周德生教授辨治缺血性中风临床经验

2022-11-27刘艳华周德生张梦雪陈小红

亚太传统医药 2022年5期

刘艳华，周德生，张梦雪，陈小红，郭纯*

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007)

缺血性中风是临床常见中风病类型之一，以高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特征，严重损害人类健康，并给家庭和社会造成了一定的经济负担[1]。中医药在缺血性中风的论治中扮演着重要角色，古今医家多有论述。周教授勤求古训，善治中风，临证数十载，颇具心得，提出荣气虚滞是缺血性中风的主要病机，并进一步认为荣气虚滞可细分为荣气虚与荣气滞，在临床上二者既可单独致病，又可相兼发病[2]。笔者有幸跟诊，试将其辨治缺血性中风的临床经验总结如下。

1 缺血性中风病机发挥

1.1 荣气亏虚，脑络失荣

气、血、阴、阳、津、液、精、营、卫、髓、膏等一切精微物质归属于荣气范畴，荣气起源于先天命门，赖于后天水谷精微和自然清气充养，以滋润五脏六腑，濡养四肢百骸[3]。而脑为元神之腑，凌驾于脏腑及经脉之上，是具有平衡调节机体作用的高层次独立系统，其形成与生理功能的正常发挥离不开荣气这一物质基础。荣气旺盛，则髓充脑满、神明清灵，进而脏腑经脉得养，各就其位。若荣气虚损，则脑络失荣，气血失和，易发中风。而针对缺血性中风荣气亏虚者，周教授强调临床以阳气虚、阴液虚及精血虚为主。分而论之，命门之火的生生不息是脏腑生理功能正常发挥的必要前提，诚如赵献可《医贯·玄元肤论》所言：“欲世之养身者，治病者，的以命门为君主，而加意于火之一字……火乃人身之至宝”，欲保身长全，当温养此火。命门火衰则肾阳虚衰，而肾为五脏阴阳之本，肾阳亏虚则脏腑气化失常，经脉失温，轻者中经络而肢体麻木不仁、半身不遂，重者中脏腑而猝然昏厥，《医门法律·中风门》所记载的“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更审”，正体现了这一点。阴液不足亦与缺血性中风的病理过程紧密相关[4]。狭义的阴液专指津液，津液亏虚可致血脉失充，或血液浓缩黏稠，进而气血不畅，脑脉郁滞，发为中风。阴虚则阳亢，《冯氏锦囊秘录·方脉中风合参》云：“中风一症，多由肝阴不足，肾水有亏，虚火上乘，无故卒倒，筋骨无养，偏枯不遂，故滋肾养肝，治本之至要。”肝肾阴亏，水不涵木，阳亢化风，气血随之上逆，痹阻脑络，亦发中风。《中西汇通医经精义·全体总论》言：“肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也。”精血的充盈是脑功能正常发挥的关键因素，精血亏虚则脑髓失充、神机失明，而张锡纯更进一步指出脑髓之质为神经本源，髓海不足可致肢体偏废，此时恢复脑灌注将成为缺血性中风的治疗关键[5]。由此，阳气、阴液、精血等荣气亏虚，可致脑络失濡养，而发中风。

