存在选择生育不同数量子代的三种可能。在此基础之上，根据供精者和供卵者的不同数量来源，上述任何一种可能下采用捐赠配子生育子代都将存在数量各异的供精者和供卵者。三种具体情况下共存在26种家庭形态。生育的子代越多，存在多个供配者的可能性就愈大，面临的伦理挑战更突出复杂。其中最复杂的情况莫过于在丈夫不育、妻子不孕的情况下，夫妻二人通过捐赠配子生育三个孩子，并且每个孩子的遗传物质都来自不同的配子捐赠者，那么最多可能存在三名供精者和三名供卵者。因此，该三个孩子也就存在8名父母，其中包括两名共同的社会学父母和各自不同的6名遗传学父母。由于第三者的介入，不仅割裂了婚姻与生育子女之间的关系，使得以血缘为纽带的我国传统家庭模式遭到破坏；而且使得现代家庭伦理关系更加复杂。在孩子意外得知或者辅助生殖技术政策调整的情况下，那么又该如何界定孩子遗传学父母和社会学父母之间的关系、不同孩子的遗传学父母之间的关系、每个孩子与其他孩子遗传学父母和其他家庭成员之间的关系。与此同时，在自然生殖子女和辅助生殖子女共存的同一家庭中，又该如何界定自然生殖子女与捐赠者自身自然生殖子女之间的关系。围绕此问题，后续又会引发关于后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务等矛盾。

2.2 近亲婚配风险日益增加

在实施人类辅助生殖技术过程中，近亲婚配是人们关注的主要问题之一。2005年，国内学者以每个家庭平均2个孩子对我国某市800万人口中人工授精所生育子代的近亲婚配概率进行测算，发现三代之内近亲结婚几率分别约为6/1 600 000、25/1 600 000、100/1 600 000，在三代血缘中，近亲结婚最大可能性约为0.01%[17]。尽管研究证明人类辅助生殖技术中近亲婚配的概率很小，但是其中潜在的风险仍然不容忽视。为防止近亲婚配，特别是自2001年以来，我国明确规定同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；严格控制每一位供精者第一次供出去精液的数量最多只能提供5名不育妇女使用；建立精子库中央信息库，确保每位供精者只在一处供精。在我国二胎政策下，每个家庭平均以2个孩子计算，5个受者家庭共有10个孩子，加上捐赠者自身的2个孩子，那么将共有12个孩子与每个捐赠者有直接血缘关系，到第二代将有24个孩子[18]，第三代将有48个孩子。同样地，在现有三胎政策下，每个家庭平均按3个孩子计算，5个受者家庭共有15个孩子，加上捐赠者自身的3个孩子，那么将共有18个孩子与每个捐赠者有直接血缘关系。到第二代将有54个孩子，第三代将有162个孩子。不难发现，新生育政策下我国辅助生殖技术中近亲婚配的风险不断增加。这仅是在子代长大成人之后，不进行配子捐赠的情况下。若进一步将子代长大之后亦进行配子捐赠考虑其中，那么近亲婚配的概率将呈现出指数级增长。因此，必须探索出行之有效的方式方法降低近亲婚配的概率和潜在风险。

2.3 伦理原则挑战愈加显著

在《人类辅助生殖技术和人类库精子伦理原则》中，明确提出开展人类辅助生殖技术和人类精子库需要遵循有利于患者和供受者原则、知情同意原则、保护后代原则、社会公益原则、保密原则、严防商业化原则、伦理监督原则七大原则[12]。该原则在保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益方面发挥着重要作用。但是，随着人类面临的不确定性风险增加和辅助生殖技术的进一步发展，现实中人类辅助生殖技术伦理原则也遭遇到一些问题挑战。一是保密原则、保护后代原则、有利于供受者原则面临的挑战。现有原则规定供者对其供精出生的后代无任何的权利和义务，且供受双方及后代之间保持互盲。但是，当捐赠者捐赠配子之后，不幸感染具有遗传性的疾病，请求利用尚未使用完的冷冻配子进行辅助生殖时；当捐赠者或者捐赠者捐赠配子所产子代多年后检查出患有某种疾病，需要直系亲属(如器官移植)才能挽救其生命时；当受者子代遭遇重大家庭变故而无人抚养之时，该如何处理？此时若严格遵守保密原则、保护后代原则、有利于供受者原则，不仅侵犯了捐赠者和受者子代的生命权，而且又造成了近亲婚配概率的提高以及保密原则与保护后代原则、有利于供受者原则相冲突。二是严防商业化原则面临的挑战。在需求方面，当前随着生育政策的改变，配子需求随之增加。特别是高龄不孕不育患者生育意愿更强，但由于受卵巢功能衰减、卵子质量下降、出生缺陷风险增加等因素影响，需要借助供精或者供卵才能满足为人父母的愿望。在供给方面，卵子捐赠只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余卵子；从数量上来说全国人类精子库已然很充足，但实际在精子存储量上仍然不足[19]。由于供需不平衡不可避免地给予不法分子可乘之机，造成非法辅助生殖十分猖獗，未经审批、非法设立精子库和非法采卵供卵的现象比较严重[20]。尽管我国严格禁止配子商业化，但仍然不能有效控制不法分子利用利益诱导等方式私自交易配子愈演愈烈之势，不断地冲击和挑战着严防商业化伦理原则。

