陈以国教授针刺治疗后循环缺血性眩晕经验

冯如一，成泽东，陈以国

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

后循环缺血(Posterior circulation ischemia，PCI)是指供养脑组织的椎基底动脉缺血引起的病变[1]。现今，后循环缺血已成为临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20%[2]，随着社会的发展，发病率逐年升高。后循环系统是脑供血系统中重要的一环，主要由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉组成，主要负责脑干、小脑、枕叶、颞叶后部及上段脊髓的血液供应。后循环缺血包含后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死，眩晕是其主要表现，还可存在肢体或头面部麻木、无力、头痛、呕吐、视觉障碍、短暂意识丧失、行路不稳等症状。病情易反复，治疗周期较长，对患者的日常生活造成严重影响。目前，后循环缺血性眩晕的西医治疗，以溶栓、抗凝、抗血小板聚集、止晕等为主，较为系统化。

陈以国教授，医学博士，国家二级教授，国务院政府特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名医，辽宁省名师，沈阳市优秀名中医，曾师从全国首批名老中医、中国针灸学泰斗杨介宾教授，擅长针药并举治疗各科疑难杂病。“养血熄风”组穴是陈以国教授数十载临床经验的成果，以针刺这一简单便捷、行之有效的方式，治疗后循环缺血性眩晕，为临床患者减轻痛苦，提供一种新的治疗选择。

1 后循环缺血性眩晕的病因病机

1.1 现代医学观点

后循环系统所包含的血管，生理变异性大，极易随血流动力学的变化而变化，其中供应脑干的大多数深穿支血管直径偏小，且多属终末动脉[3]。而脑干中分布着许多前庭核团，故前庭系统对血流的改变十分敏感[4]。另外，供应内耳的主要动脉——迷路动脉是由小脑前下动脉发出，一旦出现缺血的话危害极大，且不易被代偿[5]。这就赋予了内耳中的前庭感受器对血流敏锐的感知能力[6]，血流供应减少会立即出现眩晕、听力障碍等症状。

1.2 陈以国教授观点

眩晕为后循环缺血的主要症状[7]，后循环缺血性眩晕归属中医“眩晕”“眩冒”等病范畴。“眩晕”一词，最早出自唐代医家孙思邈所著《备急千金要方》，对于该病的称谓，虽几经变革，但究其本质，依然以头晕、眼花为主，伴有或不伴有恶心、呕吐、汗出、甚则昏倒等症状。

某些病理因素使椎基底动脉及其分支呈现缺血，脑或其他组织灌流减少并处于缺血缺氧状态，前庭系统因此受累，导致眩晕。因此，缺血状态是眩晕发生的关键因素，恰与中医“血虚生风”理论相吻合。

“血虚生风”为风气内动。“内风”一词出自《黄帝内经》，指代外来之风邪[8]，与当今之解释略有异同。《黄帝内经》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”“血之与气并走于上，则为大厥”，均阐述现代意义的“内风”，为风气内动理论提供了基础。“内风”为邪，多由机体气血阴阳的异常而致。随着时代发展，“内风”理论不断完善，至明清时期，“内风”与“外风”开始明确区分，亦将风气内动的理论进一步完善。本文论述之“血虚生风”源于清代何秀山《重订通俗伤寒论》，云：“血虚生风，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，……通称肝风。”何氏认为全身筋脉因血虚失于濡养，肝血亏虚之极而风气内动。血虚不能荣养全身，则出现眩晕、听力下降、手足震颤、肢体麻木等症[9]。《黄帝内经》曰：“诸暴强直，皆属于风”，亦明确指出眩晕、抽搐、震颤等均属于动风之象。此外，许多医家对血虚生风亦有论述，如“营血耗伤，内风欲动”“血虚则偏于肝热而动生内风”“人身肝血内虚，……则血虚生风。”而后循环缺血性眩晕，为营血亏耗，内不可滋养脏腑，外不可荣养体窍，脏腑虚弱，风气内动，血虚而生风。