1.2 荣气郁滞，脑络痹阻

郁乃蕴结壅滞之意。狭义的郁单指情绪堆积、气郁不舒；广义的郁则涵括一切荣气的壅塞停滞。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气血郁滞既是荣气郁滞的一部分，又是必然结果；荣气失于宣通，气血失于调和，则百病皆生。而在缺血性中风中，荣气亦虚亦实，或因虚而滞，或因滞而虚，其中若属实者，或气郁或血郁，或湿郁或痰郁，均为荣气郁滞的表现形式，最终将导致气血壅滞，脑络痹阻，发为中风。分而言之，周教授认为气郁者多从肝论，肝主疏泄，统率一身气机，肝郁不疏不仅易诱发郁证，亦会诱发郁病，而郁证、郁病与缺血性中风紧密相关。明代张景岳提出因郁而致病和因病而致郁，周丹等[6]进而提出郁证性中风，认为因情志诱导而发中风，即因郁而致病，因中风后气血失调而发的卒中后抑郁，即因病而致郁。情志抑郁是肝气郁滞的外在征象，肝气郁滞是缺血性中风病程的重要部分。木郁不舒亦致脏腑气化失常、津血停滞不行，变生痰湿郁证。而痰湿可随气机升降出入，上蒙清窍，内壅脏腑，外滞经脉[7]。《临证指南医案·中风》云：“风木过动，中土受戕，不能御其所胜……饮食变痰……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”，土虚木乘，痰湿内生，久郁风阳痰火相煽，上冲犯脑，痹阻脑络，而致神昏。周绍华教授[8]亦提出“痰致脑病、脑病治痰”的观点，强调脑病从痰论治。而因气机郁结，或痰浊瘀滞，或荣气亏虚，或脉管破损，所形成的瘀血也常停滞于脏腑组织经络而影响荣气循行，间接导致缺血性中风。清代医家王清任从血郁证出发，创制补阳还五汤以治疗气虚血瘀性中风偏瘫，因其临床疗效显著，沿用至今。国医大师张学文创造性提出颅脑水瘀证，认为瘀血阻滞脑络，血行失畅，血中津液反外渗组织间隙而形成水浊，或痰湿浊液互结，壅滞脑窍，导致中风[9]。而水湿、痰浊、瘀血作为有形病理载体，可为外来或因体质阴阳差异内生的寒热之邪所依附，合并而致中风，故中风闭证又有阴阳之分。因此，气、血、湿、痰郁滞皆易壅塞荣气使道，痹阻脑窍经脉，诱发中风。

1.3 气血水同病，诸虚实并存

周教授结合自身多年临床经验，主张荣气虚滞是缺血性中风的关键病机，并进一步强调荣气虚滞涵括荣气虚和荣气滞两个方面。荣气虚是指由命门虚而引起的阴阳精血等精微物质的不足；荣气滞是因各种原因引起的脏腑气血郁滞，其病理过程以气滞为首，痰湿、瘀血为主要病理产物，寒热为无形之邪，常附于痰瘀有形载体之上，兼夹致病。荣气虚与荣气滞常互为因果，可虚实互化，即因虚而滞、因滞而虚、虚滞并存。从正邪消长变化而论，缺血性中风的病因病机可分为五种：①以荣气滞为主、滞中夹虚实象明显者，如痰邪壅盛的中风闭证，其中阳闭者常因痰火日久暗耗阴液，除中风闭证主要症状，兼有大便干涩难解、舌干红、苔黄糙、脉弦细等津亏特点，阴闭者常因痰浊偏盛耗损阳气，兼有四末不温、面色无华、大便溏薄、舌暗淡边有齿痕、苔白腻、脉沉滑等阳虚特点；②以荣气虚为主、虚中夹滞虚象明显者，如中风脱证，常因阴阳俱伤，气血周流异常，而兼有痰瘀郁滞、胃肠食积之象；③荣气虚滞均显，如因正邪相争日久，虚更虚、滞更滞的中风恢复期，其中表现为偏枯不用、肢软无力、舌淡紫或有瘀斑、苔薄白、脉细弱或细涩的气虚血瘀证为典型虚实并显证型；④荣气虚滞均隐，如荣气虚滞不明显，正处于量变蓄势阶段的中风先兆期，仅出现一过性头晕、肢体肌肉麻木跳动等表现；⑤久病迁延郁劳沉疴，如久病内伤积损、经脉郁滞不通的中风后遗症期，其中因久病肾阳虚损、痰浊挟虚火上犯引起舌络气血不畅的喑痱症体现了这一特点。

