精准放疗是肿瘤核心治疗的重要手段之一

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

郎锦义教授做学术报告

近年来全球恶性肿瘤发病率和死亡率逐年攀升，严重威胁全球公众生命健康，放射治疗是临床治疗恶性肿瘤的主要方法之一。近年来，随着医学物理与计算机技术的发展进步，放疗已进入精准放疗新时代。近10年来，我国医学科技工作者在肿瘤放疗领域长期不懈探索，取得了多项原创性成果，越来越多的精准放疗技术进入临床肿瘤治疗实践， 精准放疗在提升疗效、延缓疾病进展、改善预后、提高患者生存质量上正发挥越来越重要的作用。

为个体化精准放疗提供指导

由四川省肿瘤医院党委书记郎锦义教授领衔的“肿瘤精准放射治疗的生物/免疫学策略及应用研究”， 历时12年，针对如何提高肿瘤放疗生物精准度、改善局控率和治疗增益等亟须解决的重大临床难题，在多项国家和省部级课题资助下，围绕“实现肿瘤放疗精准修饰”这一主线系统开展了多项基础研究和临床研究，发现了系列指导生物/免疫精准决策的新靶点，研发了肿瘤特异性增敏和防护新技术，形成了基于中国国情的肿瘤放疗修饰精准化解决方案，推动了肿瘤放疗进入生物精准的3.0 时代。

郎锦义教授介绍说，放射治疗是恶性肿瘤的核心治疗手段之一，但长期以来被两大问题所困扰，一是不能杀死所有肿瘤细胞，二是损伤正常组织，解决的办法除了提高物理技术精度外， 实现放疗的生物/免疫精准化修饰也十分关键。经过十余年探索，研发团队形成了肿瘤放疗生物/免疫精准化解决方案，并广泛用于肿瘤个体化临床决策和治疗。

郎锦义教授介绍，这项历时12年的研究首先是创新了肿瘤放疗精准决策的生物/免疫学机制。发现缺氧微环境刺激肿瘤细胞产生富含miR-21 外泌体，以及非编码RNAs (lncRNAs) HAS2-AS1 表达增加，并参与了肿瘤免疫微环境调控，为克服放疗乏氧抵抗和免疫学修饰提供了新靶点。同时发现非编码RNA NEAT1、MicroRNA-9参与了肿瘤放疗抵抗和免疫调控，为放疗增敏探索了新的生物/免疫学路径。此外研究人员还发现DNAPKcs T2609 簇参与了DNA 链断裂和基因组不稳定调控；发现Sirt7在肿瘤组织表达增强，调控肿瘤细胞氧化应激和细胞凋亡，以上科学发现为放疗精准修饰提供了新的生物学靶点。

二是创建了靶向肿瘤的放疗精准修饰新技术。构建了放射敏感性启动 子（C9BC），诱导SOD2 定向肿瘤表达，同步实现了对肿瘤细胞的增敏和正常细胞的防护，取得了增敏/防护双重效应。 利用P53反应元件和放射敏感性调控元件构建了“AND”逻辑门基因环路，实现了靶基因定向肿瘤表达， 从而获得肿瘤靶向性增敏和免疫调控。 利用放射敏感性元件调控microRNA-155(miR-155) ，靶向性敲除LGMN基因，获得了放疗生物/免疫精准修饰效应。 利用PEG 化的二氧化铈纳米粒子，通过抑制DNA 的放射性损伤实现了对正常组织的特异性保护。

三是形成了基于中国国情的肿瘤放疗生物/免疫精准化解决方案。研究人员对中国大陆肿瘤放疗设备、技术及应用情况进行了全方位调查和统计，掌握了我国放疗的基本情况。系统地阐明了基于多模态影像的生物靶区精准勾画、放疗计划优化的生物/免疫学修饰策略，确立了放疗精准修饰的生物/免疫学原则。