2 陈以国教授应用“养血熄风”组穴之寓意

目前，针刺治疗眩晕已广泛运用于临床，其操作简便、疗效显著，深受大众认可。陈以国教授认为，腧穴的选择需有理有据，绝不可单纯“以痛为腧”[10]。因此，陈教授以多年临证经验，辨证选穴施针，组成“养血熄风”针灸组穴。

2.1 依脉遣方，勿有偏倚

陈教授认为，用针之人，必精于四诊，每每施针前，必先仔细诊断患者之脉象，依脉辨证[11]，若机体有病理性改变，常常反映于脉象之上。针刺治疗是调节人体机能的有效手段，通过针刺相应腧穴，调整阴阳、脏腑、气血、气机，使人体恢复“稳态”，乃针刺之优势所在。后循环缺血性眩晕，常可见左寸、关脉涩，右寸弦，此乃血虚生风之象，以针刺调节患者之症，使病理脉象得以恢复。

2.2 脏腑兼顾，和谐一体

陈以国教授认为，血虚生风型眩晕病位虽在脑窍，但与诸脏腑亦关系密切，尤以肝、脾、肾三脏为主。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，将眩晕与肝密切相连，肝主动主升更是“风气内动”的根源之一。《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视，……指受血而能摄。”肝血亏虚，则濡养功能受限，进一步产生眩晕、肢麻、肌颤等动风之候。脾乃气血生化之源，血液生成离不开脾，人体后天生命活动的维持，更赖于脾之充养。肾为一身之根本，肾中所藏之精亦可化为血液，滋养全身。肝主藏血，肾主藏精，精血同化生于脾之水谷精微，三者一荣俱荣，一损俱损。而血虚生风型眩晕的产生与脏腑之间气血阴阳的变化更是密不可分，因此，陈以国教授在行针刺组方时，重于调节诸脏腑，使协调统一，而不仅以“治标”为基准。

2.3 诸穴协调，相辅相成

2.3.1 足三里 足三里乃“四大要穴”之一，归经于足阳明胃经，与脾经互为表里，补益之功卓越，广泛应用于各类疾病的治疗。张介宾在《景岳全书》中云：“有形之血不能速生，无形之气需当速固”，就“血厥证”而提出治疗原则，认为血虚者宜以益气为主，气充而血生。取足三里补益后天之本，脾气充足，运化则生，以达养血之功。胃经联络头面诸窍，又与大肠经相表里，使足三里有调理头面官窍气血的功效[12]。因此，选取足三里以求其养血理血之功。

2.3.2 膈俞 膈俞位于多血少气膀胱经之上，因经脉循行周而复始，使膀胱经参与了全身气血的运行[13]，膈俞作为“血会”，多用于血之疾患的治疗。以补法刺激膈俞，能产生补养阴血之功效[14]。另外，膈俞可养血，更可以行血，选取膈俞之意乃养血之外不忘行血活血，使血液充盈，更有“治风先治血，血行风自灭”之意。

2.3.3 关元 关元位于人阴阳元气交关之处，为培肾固本、补益元气要穴。《医经理解》更指出关元穴为“男子藏精，女子蓄血之处。”因其为足三阴经与任脉之交会穴，故对于肝、脾、肾三脏均具有调节作用，能够蓄积三脏之真元，使气血充盈[15]。选取此穴乃培补真元，益精养血，沟通三脏，使气血充斥于脏腑。

2.3.4 太冲 《灵枢》有云：“肝也，其原出于太冲。”原穴是脏腑原气经过和留止之处，太冲作为肝经原穴，是肝之气血汇聚之处，乃肝经气血运行之枢纽。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，当取十二原。”表明原穴可调节脏腑之气血阴阳[16]。选取肝之原穴太冲，不但能够达补肝理血之功，更有平肝熄风之效[17]。

2.3.5 悬钟 悬钟乃八会穴之髓会，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”眩晕之病位在于脑窍，脑为髓海，眩晕时作，概髓海被扰，故可治之[18]。此外，悬钟位于足少阳胆经，与肝经互为表里，因此又可治疗肝经之疾患，亦有平熄肝风之效。选取悬钟一穴，以求其补益髓海止眩之功，更可加强平肝熄风的力量。