2 缺血性中风临证经验

2.1 补虚通滞

依病因病性而论，本病往往气血水实、诸虚实并存。①以荣气虚为主者，当以补命门之虚为主，针对阴阳精血亏损的具体情况分别予以滋补，又恐补益药滋腻滞气，常佐以行气药，达到补而不滞的目的。②以荣气滞为主者，当以通滞为要，强调以行气、化痰、祛瘀、通络为治法，消除脏腑郁滞，畅达气血，通养脑腑及四肢经脉。其中因肝木调畅一身气机，行气应以疏肝理气为首；而痰瘀既是有形病理产物，亦是间接致病因素，痰浊壅滞当选法半夏、僵蚕、胆南星、天竺黄、姜竹茹、皂荚等祛湿化痰；瘀血停滞宜选鬼箭羽、苏木、桃仁、红花、乳香、没药等活血祛瘀；又脑络不通是荣气郁滞的必然结果，故常佐以藤类通络，选用络石藤、石楠藤、海风藤、鸡血藤、忍冬藤等通达脑络；脉络郁滞甚者，可加全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药走窜通络。

2.2 临证加减

风邪偏甚、痉挛震颤者加钩藤、天麻、防风、秦艽、白蒺藜、僵蚕等祛风；肝阳偏亢、血压偏高者加桑叶、菊花、牡蛎、石决明等平抑肝阳；脑水肿头痛者加车前子、泽泻等利水降颅压；舌强难言者加薄荷、蝉蜕、木蝴蝶利咽开音；排尿障碍者加炙麻黄、王不留行等利尿；上肢活动不利者加桑枝、桂枝、羌活等引药上行而通达上肢经脉；下肢活动不利者加川牛膝、独活、木瓜、狗脊等引药下达而畅达下肢脉络；肢体麻木疼痛者加延胡索、片姜黄、海风藤等行气止痛；肌肉萎缩乏力者加紫石英、蜈蚣、白参、黄芪、炙麻黄等强肌起痿。

2.3 应用入脑引药

从病位而言，本病病位在脑，可加用入脑引药，如白芷、石菖蒲、人工冰片、人工麝香、苏合香、人工牛黄、蔓荆子、细辛、辛夷、藁本、天麻等，而石菖蒲、皂角刺、白芷常作为组药醒脑开窍，治疗中风神昏。

周教授基于荣气虚滞理论进一步创立活血荣络方，其中1号组方为玄参、木瓜、赤芍、桃仁、忍冬藤、天麻、白芷、石菖蒲，2号组方为石楠藤、鸡血藤、川芎、乳香、没药、玄参、生地黄、黄精、人工冰片。方中选用滋阴、化痰、祛瘀、通络、醒神等作用的中药，以补虚化滞、通养脑脉。经数据统计，活血荣络方多年来被广泛应用治疗缺血性中风，临床疗效确切[10]；亦有相关实验研究证明活血荣络方能有效促进脑梗死后血管新生[11]。

