樊瑞红教授冠心病合并焦虑抑郁状态辨治思路

2022-11-27任明明许浩然樊瑞红

天津中医药 2022年6期

任明明，许浩然，樊瑞红

（天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120）

冠心病，即“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，是在冠状动脉粥样硬化基础上造成的管腔狭窄或闭塞，对心肌供血供氧不足，甚则心肌坏死而引起的心脏病变。《中国心血管健康与疾病报告2020》指出中国住院冠心病患者抑郁发病率为51%，0.5%～25.44%为重度抑郁症；对社区冠心病患者的研究发现，抑郁症发病率为34.6%～45.8%，其中3.1%～11.2%为重度抑郁症[1]。由此可见，心理健康与冠心病互为因果，相互影响，属于“双心医学”范畴。

“双心医学”遵循社会-心理-生物医学模式，强调在治疗中不仅要关注患者躯体心血管疾病，更要关注其精神心理问题[2]，其内涵包括：器质性心脏病合并精神心理问题、单纯心理问题因造成躯体症状到心内科就诊、精神心理问题导致心血管疾病等。因此，不但要从生理病理角度，更要从心理角度关注患者病情[3]。这与中医学的观点不谋而合，中医学历来重视心理治疗，樊瑞红教授从医三十余载，善用中医中药治疗冠心病合并焦虑抑郁状态，现将相关经验介绍如下。

1 病因病机

樊教授认为，冠心病合并焦虑抑郁总属中医学“胸痹”“郁证”范畴，与生活方式、饮食、素体禀赋及情志因素等均有关，其中又以情志因素为重。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《三因极一病证方论·七气叙论》云：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心离，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情均可影响人体脏腑气血而致病，但又各有侧重。依据发病机制不同，可分为如下两种类型：1）患者素有精神情志问题，每日即处于焦虑抑郁状态中，此种患者往往多思、多恐、多惊，以致气机不畅，气血津液运行障碍，病理状态以气滞、血瘀、痰湿为主，病性以实为要，临床常见胸闷憋气，胸痛，胸胁胀满，呕吐痰涎，舌质暗红或瘀斑瘀点，苔厚腻，脉弦等症；2）患者冠心病日久，或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后、冠状动脉旁路移植（CABG）术后，因惧怕病情反复，或受到传媒信息不良刺激，对自己的病情过度担心，悲观失望，以致多悲、多忧，久则伤及人体正气，以致气虚、气阴两虚，病性以虚为要，临床常见心胸隐痛，心慌、气短、乏力，神疲，舌淡红，脉细等症。总之，本病总与情志因素有关，属虚实夹杂之证，临床中常兼夹为病，因发病机制不同而虚实侧重各有不同，病位主要在心，与肝密切相关，延及五脏。

2 诊治思路

2.1 重视舌诊，四诊合参《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·本神》言：“任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”心为神志活动之主宰，人的思维意识活动受外界事物的影响。而心又开窍于舌，舌为心之苗。《医门棒喝》云：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热浅深也。”舌与人体生理病理状态关系密切，不仅能反映心的情况，更能客观地反映脏腑、经络、气血、津液的运行情况[4]，且性质较稳定，受外界影响较小，临床当中简便易用。樊教授在临床中重视舌诊的运用，如见舌暗红或淡，或有瘀斑，则多为血瘀，常配伍活血化瘀类中药，如丹参、桃仁、红花、川芎等；舌淡苔厚腻，则多为痰湿，常与思虑伤脾，脾运失常有关，常配伍陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、苍术、白术等；舌淡胖嫩齿痕，常与气虚有关，常配伍炙黄芪、党参、茯苓等。在望舌的基础上，还要注意四诊相结合，尤其是望神、问诊的运用，关注患者的神志状态，通过与患者的交谈搜集信息，辨别发病类型，为下一步辨证论治提供资料。

2.2 审明证机，辨证论治通过四诊搜集信息，判断患者的病因及所处病理状态，采取不同的治疗方法。樊教授认为，治疗冠心病合并焦虑抑郁状态时并不独治心，而系五脏，心肝、心脾胃、心肺、心肾互为联系，故而临床常以心肝同治、心脾胃同治、心肺同治、心肾同治之法，以定痛救心汤为基础方，定痛救心汤为樊教授临床常用经验方，组成为：细辛、荜茇、白芷、瓜蒌、薤白、通草、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍等，具有通阳散结，活血止痛之功。同时又依据病证表现不同而随症加减：1）心肝同病，临床表现以胸闷，后背沉重感，两胁胀满，口苦，舌暗有瘀斑，脉弦为主，方选定痛救心汤合柴胡疏肝散加减。2）心脾胃同病，临床表现为胸闷憋气疼痛，胃脘胀满，纳少寐差，舌胖淡苔厚腻，脉滑者，则用定痛救心汤合半夏泻心汤加减；若临床表现为胸闷气短，胸痛，面黄或白，心悸，便溏乏力，舌淡苔白或水滑，脉细弱者，予定痛救心汤合理中汤加减。3）心肺同病，临床表现为胸闷胸痛，憋气，咳嗽有痰，时有喘憋，舌苔黄腻，脉滑，予定痛救心汤合二陈汤加减。4）心肾同病，临床表现为心悸、胸闷胸痛，失眠，下肢水肿，腰膝酸软，舌淡胖齿痕，脉沉细无力，方选定痛救心汤合参附汤加减。

