武连仲教授对中风后痉挛性瘫痪阴阳分型探讨

李薇薇，武连仲，满斌，任雪松

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

武连仲，天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授，著名中医脑病专家，天津市名中医，第三批全国名老中医，从事针灸临床、教学和科研工作50余年，武氏治神针法创始人，醒脑开窍针法主研者之一，在治疗中风病方面也有独到见解，笔者有幸师从武连仲教授临证学习，受益匪浅，现将其经验介绍如下，以飨同道。

中风病是近年来发病率较高的疾病之一。流行病学调查数据显示，中风病是全球排名第2位的致死性疾病，也是中国排名第1位的致死性疾病[1]。患者发病年龄趋于年轻化，患病人群多为从事脑力劳动、生活条件优越者[2]；肢体活动障碍为大部分（60%～80%）中风患者所遗留的症状，痉挛性偏瘫为其最主要的功能障碍之一[3]。被广泛接受的痉挛定义是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。病因主要是患者上运动神经元受到损伤，致其脊髓水平中枢反射机制从抑制状态得以解放，产生肌张力亢进状态，且合并上运动神经元损害的其他阳性状态，致使随意运动障碍。现代医学治疗痉挛的方法多种多样，如肌肉力量训练、肌肉牵拉治疗、选择性脊神经根切断术、鞘内注射巴氯芬、肉毒杆菌毒素治疗等，但每一种疗法均有其利弊，疗效也并不十分理想[4]。醒脑开窍针刺法在治疗中风方面取得了一定的临床疗效。武连仲教授在醒脑开窍针法的基础上，根据临床经验将卒中后痉挛性瘫痪进行辨证，将醒脑开窍针法更确切的运用到临床中，现就武连仲教授临床治疗中风后痉挛性瘫痪理论思想和具体操作略陈所见。

1 中风后痉挛性瘫痪的病因病机认识

石学敏院士在继承古代各家之论的基础上，结合现代医学理论，明确提出中风病的根本病因病机为“窍闭神匿，神不导气”，认为脑窍闭塞则神无所附，肢无所用，语无所出，进一步揭示了中风病的本质，创立了醒脑开窍针法。武连仲教授在此基础上认为神匿、神怠、神伤、神散是中风病加重的重要原因。并结合《难经·二十九难》所述：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急；人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣，所谓根本者，即真阴。”《素问·长刺节论》认为：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋灵已止。”认为中风后痉挛性瘫痪的形成，主要病机在于脏腑功能失调，阴阳偏胜。痉挛的病位主要在“经筋”。“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也”。在中风的治疗方面，要善于“从阴引阳、从阳引阴”，从而达到阴平阳秘。

中风早期在治疗恢复功能的同时防治出现阴急阳缓及阴缓阳急。中风病治则“虚则补之，实则泻之；阴者阳之，阳者阴之；动者静之，静者动之；屈者伸之，伸者屈之；刚者柔之，柔者刚之”。根据阴阳、刚柔、缓急辨证分型为：阴阳俱缓、阳缓阴急、阴缓阳急、阴阳俱急4型，以此观察患者肢体的痉挛状态。尤其是中风后期易出现既挛又痿的现象，影响患者的恢复进度，有些患者恢复情况到达平台期，故疗效不甚理想。因此治疗痉挛性瘫痪时，利用醒脑开窍针法的同时需要辨证取穴，做到理、法、方、穴、术的有效结合。

2 中风十辨

根据中风患者具体情况，武教授提出在治疗时需明辨神、气、阴、阳、刚、柔、缓、急、始、末。其中首辨“神、气”，武教授认为神匿、神怠、神伤、神散是中风加重的重要原因。针刺中风首先强调“神”，治神需醒神、调神、安神、养神。他从“百病始生，皆源于神，凡刺之法，必先治神”的整体观念论治本病，治疗中以神为本。《灵枢·九针十二原》云：“粗守行，上守神。”其中“神”包括神识、神志、神气、神彩。即人的意识和五志精神。其次为“气”，神能使气，神能御气。醒脑开窍基本病机为“窍闭神匿，神不导气”。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”故气机的通调是立命之本。《标幽赋》云：“气速至而速效，气迟至而不治。”