2.4 不同主体权利冲突加剧

在应用捐赠冷冻配子助孕的过程中，涉及患者夫妻、子女及医生等多方不同主体，不同主体之间存在不同权利冲突。第一，知情权与保密权、隐私权之间的冲突。在双盲原则下通过捐精和捐卵等方式生育的子女，存在遗传学父母和社会学父母。作为子女有权知道自己的出生方式以及“亲生父母”。但出于对子女的健康成长、家庭和谐、社会稳定等原因的考虑，社会学父母不愿告知其是通过捐赠配子这一方式出生，也不愿让外界所知自己不能生育这一隐私。这就存在子女知情权与其社会学父母保密权、隐私权之间的权利冲突。第二，生命权与生育权之间的冲突。作为一名母亲，生育权和生命权是神圣不可剥夺的权利。目前，由于受低妊娠率等因素影响，为了增加妊娠成功率，一般会多次使用促排卵药物，并向女方患者的子宫中植入多个胚胎，极大地增加了孕妇易患卵巢过度刺激综合征、妊娠综合征等疾病风险，严重威胁其生命安全。第三，生命权与生命权之间的冲突。当出现多胎妊娠，需要进行减胎手术以保证孕妇的生命安全和所产子女的健康。在此过程中，面临着孕妇生命权与胎儿生命权以及胎儿生命权与胎儿生命权之间的权利冲突。第四，生命健康权与幸福权之间的冲突。人类辅助生殖技术一般需要进行2次～3次手术才会成功。按每个周期算，促排卵的药物费用和检查费用在2 000元左右，人工授精费用在5 000元左右，试管婴儿的价格则从2万元～8万元不等[21]。其次，在抚养孩子成人的过程中，更是需要以强大的经济条件为支撑。面对高额的费用，大多数患者家庭不得不通过节省开支、降低自身正常的生活要求和标准等方式去实现自身的生育权和幸福权。这就存在父母的生命健康权、幸福权与孩子的生命健康权、幸福权之间的权利冲突。

3 冷冻捐赠配子助孕应用的未来发展建议

3.1 完善管理政策，合理应用捐赠配子助孕

3.1.1 制定不同受者生育选择方案

根据受者的不同生育数量意愿，给予其不同数量来源的配子捐赠者方案。针对借助捐赠配子只想生育一个孩子的患者家庭，按照现有规定执行即可。但对于借助捐赠配子欲生育2个～3个孩子的患者家庭，建议尽可能至少间隔1年，在规定时间内选择同一来源的捐赠者配子。这是因为捐赠者捐赠配子子代集中于同一家庭，不仅可以减少多种家庭形态的复杂程度和降低近亲婚配的风险，而且还可以避免因子代长相之间的巨大差异而给子代和患者家庭带来外界众多非议的困扰。同时，又可以弥补因遵循保密原则而在捐赠者和捐赠配子所生子代面对重大疾病需要直系亲属才能挽救生命时的缺陷，化解保密原则与保护后代原则、有利于供受者原则之间的冲突。这就要求捐赠配子在捐赠、冷冻等环节严格按照标准执行，确保捐赠配子无任何质量问题。若发生捐赠配子子代出现缺陷或者受者家庭意愿发生变化，则应该立刻终止。