依据焦虑抑郁状态侧重不同，治疗中亦有差异：1）对焦虑状态偏重的患者，又常配合养心安神、重镇安神之品，常用药为柏子仁、炙甘草、酸枣仁、何首乌藤、茯神、百合、合欢皮、紫石英、紫贝母、龙齿、龙骨、牡蛎等以安神定志，条畅情志。2）对抑郁状态偏重的患者，常配伍石菖蒲、郁金等以开窍醒神利胆。此外，由于此类患者发病类型不同，治疗上也有所区别，若为既往确诊焦虑抑郁状态在先，则在中医中药治疗的同时，亦常配合相关口服药物，或嘱患者坚持既往焦虑抑郁治疗方案，切不可骤然停药，以防病情反复；若为冠心病迁延所致，则应对症积极治疗，密切关注患者情志变化，必要时行相关精神量表检查以评估病情。

2.3 人文关怀，语言疏导人文关怀是关注人自身特征和自然属性的同时，还尊重人的权利及需求，对自身的存在和发展中遇到问题的关注、探索和解答[5]。俗语有云：“治病先治心。”这是一种较高层次的非药物疗法，对医者本身的素养要求更高。樊教授认为在诊治冠心病合并焦虑抑郁状态过程中，除了关注诊断用药，还要善于运用医者自身语言、表情、态度和行为等对患者状态的影响，尤其是运用语言对患者进行疏导，言语表达要讲究技巧，结合实际，同时也要关注患者的心理活动，站在其角度思考问题，以消除不良情绪，提高疗效。比如某些患者因接触互联网中错误的医疗信息而产生焦虑抑郁情绪，对病情不利，这时樊教授一方面会将病情与患者梳理明晰，另一方面会向患者传播正确的医疗知识，纠正其错误的认识，安抚患者的情绪，重拾治疗信心。正如吴鞠通所言：“吾谓凡治内伤者，必先祝由，详告以病之所由来，使病人知之，而不放再犯，又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之隐情，婉言以开导之……必使之心悦诚服，而后可以奏效如神。”同时，还应善于运用现代传媒手段，如短视频、公众号、直播等，传播正确的医学知识，消除患者的错误认知，以防自我夸大病情，丧失治疗信心。

3 典型病案

患者男性，44岁，2019年8月15日初诊。诉1个月前因活动后胸闷胸痛就诊于某院，行冠脉造影后示：开叉处远端30%狭窄，前降支：近端60%狭窄，中端70%狭窄；远端70%狭窄，第一对角支70%狭窄；第二对角支70%狭窄；回旋支：第一钝缘支开口80%狭窄。右冠状动脉：近端中段99%狭窄，置入支架1枚。患者置入支架后担心生命安全，自认病入膏肓，无药可医，时抑郁寡欢，平素情绪低落，偶情绪激动，时有胸闷憋气，乏力气短，时心悸，活动后加重。纳可，夜寐欠佳，小便可，大便溏稀。舌质暗淡，有瘀斑，脉弦细。既往高血压病、2型糖尿病病史。否认药物过敏史。查体：血压：150/90 mm Hg（1mmHg≈0.133kPa，下同），双肺（-），心率：90 次/分，律齐。双下肢不肿。查心电图示：窦性心律，广泛导联ST-T段异常。心脏彩超示：左心房内径（LA）：32 mm，左心室内径（LV）：50 mm，射血分数（EF）：65% 肺动脉收缩压：30 mm Hg。主动脉硬化，二尖瓣轻度反流，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低。中医诊断：胸痹心痛病，证候：气虚血瘀证；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后焦虑抑郁状态。治以心脾胃同治，方选定痛救心汤合理中汤加减，处方如下：瓜蒌、薤白、通草、桃仁、红花、川芎、党参、炒白术、菖蒲、郁金各15 g，白芷、干姜各10 g，丹参 24 g，细辛3 g，荜茇 9 g，炙黄芪 20 g。7剂，每日1剂，早晚温服。对患者进行心里疏导，嘱其调畅情志，避免不良刺激，戒烟戒酒，注意休息。

8月22日2诊：胸闷憋气较前缓解，情绪较前略舒缓，夜寐较前安稳，二便可。舌暗苔薄，脉弦。效不更方，继服7剂。

8月29日3诊：胸闷憋气较前明显缓解，活动耐量较前增加，乏力气短较前好转，情绪调畅，纳食可，夜寐欠安，二便调。舌暗红苔薄，脉沉。将方中细辛、荜茇、白芷、干姜减去，加酸枣仁、柏子仁各20 g，百合、合欢皮各15 g以养心安神。继服7剂。后又坚持调整月余，诸症缓解。

按语：患者正值中青年，因冠心病植入支架1枚，本就耗气伤血，又接受不良信息刺激，以致情绪抑郁，忧思伤及脾胃，脾运不及，胃腑失调，水谷精微失于充养，终致正气亏虚，运血无力，出现胸闷憋气、气短乏力、舌暗淡有瘀斑等气虚血瘀之象，而患者情绪抑郁，但病尚轻浅，故优先选择中医药治疗，必要时合用西药治疗。本证属心脾胃同治，重在补益脾气，选方定痛救心汤合理中汤加减，又加调神之品畅情志，以求“双心”同治。方中细辛、荜茇、白芷温阳止痛，瓜蒌、薤白、通草取《金匮要略》中瓜蒌薤白白酒汤之意，以通阳散结，行气导滞，丹参、桃仁、红花、川芎行气活血化瘀，党参、白术、干姜、黄芪以益气健脾，石菖蒲、郁金开窍醒神。樊教授在给于药物治疗的基础上，亦为患者梳理病情，语言疏导患者情志，消除患者恐惧心理，树立治疗信心。在药物治疗与语言疏导相互配合下，取得疗效。