中风后阴阳经气逆乱不相顺接，发为中风。针家需注重患者应至之气，在治疗上即医者的针下之气和患者针刺之感觉，武教授将患者得气感归纳为10 种针感，即“酸、麻、重、胀、痛、凉、热、窜、动、抽”。所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳；迟者为阴，数者为阳。三阴三阳发病为偏枯痿易，四肢不举。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”治阴亦治阳，《素问·金匮真言论》：“阴中有阳，阳中有阴。”所谓阴阳之间互根互用，在中风的治疗方面，要善于“从阴引阳、从阳引阴”，从而达到阴平阳秘。在肢体动作则屈者为阴，伸者为阳，阴阳失衡，发为痉挛。刚柔缓急者，《灵枢·经筋》中“阳急则反折，阴急则俯不伸”。本末者，注重调神也注重远端肢体的恢复。中风患者肢体的末端恢复难于近端，针灸取穴要远近结合，侧重于末端，末端取穴既要精少，更要得气。

3 针灸治疗痉挛性瘫痪的选穴

3.1 阴阳俱缓型 此型属中风病早期，患者此期尚不能负重行走。患者“神气”刚刚恢复，阴阳俱缓，肌力、肌张力低下，手指活动不灵活，此期治则为“醒神开窍，通经活络，先阴后阳”为主。针灸主穴：内关、人中、三阴交；辅穴：极泉、尺泽、委中；严格按照醒脑开窍针法的操作规范。选用0.25 mm×40 mm针灸针常规消毒后，先刺双侧内关，直刺0.5～1寸（同身寸，下同），采用捻转提插相结合的泻法，施术1～3 min。继刺人中用雀啄泻法，至眼球湿润为度。针刺三阴交，沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈45°，进针0.5～1寸，采用提插补法，至患侧下肢连续抽动3次为度。极泉穴直刺进针1～1.5寸，用提插泻法，以上肢抽动3次为度，尺泽穴同极泉穴，委中取仰卧位直腿抬高取穴，进针1～1.5寸，采用提插的泻法，以患侧下肢抽动3次为度。中风病早期先阴后阳，先内后外，先本后末。通过针刺，患者肌力可得到改善，但患者肌张力出现后，不推荐对极泉、委中进行刺激，否则会加重痉挛性瘫痪。

3.2 阳缓阴急型 此型属中风中后期出现痉挛性瘫痪的典型症状。出现阴急阳缓，此期治则以“醒神开窍，从阴引阳，扶阳抑阴”为主。此型患者上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。

上肢具体表现为：肩胛带后撤、下沉，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌曲、尺偏，拇指内收、屈曲，手指屈曲。躯干具体表现为：患侧躯干侧屈并向后方旋转。骨盆具体表现为：上抬并向后方旋转。下肢具体表现为：髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展或过伸展，踝关节跖曲、内翻，趾屈曲、内收[5]。

患者“神气”已经恢复，阳缓阴急，肌力开始恢复，肌张力开始增高，手指活动不灵活。患者神志已清醒，故选用“小醒脑”。同时嘱患者适当的进行康复锻炼，以防肌萎缩的发生。针灸主穴：上星透百会、印堂；辅穴：上肢云门透中府、下极泉（腋横纹中点下1.5寸）、曲池、手三里、上八邪、下肢血海、梁丘、四强（膝髌中点上4寸）、足三里、丰隆、腾跃（外踝尖上 4寸，胫前肌中点）[6]、复溜、太溪、照海、大钟。选用0.25 mm×40 mm针灸针常规消毒后，针刺上星透百会，印堂进针0.3～0.5寸，印堂穴针刺深度到达鼻根部，上肢云门透中府提插泻法，下极泉（极泉下1.5寸）从阴引阳，针尖略向后，进针0.5～1寸，由浅入深行提插泻法，引发上肢及手指伸展，肩关节围刺，曲池提插泻法引发食指抽动，手三里向外斜刺，外关、合谷透三间、上八邪常规针刺。下肢从阴引阳，先刺复溜穴，提插泻法可激发下肢的窜动抽针感，扶阳抑阴，泻照海补申脉，选血海、梁丘，针刺深度为0.3～0.5寸，不可过深，血海可引发半腱肌的肌肉抽动以激发经气，足三里针感传导至足背部，丰隆常规刺，腾跃常规刺，足临泣，针刺沿小趾伸肌腱外侧，提插泻法，引发足外侧3趾的伸展为要，留针30 min。足内翻较严重者，可泻照海或大钟。精细动作、灵活度差，可取太溪、复溜。

