三种扩皮法在经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用研究进展

王鹤锦 何金爱 贺金薇 李晓玲

1. 暨南大学护理学院，广东广州 510632；2. 暨南大学附属第一医院护理部，广东广州 510630

目前临床上经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技术被广泛应用，其具备可降低反复多次静脉穿刺给患者带来的痛苦、保护患者血管、避免经外周血管输注刺激性药物时造成的药物外渗、减少护理人员工作量等的显著优点[1-2]。 近些年来PICC 置管方法已被护理工作者不断改进，从传统盲穿到当前临床上被广泛应用的运用血管超声设备进行引导并结合改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）行肘上PICC 法。 近年来， 医疗技术的不断发展使超声引导下改良塞丁格PICC 置管技术的置管成功率得到了有效的提高[1，3-6]。相较于传统的置管方法， 临床实践中行MST 穿刺术置PICC 技术不仅能显著提高置管成功率， 还可以有效降低置管操作过程中患者出现机械性静脉炎、血栓等并发症的概率[2]。 然而也有研究发现[1]，临床上进行该置管方式的患者，术后出现局部出血、渗液等并发症的比例明显增大。 作为PICC 置管手术术后最为常见的临床并发症（统计计算所得发生概率达24.1%），穿刺点持续渗血和渗液（>3 d）主要由MST 穿刺法的扩皮过程引起，扩皮操作过程会引起患者周围组织受损和毛细血管破裂，所以术后可以观察到患者接受行MST 穿刺术所引起穿刺点局部渗血的例数和天数均大于盲穿法[7-8]。如果不能及时采取措施预防和减少穿刺点渗血现象，会出现穿刺点感染、非计划性拔管风险等不良结局[9]。此外，血小板减少和凝血时间长也是在进行PICC 置管中需要注意的相对禁忌证[10]。 因此，在置管后进行的护理过程中，需要重点关注血小板较少患者穿刺点局部出血、瘀斑等关键问题[11]。 本文通过查阅相关资料， 将目前临床上存在的三种扩皮方法，即传统扩皮刀破皮法、钝性分离法、小切口联合扩张器钝性分离技术的相关内容进行综述，以期为临床进一步研究血小板减少患者置管损伤及出血的扩皮方法提供借鉴和参考。

1 三种扩皮法概述

PICC 是经外周静脉穿刺置管， 且保持导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉[12-13]。 目前临床上通常使用的PICC 穿刺法是在B 超设备引导下应用MST 进行的。 使用该方法时，在穿刺送入导丝后，利用解剖刀扩皮，在血管内送入插管鞘，最终将导管送入上腔静脉[6]。扩皮是PICC 置管过程中的一个重要步骤。 按照人体皮肤解剖结构，人的皮肤分为三层：表皮、真皮以及皮下组织，表皮平均厚度为0.02 cm，对人体具有保护功能，有一定的强度；表皮层下是厚度为0.03～0.3 cm的真皮层，可分为乳头层和网状层，蛋白纤维结缔组织是其主要组成成分[14]。

1.1 传统扩皮刀破皮法

传统扩皮刀破皮法，这一方法属于锐性分离。 该破皮法的操作步骤为，置管过程中，在操纵穿刺针进入靶血管后将导丝沿穿刺针置入到血管中，成功将导丝置入血管后， 使用0.3～0.5 ml 浓度为2%的利多卡因对患者进行局部麻醉；在进行扩皮操作时，需要操作者竖直握持扩皮刀， 控制手术刀背贴在导丝上，并将刀刃向上且与皮肤表面之间保持相对垂直的空间位置关系；接着从穿刺点处开始操纵刀尖使其沿着导丝纵向刺入皮肤约2～3 mm，在刀尖突破真皮后，将穿刺鞘经皮下沿导丝推进血管[15-16]。

1.2 钝性分离法

钝性分离法属于外科操作技术，与使用扩皮刀直接破皮的传统破皮法相比，钝性分离法不仅可以有效避免血管受损及神经损伤，还可减少分离操作对人体组织机能的损伤，因此临床实践中钝性分离法在减少和预防PICC 置管术后穿刺口渗血、 渗液等并发症上发挥着非常重要的作用[11]。钝性分离法的操作步骤为，置管过程中，首先操纵穿刺针将其送入到相应的靶血管中，然后将导丝沿穿刺针送入该靶血管中，该操作步骤需确保导丝在体外保留长度不小于10 cm；扩张穿刺点前需要将血管鞘的内鞘与外鞘预先相互分离开。 具体操作过程为，首先将内鞘左右旋转的同时沿导丝推进靶血管， 产生回血现象后即刻取出内鞘，然后立即使用生理盐水将内鞘上的血液冲洗干净，紧接着将外鞘套于内套之上，并左右旋转组合鞘同时沿导丝方向将其再次推进血管，以将穿刺处的皮肤及皮下组织钝性分离[17-18]。