基于中国放疗国情，团队提出了一系列放疗精准修饰方案，在全国25 个省、自治区、直辖市得到推广应用。 19 篇代表性论文发表在Cancer Research、Oncogene 等国际著名SCI 期刊，累积他引904 次，最高单篇引述316 次，申请中国专利14 项，授权10 项。项目产出了头颈部鳞癌、脑胶质瘤、鼻咽癌、放射性口腔黏膜炎等4 项中国肿瘤诊疗规范及专家共识；组建了中法放射治疗国际协会、中国泛珠江放疗临床协作组和中国西部放疗协会、 西南地区肿瘤专科联盟，建成了中国西部恶性肿瘤大数据库等平台，“肿瘤精准放射治疗的生物/免疫学策略及应用研究”获2021年中华医学科技奖三等奖。近年来，上述成果在国内近百家各级医院的应用情况显示，将多种肿瘤放疗局控率提高了15%，总生存率提高了10%，治疗增益比提高了20%， 惠及百万余名肿瘤放疗患者，取得了良好的效果，总体达到国际领先水平。

规范化精准放疗技术

70%以上的肿瘤患者需接受放疗，放疗对恶性肿瘤治愈率的贡献比为40%， 放疗长期以来一直都是治疗肿瘤的主要手段之一。但当前精准放疗仍存在放疗分次间摆位精度不高、放疗计划水平高度依赖医师和物理师经验、自适应放疗欠缺统一量化指标和响应不及时、放疗信息化管理水平低及区域放疗质量差别较大等诸多问题。南京医科大学第一附属医院放疗科科主任孙新臣教授团队，在国家科技支撑计划、国家自然科学基金等的资助下，历经十余年完成的“新一代精准放疗规范化技术研究及临床实践”研究，从模拟定位、计划设计、 放射治疗实施三个关键环节，围绕精准放疗规范化技术及临床实践等关键问题开展沉入研究，取得了系列成果。

一、研发了OPS 放射治疗红外定位系统， 实现了精准实时摆位。该系统是针对目前放疗定位中存在的精确度不高、临床医生和物理师水平参差不齐、人工操作繁杂引起误差较大等不足而专门研发的，系统利用虚拟现实和实时跟踪技术，将病灶中心精确定位至加速器等中心，达到精确摆位、实时监控和精确治疗的目的并在治疗中实时监控整个放疗过程，最大限度地保证患者安全。

二、发明了高精度快速剂量计算算法，实现了高效智能的计划设计。 通过GPU 和云计算技术实现了基于蒙特卡洛的高精度剂量计算算法，是目前精度最高的剂量计算算法， 同时计算速度到达秒级，能够实现所见即所得的计划设计体验。基于高精度快速算法设计的交互式放疗计划优化方法及系统的rtSuiteⅡ，仅需按照所需的剂量分布拖动等剂量线即可快速得到想要的剂量分布，对物理师的经验要求不高，缩短了放疗计划优化时间， 简化了放治计划的制作过程，提高了治疗效率和宝贵的医疗资源利用率。

三、开发的医联体协作云平台， 有力推动了放疗规范化发展。设计研发了基于云平台的新一代放疗软件解决方案， 包括rtCenter放疗大数据管理系统和rtRemote远程放疗协作平台，该平台包括器官识别模块、病例数据库、相似病例选择模块、器官及靶区定位模块和计划映射模块等，能够检索出历史相似病例，并根据相似病例确定新病例的器官勾画及治疗计划。平台不仅能够提高勾画和计划设计的速度，而且能够有效降低计划设计对物理师经验的依赖，从而提高治疗方案的稳定性和精确性，达到放疗同质化和快速提升基层单位治疗服务水平的目的。 此外，以为基层医院提供远程勾画和远程计划为目的的5G 技术的应用，能够真正实现“互联网+放疗”的落地，让患者在基层享受高水平的治疗，降低治疗费用，促进提高基层放疗水平。 转化成果OPS 可兼容国产B 超EPID诊断级CT诊断级MR，性能精度超越进口设备，极大地节约了外汇，平均每台加速器节约250 万美元。远程放疗协作平台rtRemote 为基层医院提供了远程勾画和计划设计服务，受益患者超过10 多万人次。