3.3 阴缓阳急型 此类患者针刺阳经穴即可出现肢体屈肌挛缩，下肢为甚。针刺的手法操作，尽量避开下肢阳明经选穴，以少阳经为主。治则为“醒神开窍，扶阴抑阳”。主穴：上星透百会、印堂；辅穴：云门透中府、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、上八邪、血海、梁丘、阳陵泉、复溜、太溪、足临泣。选用0.25 mm×40 mm针灸针常规消毒后针刺上星透百会、印堂0.3～0.5寸，印堂穴针刺深度到达鼻根部，上肢云门透中府提插泻法，极泉，针尖向上斜刺引发手指伸展，肩关节围刺，曲池提插泻法引发食指抽动，手三里向外斜刺，外关、合谷、上八邪常规针刺。下肢扶阴抑阳，先刺复溜，可激发下肢的窜动抽针感，太溪提插补法，选血海、梁丘，针刺深度为0.3～0.5寸，不可过深，血海向内斜刺，可引发半腱肌的肌肉抽动以激发经气，阳陵泉针感传导至足背部，足临泣引发足外侧三趾的伸展为要。

3.4 阴阳俱急型 此型属中风后期痉挛性瘫痪后期，患者因患侧痉挛长期痿废不用，致使患者患侧肢体出现肌萎缩，属既挛又痿。此期患者因脑损伤比较重，长期卧床或异常姿势没有得到纠正，肌力无明显改善。患者“神气”未完全恢复，并出现“神怠、神伤”，阳阳俱急，肌力恢复欠佳，肌张力增高较为明显，手指活动极差甚至无自主活动。患侧上肢屈曲挛缩，无自主活动，下肢屈曲挛缩，伸展较困难，严重影响患者的日常生活能力。此期遵循“平衡阴阳、治痿独取阳明”法则，阳明经多气多血，治以养营柔筋。阳经穴多针浅刺，脾经、胃经排刺、阴经穴尽量少取的原则。同时嘱患者适当被动活动。诱发患者主动活动。选用0.25 mm×40 mm针灸针常规消毒后，主穴：上星透百会、印堂；辅穴：肩五针（肩髃、肩内陵-肩髃前下1寸、肩髎、肩前、抬肩-三角肌中点）、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷透三间、脾经箕门至血海排刺、梁丘、四强、胃经排刺足三里、阳陵泉、丰隆、条口、绝骨、解溪、太溪、复溜、足临泣。脾经、胃经针刺深度不可过深，0.3～0.5寸为度，避免刺激过强，引发肢体抽动。阴阳俱急治以治痿独取阳明同时养营柔筋为主。

4 典型病案

患者女性，65岁，2020年7月15日初诊，主因左侧肢体瘫痪伴左口喎13 d就诊。刻诊：神清，精神可，语清，左侧上、下肢肌力1级，左中枢性面瘫，左巴宾斯基征（+），舌暗红少苔，脉弦细。头部磁共振成像（MRI）示：右侧基底节区梗死灶，两侧半卵圆中心软化灶。中医诊断：中风病，阴虚风动型；西医诊断：脑梗死。早期治疗以醒脑开窍针法为主。辨证为阴阳俱缓，治以醒脑开窍针刺法后，即刻左下肢可抬离床面10°，后每周针3次，治疗4周后，患者左上肢可抬至肩，腕指活动欠灵活，下肢可负重，左下肢用力时出现轻度足内翻，腕踝活动差，调整针刺方案，辨证以阴急阳缓。

针灸主穴以“小醒脑”为主：上星透百会、印堂；辅穴：上肢取云门透中府、下极泉、曲池、手三里、上八邪、下肢取血海、梁丘、四强、足三里、丰隆、腾跃（外踝尖上4寸，胫前肌中点）[6]、复溜、照海。选用0.25 mm×40 mm针灸针常规消毒后，针刺上星透百会，印堂0.3～0.5寸，印堂穴针刺深度到达鼻根部，上肢云门透中府提插泻法，下极泉针尖略向后，进针0.5～1寸，由浅入深行提插泻法，引发上肢及手指伸展，肩关节围刺，曲池提插泻法引发食指抽动，手三里向外斜刺，外关、合谷透三间、上八邪常规针刺。下肢先刺复溜，提插泻法激发足踝背屈，泻大钟（跟腱处），血海、梁丘，针刺深度为0.3～0.5寸，血海引发半腱肌的肌肉抽动，足三里针感传导至足背部，丰隆常规刺，腾跃常规刺，足临泣，针刺沿小趾伸肌腱外侧，提插泻法，引发足外侧3趾的伸展为要，留针30 min。每周3次，治疗2周后患者左侧肢体活动灵活，可正常行走，随访6个月未反复。