1.3 小切口联合扩张器钝性分离法

在进行小切口联合扩张器钝性分离操作时，首先需要将患者的穿刺部位充分暴露，然后对该部位进行消毒及局部麻醉操作；在确保穿刺针已成功进入靶血管的前提下，将导丝沿穿刺针送进靶血管，并在体外将导丝保留15 cm 左右的长度； 进行扩张穿刺操作前，先使用扩皮刀沿导丝方向纵向扩皮1 mm，接着把扩张器与插管鞘分别分离，然后再操纵扩张器沿导丝左右扭转以便于将其推进至血管中扩张皮肤和皮下组织；取出扩张器后，立即将上面的血液用生理盐水进行冲洗至完全干净，接着将插管鞘套于其上，然后左右旋转插管鞘的同时沿导丝将其推送进入血管，与此同时将导丝和扩皮器退出，并接着经插管鞘匀速操纵导管将其送进上腔静脉， 最后再将插管鞘退出，即完成置管的主要操作步骤[19]。

2 三种方法扩皮后出血量的比较分析

在PICC 置管过程中， 传统扩皮刀锐性扩皮这一过程属于机械性损伤，它是将扩皮刀直接刺入真皮层和皮下组织，皮肤切开及刺入深度2～3 mm，因为上臂表皮的厚度大约是0.2 mm， 且皮肤真皮层中的血管和表皮是垂直相对的，所以这一步骤破坏了皮肤组织中的真皮层，并且增大真皮层中神经、血管和淋巴管受损的风险，从而容易引发穿刺点渗血或渗液等并发症[20-23]。 杨水秀等[24]的研究结果表明，在临床实践中，在使用扩皮刀进行锐性扩皮时，操作者难以精确地控制扩皮的深度、范围、角度以及方向。 此外，如果切皮的深度不够或者角度与方向控制不恰当，会造成不能一次性切皮到位的问题，从而需要多次切皮才能顺利送鞘置管[25-26]。经过上述的操作过程之后，皮肤及皮下会存在形状大小不等、边缘不规则的锐性切口，因此，相对较多的穿刺切口导致的局部渗血是在所难免的，并且穿刺口局部渗血或带有血迹的纱布会增加患者的心理压力[27]。 甚至出现即使护理人员向患者进行了PICC 置管后的健康知识宣教， 有些患者仍然不敢活动手臂的现象，这也会引起其肩关节疼痛和置管手臂活动幅度受限的问题[28]。 现有临床研究已表明，作为PICC 置管术后最为常见的并发症， 穿刺点持续出现渗血和渗液现象的发生概率大约为24.1%[25]。 王玉芳等[29]在进行相关研究后发现，在接受PICC 置管后，临床上具有出血倾向的患者都会出现穿刺点渗血并发症，进行PICC 置管过程中，为方便将血管鞘推进靶血管中，先对患者进行扩皮之后再置入血管鞘，然而相较于血管直径而言，血管鞘所携带的扩张器的直径较大，因此在进行置管时带有扩张器的血管鞘会一定程度地撕裂血管，所以在扩皮操作过程中会不可避免地引发部分皮下血管的损伤，进而导致穿刺点周围区域中的皮肤和组织不同程度地出现出血现象。阮玉华等[19]的研究结果显示，应用小切口联合扩张器钝性分离技术扩皮后出血量、 置管后24 h 出血量低于传统扩皮刀组（P<0.05），该研究对上述现象的原因进行分析后得出， 医护人员在使用扩皮刀直接进行扩皮处理时，由于操作人员不能完全精准地评估出患者实际所需要的扩皮尺寸值，因此临床实践中操作者进行一次性扩皮的成功率较低，操作者需再次补刀以达到所需的扩皮尺寸，然而上述的扩皮操作会对患者扩皮处的组织和血管造成较大程度的损伤，并导致患者在接受置管后出现出血量较多的并发症。