3 病案举隅

患者范某，男，71岁。2021年1月9日初诊。因“突发行走不稳、共济失调24 h”，急诊以“急性脑血管意外”收入院。自诉于2021年1月8日14：30左右突发行走不稳，未予以重视，半小时前在拾物时突然跌倒，无法自行起身，左侧肢体稍乏力，遂至我院急诊就诊，完善相关检查：血常规：血小板78.00×109/L，血小板分布宽度 17.00 fL；心肌酶：肌酸激酶同工酶40.5 IU/L，乳酸脱氢酶312 IU/L，肌红蛋白74.3 μg/L；凝血功能、肝肾功能正常。颅内CT示：双基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗死；缺血性脑白质脱髓鞘。入院症见：患者精神状态一般，行走、坐立不稳，无视物旋转、头晕头痛，左侧肢体乏力、无麻木，无言语不利、饮水呛咳、胸闷心慌、腹胀腹痛等，纳寐一般，二便正常。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。患者既往有“2型糖尿病”病史7年余，服用“二甲双胍片”50 mg tid、“格列齐特片”30 mg tid，血糖控制较差；有“冠心病”病史，2013年在外院曾行“心脏起搏器植入术”；有“高血压”病史，未规律服用药物控制血压。否认食物、药物过敏史。入院查体：体温 36.4 ℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压179/83 mmHg。左上肢肌力4-级、下肢肌力4级，右上、下肢肌力5级，四肢肌张力正常，深、浅感觉正常。生理反射存在；病理反射未引出。共济检查：走“一”字步不能，左侧指鼻试验欠稳准，左侧轮替试验稍笨拙，双侧跟膝胫试验(-)，闭目难立征：睁眼(+)、闭眼(+)。NIHSS评分：2分(共济失调)。辅助检查：血糖：葡萄糖(空腹)12.89 mmol/L，葡萄糖(2 h)13.04 mmol/L；糖化血红蛋白8.40%。尿常规：葡萄糖(+)；脑纳肽前体、大便常规未见明显异常。心电图：窦性停搏或窦房阻滞，双腔起搏器，VAT及DDD两种起搏模式，起搏心率83次/min。患者因有起搏器植入，不能完善颅脑MRI，故未完善。西医诊断：多发性脑梗死、血小板减少症、2型糖尿病、高血压3级(极高危)、冠心病(不稳定型心绞痛、心律失常、房室传导阻滞、室性逸搏心律、永久起搏器植入术后、心功能Ⅲ级C)。治疗上予以丁苯酞氯化钠注射液25 mg bid静滴改善侧支循环，乙酰谷酰胺注射液0.5 g qd静滴营养神经，艾地苯醌片剂30 mg tid改善脑代谢，硝苯地平控释片30 mg bid+厄贝沙坦氢氯噻嗪薄衣片 162.5 mg qd降压，阿卡波糖片0.1 g tid+格列齐特缓释片30 mg qd+西格列汀二甲双胍(II)薄膜衣片900 mg bid降糖及对症支持治疗。因考虑患者血小板偏低，暂未使用抗血小板聚集药物。中医辨病为缺血性中风中经络急性期。辨证为风痰瘀阻证。治以化痰熄风、活血通络。方以化痰通络汤加减：法半夏、陈皮、蜜远志、当归、川芎、麸炒枳实、竹茹、石菖蒲、炒地龙各10 g，鸡血藤、首乌藤、茯苓、天麻、络石藤各15 g，炒僵蚕、甘草各6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。配合谷红注射液15 mg qd、丹参多酚酸0.13 g qd静滴活血化瘀通脉。2021年1月11日复查血常规：血小板99.00×109/L，血小板分布宽度19.60fL，血小板容积比0.11%。后加用硫酸氢氯吡格雷75 mg qn抗血小板聚集。

二诊(2021年1月17日)：患者诉左侧肢体乏力稍缓解，仍行走不稳、坐立不稳，口干口苦，烦闷难耐，大便2日未解。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。效不更方，于前方基础上加大黄6 g、黄芩10 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2021年1月19日复查血常规：血小板99.00 ×109/L，血小板分布宽度21.00fL，血小板容积比0.12 %。

三诊(2021年1月24日)：患者诉行走不稳、坐立不稳、左侧肢体乏力较前明显改善，二便正常。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦。查体：左上肢、下肢肌力4+级，右上、下肢肌力5级。患者症状明显好转，效不更方。予1月17日处方14剂，带药出院。

按：缺血性中风急性期往往以荣气壅滞为主，虚滞并存。《临证指南医案·中风》华云岫按：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”本案患者年老肝肾精血亏虚，肝木失荣，又平素性情急躁，阴不制阳，阳亢化风，而木旺乘土，土虚水湿运化不及，酿生痰湿，痰湿随风阳上行，上滞脑络，外滞肢体经脉，内滞脏腑，气血不畅，痰瘀互结，脑络经脉痹阻。故宜以行气、熄风、化痰、祛瘀、通络为功，选用化痰通络汤加减，方中佐以藤类及虫类药通达脑络，而患者大便难解，遂加大黄、枳实祛肠腑瘀滞。又恐荣气已虚且祛邪易伤正气，兼以茯苓、当归、甘草益气养血健脾。待郁滞去、荣气充，则气血畅、络脉自通。