按语：此病例比较典型，疗效明显，其中比较重要的原因为患者患病后及时进行针刺康复干预，介入时间较早。患者早期为弛缓性瘫痪，辨证为阴阳俱缓，通过醒脑开窍针法治疗后患者肌力很快达到3级以上，此时针刺手法的调整和康复锻炼方法尤为重要。当患者出现轻度足内翻、腕踝活动差时，精细动作的恢复和及时纠正足内翻是患者后期正常行走的关键。武教授根据患者肢体阴阳经的经脉虚实变化，调整肢体屈曲的功能；上肢刺下极泉从阴引阳，针尖略向后，引发上肢及手指伸展，下肢泻复溜、大钟激发足踝背屈，足临泣引发足外侧3趾的伸展，足三里针感传到足背部，达到泻阴补阳。针刺手法灵活，在醒脑开窍针法的基础上辨证论治，纠正早期足内翻，可改善后期步态。

5 讨论

中风后痉挛性瘫痪患者针灸治疗有一定疗效，但缺乏现代理论依据，以及进一步量化及具体分型。大量文献研究证明中风痉挛性瘫痪患者运用电针、火针、针刺经筋节点、项针加腹针、头皮针结合运动疗法、温针灸等都取得一定疗效[7-10]。有研究证明电针与手法运针的针感与传入神经纤维类别不同，前者以麻为主，主要经以Ⅱ类为主的粗纤维传入中枢，手法运针以酸胀感为主，主要经以Ⅲ类为主的细纤维传入中枢[11]。

武教授根据患者肢体阴阳经的经脉虚实变化，采用循经行气刺法，疏理三阴经气，调整肢体屈曲的功能；采用飞经走气刺法，行三阳经气，调整肢体伸展功能。治瘫要治挛，能屈也能伸，是中风肢体功能恢复的关键。《灵枢·根结》曰：“用针之要，在于知调阴与阳。”《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”《难经·六十七难》曰：“阴病行阳，阳病行阴”。由此阴阳经的平衡与调节对中风后期既挛又痿的现象至关重要。中风后期下肢通过三阴交的针刺治疗可激发三阴经经气，当阴经经气充盛时，若再不断刺激则犯虚虚实实之误，此阶段治则为从阴引阳，观过与不及之理，因此在选穴上可根据症状选复溜、太溪、照海、大钟。足内翻和足下垂常用大钟与足临泣，大钟施以提插泻法，足临泣施以提插补法，达到扶正纠偏之目的；笨拙无力常用太溪与复溜，施以提插补法，以柔筋健骨，益肾固本。足内翻较严重者，可泻照海或大钟，抑阴而扶阳。照海通肾经与阴跷脉，可平衡阴阳，纠偏矫正。复溜为肾经母穴，五行中属金，金能生水，故可滋养肾阴，太溪为肾经原穴，可滋养肾经元气。中风后期痉挛性瘫痪患者精细动作、灵活度差，可取太溪、复溜。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，技巧出焉。”故取肾经穴以激发肾经经气，从阴引阳，针刺复溜可引起肢体的窜、动、抽针感。《灵枢·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”而肾主骨生髓，为先天之本。故可补养脑髓。阳经穴选用足三里、丰隆、悬钟、足临泣。根据《素问·太阴阳明论》言：“四肢不得秉水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”故选足三里、丰隆，其中足三里的选择有3个方面原因：首先，足三里为全身补益要穴，可培补后天，其次根据“治痿独取阳明”，再次足三里可通经活络，疏导阳明经经气。丰隆，足阳明络穴，一穴通两经；悬钟，八会穴之髓会，补肾填髓；足临泣善治足挛痿，配合血海、梁丘，补益经筋气血。针对上肢屈曲占优情况，治疗选穴上，云门透中府，抑阴扶阳，下极泉从阴引阳，曲池、手三里激发阳经经气，以抑制上肢的挛缩状态。

武教授认为：痉挛性瘫痪患者病因在脑，“脑为元神之府”，故选用醒脑开窍针法中“小醒脑”以治其本，痉挛性瘫痪患者，尤其在阴急阳缓阶段，“极泉、尺泽、委中、三阴交”应慎用，以免患者反射亢进加之长期刺激造成神经元损伤，使患者痉挛加重。同时嘱患者适当地进行康复功能训练，有利于患者肢体功能的恢复，防止痉挛后期出现“阴阳俱急”。痉挛性瘫痪后期，因长期制动，导致肌肉废用性萎缩，治疗以减缓患者萎缩程度，激发主动活动为要，故选用“阳明经排刺”为主。同时注意针刺深度，不可过深，防止痉挛加重。现代神经生理学研究表明针刺通过牵张反射不断向高级中枢输入促通信号，有望实现功能再塑，从而抑制低级中枢控制的异常活动，实现高级中枢控制的独立活动[12]。