虽然有研究表明[18，30-31]单纯使用扩张器钝性分离技术能有效提高送鞘成功率，避免患者皮肤及皮下组织遭受锐器切割，从而减少患者在接受置管后出现局部血管离断的现象，进而减轻患者因创伤出血而产生的疼痛反应和穿刺点疼痛感，具有使患者穿刺点出血量减少、创口裂开面积小且易愈合、扩皮处瘢痕不明显等优点。 然而，阮玉华等[19]研究发现，单纯使用分离器进行钝性分离的扩皮操作方法在被应用于对于皮肤较紧的患者时的成功率并不高，在实际临床实践过程中， 由于大部分患者的皮肤紧致且皮下组织比较厚，因此在进行扩皮时常常需要操作者使用较大的力气才能推进扩张器，当出现首次钝性分离不成功的情况时，患者还需要再次接受扩皮，在完成钝性分离-扩皮刀扩皮-钝性分离等一系列手术操作后， 不仅会对患者的皮下组织造成严重损伤，而且容易导致纤维粘连，还会因为扩皮过程中所开切口过大、多次反复进行操作导致穿刺点创口愈合效果不佳等原因，使得在退出扩张器后， 患者穿刺部位都会出现出血现象，且出血程度会因具体的操作而不同。

小切口联合扩张器钝性分离技术有效地规避了传统扩皮刀锐性分离以及扩张器钝性分离所具有的缺陷，并将两种分离技术的优点相结合，具有降低置管患者皮下组织及血管的损伤程度、减少穿刺点的出血量、降低患者痛苦感和术后创口维护次数、减轻医护人员工作量、节约患者医疗支出等优点[19]。 对血小板减少等有出血倾向及风险的患者置入PICC 减少其置管后渗血有良好的借鉴意义和参考价值。

3 小切口联合扩张器钝性分离法对血小板减少患者PICC 置管的意义

人体血液中的血小板主要具有促进止血、 凝血和修复血管内膜的功能， 体内血小板减少或者低下会导致患者出血的概率增大， 严重的情况下甚至可导致患者出现自发性出血的症状， 因此凝血功能障碍、血小板低下相对于PICC 置管技术而言都是相对禁忌证[32-34]。

中国台湾学者Leung 等[7]的研究指出，血小板减少症是穿刺口出血加剧或持续渗出最常见的原因。此外，有学者也通过临床实践指出，血小板低下的患者常常发生穿刺点渗血，有一部分患者的渗血时间长且程度严重[11，35]。 法国学者Potet 等[34]的研究表明，血小板计数低下程度严重的患者不适宜接受PICC 置管。孟祥锋等[36]研究发现，在统计学意义下，通过对临床病案分析得出续渗血的发生率与血小板计数之间成负相关的结论： 当血小板计数值小于20×109/L 时，血小板计数低下的患者中有50%的患者在接受置管后穿刺点会持续渗血；当血小板计数值在20×109/L～50×109/L 的范围内时， 血小板计数低下的患者在接受置管后穿刺点持续渗血的发生率是7.69%。 然而，临床上在对血小板计数低下的患者进行紧急治疗和抢救过程中，有时需要对患者进行紧急的输血、输液或补充血管活性物质，此时对这类患者进行置管，PICC 是一个较为合适的选择[37]。 所以不能因为恐惧渗血而延误最佳的穿刺时机， 最重要的是在保证治疗的同时，有效预防患者在接受PICC 置管后出现渗血这一并发症。 经过比较分析可以得出，小切口联合扩张器钝性分离技术可以有效减少患者在接受置管时所受损伤及出血现象，起到更好的治疗效果，在临床上具有重要的应用和研究意义。

4 小结

作为目前临床使用的相对安全的静脉治疗通路，PICC 在血液病患者中应用较为广泛[32-39]。 然而，大量PICC 的置入在给治疗带去方便的同时， 一些并发症也随之出现，例如穿刺点渗血[40]。 原因是PICC 置管操作自身会对血管造成破坏，且由于置管过程中使用的血管鞘体积相较于血管尺寸较大，因此对血管的损伤较大，加之导丝置入后存在扩皮这一步骤，对于血小板减少的人群，置管所致穿刺点出血的风险就更大[41]。研究者在进行置管研究时，应重视小切口联合扩张器钝性分离技术的临床研究， 将传统扩皮刀破皮法、钝性分离技术作为对照组，研究应用小切口联合扩张器钝性分离技术置管后患者的渗血时间和渗血量，以期为血小板减少患者在接受PICC 置管后达到更好的临床治疗效果提供借鉴和可靠参考。