提升宫颈癌放疗治疗水平

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，近年来我国宫颈癌发病率与死亡率呈上升态势且趋向于年轻化，世界卫生组织（WHO）发布的《加速消除宫颈癌全球战略》提出在2030年前消灭宫颈癌。 放疗是宫颈癌的主要治疗方法之一，对于局部进展期宫颈癌同步放化疗是其标准治疗手段。目前宫颈癌放疗已进入精准放疗时代，包括技术有外照射调强放疗和三维近距离放疗，但由于子宫、宫颈等器官的运动给宫颈癌外照射调强放疗的有效实施也带来了极大的挑战，宫颈癌三维近距离放疗同样存在靶区、操作不规范等问题。

中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员、 中国医学科学院/北京协和医院放疗科主任张福泉教授团队历时十余年，对宫颈癌精确放射治疗技术进行了深入的探索和研究， 取得了丰硕成果，通过技术创新和严格的治疗流程质控管理，给局部进展期宫颈癌病人带来了较好的临床疗效。

北京协和医院放疗科团队完成的“宫颈癌精确放射治疗的技术创新和临床应用”主要解决了以下临床问题：一、建立了图像引导的宫颈癌调强放疗流程，应用图像引导技术，在宫颈癌多分次外照射中进行在线和离线的靶区和危及器官的运动研究，研究了靶区变化的规律和CTV 到PTV 的合理外放，保证了调强放疗的精确性。 二、证实了腹膜后预防性延伸野放疗能够改善高危患者预后，在国内率先系统性提出了腹膜后预防性放疗概念。 三、通过对近距离治疗技术的深入研究，创新性提出了宫颈癌二维治疗的质控管理和三维治疗的靶区勾画方法，牵头制定并发布了《宫颈癌近距离腔内放疗二维治疗技术规范中国专家共识》和《宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识》， 规范了宫颈癌近距离治疗的质控流程。 四、构建了科研辐照平台，积极开展放射生物学、放射免疫相关的科学研究工作，为临床转化提供基础支撑。

研究人员总结了2005—2015年1433 例局部进展期宫颈癌患者根治性放疗的临床疗效，ⅠB1、ⅠB2、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB 和ⅣA 期患者的3年OS，分别为91.7%、94.3%、92.6%、85.4%、69.1%、67.7%和50%，调强适形放疗（IMRT）+内照射+同步化疗后， 使得B1～VA 期宫颈癌的3年总生存期为83%，5年总生存期可达77.8%，G3 及以上迟发毒性发生率不到3%。 这一数据处于国际领先水平。 该研究获2021年中华医学科技奖三等奖，相关研究成果在国内三甲医院广泛推广应用，极大地提升了我国局部进展期宫颈癌的治疗水平。

张福泉教授介绍，临床上近距离治疗（又称内照射）常用于宫颈癌、子宫内膜癌、食道癌、鼻咽癌、皮肤癌、前列腺癌、舌癌等，其中应用最多的是宫颈癌，这是由于宫颈特殊的解剖位置，放射源容易置入，使得肿瘤中心可以得到高剂量照射，而且阴道和子宫有较高的放疗耐受。 近年来，我国宫颈癌患者的5年生存率上升至67%，超过美国的64%， 这首先得益于我国整体治疗水平的提高，另外一个就是得益于我国近距离治疗的快速发展。

张福泉教授介绍，近距离治疗是放疗技术重要的组成部分，随着各医院医疗设备的不断改进，近距离放疗技术也逐渐普及。近年来近距离治疗在技术上、软件硬件上都有很多创新性发展，包括从二维发展到三维图像引导，施源器材料由金属转变为钛合金或非金属材质，更适合在磁共振、CT 下进行，患者接受较少的辐射剂量就可以实现更清晰的引导图像，并且在瞄准肿瘤方面更精准，对正常组织损伤更少、放疗副反应更少。 近距离放疗技术所用的放射源射线射程短、穿透力低，其优点就是肿瘤可以得到较高的剂量，远处正常组织受量低而得到保护，但是这项技术易出现剂量分布不均匀， 容易造成热点（过高剂量区）和冷点（过低剂量区），增加了肿瘤残留和复发风险，目前内照射一般只作为外照射的补充剂量应用，很少单独应用。