3.1.2 制定不同供者捐赠选择方案

目前，国内外关于捐赠者捐赠配子助孕数量采取单一限制模式。但近年来，我国育龄夫妇的不孕不育率已经攀升至12%～18%[22]，呈现出不断增长的趋势。基于我国特殊国情，可以尝试从受孕妇女数量与捐赠配子诞生子代数量两种方式进行限制，减少近亲婚配的风险。第一种即保持我国现有规定：同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；第二种方式则在借鉴第一种的情况下，根据国家生育政策从捐赠者捐赠配子生育子代数量方面进行限制。由于考虑到我国现有配子的供给不足、生育意愿等因素，可以将其限制在10个左右。两种方式并行不悖、同向同行，不会因我国生育几胎政策的调整而增加近亲婚配的风险。同时，捐赠者在捐赠配子时，医务人员应当及时告知捐赠者两种方式的区别和联系，在捐赠者自行选择的情况下，当面签署书面知情同意书方可执行。

3.1.3 制定相对匿名配子捐赠制度

我国辅助生殖起步较晚，在供受双方信息保护方面实行互盲，在面对现实中的特殊伦理情况时往往不能很好地予以解决。不仅有损捐赠者的积极性和供受双方家庭健康发展，而且很有可能激化潜在的社会矛盾。建议借鉴起步较早、政策完善国家的经验。英国规定在孩子18岁时就可以知道其遗传学父母的身份资料[14]，荷兰等国家也打破绝对匿名制度[23]。在此之下，建议我国在现有匿名捐赠制度上，可以初步尝试在孩子成长至适当年龄，受者自愿选择是否了解捐赠者部分信息并是否告知孩子，捐赠者自愿选择是否了解受者及孩子部分相关信息。了解的信息仅限于个人身高、爱好等基本信息，而不包含家庭财产、社会地位等信息。若当供受双方出于卫生保健目的而需要有血缘关系之人捐赠器官和组织向相关医疗等机构提出请求时，可以考虑向其告知对方相关信息以挽救生命而不受孩子成长年龄限制。此举也有利于减少近亲婚配和权利冲突等造成的复杂伦理问题。

3.2 探索伦理原则，化解现有伦理原则挑战

面对现实中的伦理原则挑战。一方面，优化实施人类辅助生殖技术机构的生殖医学伦理委员会的委员构成，补充具有遗传学、细胞学、胚胎学、医院管理等背景的委员[24]，对日常工作中遇到的伦理问题进行咨询、审查、论证和建议，在制定相关伦理原则的过程中，立足于现实情况，深入开展相关调研，倾听各界声音。例如，某人类精子库基于工作中的现实情况，在 2015 年经过医院伦理委员会批准，对于捐精结束的合格志愿者免费提供一份生殖保险政策，进一步深化了有利于供者这一伦理原则[25]。另一方面，不仅需要进一步细化和丰富目前已有的伦理原则，而且还应积极探索新的伦理原则化解存在的权利冲突。在人类辅助生殖技术和儒家生命伦理之间可以寻找平衡点，发展出新的伦理原则和哲学基础来应对人类辅助生殖技术引发的诸多伦理困境[26]。

3.3 加强监管力度，确保各项制度落实到位

无论多么健全的制度，没有强有力的监管措施，就不能发挥出应有的制度优势。当前，我国经批准开展的人类辅助生殖技术医疗机构已达536家，人类精子库医疗机构已达27家[27]。异于以往的复杂情况，唯有不断加强监管力度，严格落实各项制度，才能确保当前我国冷冻捐赠配子助孕更好地为人民服务。首先，确保开展辅助生殖技术的机构、医务人员、实施过程等符合相关标准。并建立动态退出机制，进行定期校验和随机抽查，对检查中发现重大管理和技术问题的辅助生殖机构，按照有关规定严肃处理[28]。其次，严厉惩治愈演愈烈的“地下黑市”买卖精子、卵子等不法行为，严防配子、胚胎商业化。最后，扩大监管对象，除了卫生健康行政部门之外,市场监督管理、公安、通信管理等部门亦要与之密切配合,广大人民群众和媒体也应积极参与其中，规制我国冷冻捐赠配子助孕朝着更加规范化、法制化和合理化的方向发展，为人类的健康发展保驾护航。