2.3.6 腧穴之间的配伍意义 “养血熄风”组穴，为足三里、膈俞、关元、太冲、悬钟五穴之组合。陈以国教授认为，足三里与膈俞乃生血养血之源，足三里理血养血，膈俞生血活血，二者相配，寓行于养血之中；太冲与悬钟为平肝熄风之本，太冲平肝熄风之外亦有补养肝血之功，悬钟熄风平肝之余尚存补益髓海之力，二者配合，寓补于熄风之中。关元沟通三脏，培补先天，令诸穴协调，总调一身之气血。五穴之间相互作用，互相融合，共同完成“养血熄风”的任务。

3 病案举隅

患者王某某，女，65岁，2020年11月16日初诊。主诉：眩晕7天，加重1天。现病史：患者于7天前，无明显诱因出现眩晕，眩晕呈阵发性，活动后加重，休息后缓解，自觉视物模糊，伴双下肢麻木、无力，纳差，夜寐可，二便正常。四诊：左寸关脉涩，右寸弦，右关弱，两尺不足。舌淡，苔白。中医诊断：眩晕，辨证为血虚生风证。针灸处方：天枢(双侧)、建里、巨阙、公孙、水道(双侧)、足三里(双侧)、膈俞(双侧)、关元、太冲(双侧)、悬钟(双侧)。

二诊(2020年11月19日)：患者针刺治疗后，眩晕症状明显改善，无视物模糊，双下肢无力，食纳可，夜寐可，二便正常。四诊：左关沉取不足，右关弱，两尺不足。舌淡红。针灸处方：天枢(双侧)、建里、公孙、水道(双侧)、足三里(双侧)、膈俞(双侧)、关元、太冲(双侧)、悬钟(双侧)。

三诊(2020年11月23日)：患者眩晕症状消失，视物模糊及双侧下肢麻木、无力感亦减轻，食纳可，夜寐可，二便正常。四诊：右关沉，两尺不足。舌淡红。针灸处方：天枢(双侧)、建里、公孙、水道(双侧)、关元。

按：该患者辨病辨证属血虚生风型眩晕。首次就诊时，眩晕严重，视物模糊，双下肢麻木、无力，舌淡苔白。陈以国教授针前诊患者之脉象，依脉遣方，其左寸关脉涩，右寸弦，右关弱，两尺不足。先取双侧天枢穴与建里穴，以调畅气机，调动机体功能。巨阙乃心经之募穴，患者左寸脉涩，乃心血亏耗，选此穴以补养心血。公孙乃脾经之络穴，其功善健脾益气，患者右关弱，遂取此穴以助后天。其次，患者双侧尺脉不足，取水道携关元共同滋养先天。最后，应用“养血熄风”组穴予以施治，足三里、膈俞养血活血，悬钟、太冲熄风定眩，关元总调气血，诸穴相配，使得血有所养，风熄于内。

患者二诊来时即感症状缓解，诊其脉，左关沉取不足，右关弱，两尺不足。较首诊时脉象而言，左寸关脉之涩象有所改善，右寸弦象消失，此乃血虚有风之象渐愈，因此在首诊针刺处方基础之上去巨阙一穴，再次施以针刺治疗。

三诊来时，患者眩晕之感得以控制，左寸关脉涩象及右寸之弦象亦消失，但其右关沉，两尺不足，且仍留有下肢无力、麻木之感，遂选取双侧天枢、建里、公孙、双侧水道、关元以巩固治疗。

4 结语

后循环缺血性眩晕属临床常见病、多发病，近年来，运用针刺治疗该病亦有较大进展，陈以国教授从中医角度将后循环缺血性眩晕与“血虚生风”相连，并在以“养血熄风”之法为原则基础上，选穴组方，腧穴之间相互作用，合而为一，体现了中医辨证论治的思路特点，为临床治疗后循环缺血性眩晕提供一种新的选择。