张福泉教授介绍，1985年北京协和医院放射治疗独立建科，建科35年来， 北京协和医院放疗科经历了不平凡的发展历程，在医院的支持、各科室的帮助和全科同事的不懈努力下逐渐发展壮大。人才和自身努力是放疗科发展的关键，团结是发展的基础， 为真正做到“以患者为中心”，保证肿瘤患者及时治疗，放射治疗科自2000年开始实行晚间加班治疗。随着技术的不断创新发展，患者数量逐年增多，加班时间不断延长，经常要到凌晨两三点才能结束治疗，周末、节假日还要进行设备维护、 质控等工作，多年不断，加班加点成为放疗科的日常工作。 通过不懈努力、不断创新，放疗科用领先技术给肿瘤患者带来了更好的治疗效果。目前协和放疗有三个区域，有国内一流的治疗设备、 科学严谨的质控流程，每天治疗约500 例患者，治疗技术多次获得北京协和医院医疗成果奖。

分子影像指导精准放疗

精准诊断、精确预测和个体化治疗及毒性规避是当前肿瘤放疗亟待解决的关键问题，在“973”计划等项目支持下，山东省肿瘤防治研究院袁双虎教授团队，多学科联合攻关，建立了基于新型功能影像与分子标记指导的肿瘤精准诊疗关键技术并推广应用，显著提升诊断和预测的准确率，延长了患者生存期。

在诊断方面，发明了国内首个获批Ⅲ期临床的诊断型正电子一类新药，国际首创以聚合单体高分子骨架构建分子探针和苯硼酸放射性碘标记方法。发明 了RGD 功能多肽修饰的稀土纳米材料，研发了高标记率的18F-Alfatide(RGD)Ⅱ试剂盒及配套自动化合成装置，临床证实对肺癌、食管鳞癌诊断的准确性分别超过95%和93.5%。研究人员创新标记方法，成功实现了多靶点（靶向Her-2、FA 等）、多模态（MRI、SPECT、PET/CT）的 乳 腺癌、肝癌等多癌种特异性诊断与在体分子分型，建立了多癌种纳米分子影像诊断关键技术平台。

在预测方面， 在国际首创以18F-Alfatide 预测肿瘤抗血管生成治疗及放化疗的疗效和毒副作用，精准筛选获益人群，显著提高了患者客观缓解率， 由33.3%提升至85.7%。 自主研发了放疗疗效和毒性的多基因检测试剂盒，发现了GATA6、RAD51B 等复发关键基因和SNPs、PALB2 等放射性毒性特征突变；应用人工智能技术首次构建了基因组学与临床特征相结合的放化疗复发风险和正常组织损伤预测模型，通过计算精准确定每个患者的个体化放疗剂量，取代了千篇一律的剂量推荐；研究人员还创新建立了影像及基因组学的肿瘤疗效和正常组织损伤多维度预测与筛选关键技术。

在治疗方面，在国际首创了同步肿瘤加量和重点功能区域保护的智慧脑放疗技术（SMART-Brain），在肿瘤剂量提高150%的同时，将记忆、听力关键功能区海马和内耳的受量降低66.7%和56.7%。 建立了分子显像引导的个体化靶区勾画和自适应放疗技术，通过全国多中心随机对照Ⅲ期临床试验大幅提高了局部晚期肺癌患者生存期，从标准放化疗的28 个月提高至44.6 个月。利用高效功能影像工具改进了肿瘤定位、精确施照技术和剂量分割方法，提高了放疗精度和患者生活质量，建立了“疗效提升和功能保护”并重的肿瘤精准个体化放疗关键技术体系，“新型功能影像与分子标记指导肿瘤精准诊疗新技术研发与应用” 获2021年中华医学科技奖三等奖。研究团队主编了《肿瘤精准放疗靶区勾画图谱》《胸部肿瘤放射治疗精要临床实践》《肿瘤精准放射治疗学临床要点》等系列专著，将纳米分子影像和基因组学技术引导的肿瘤精准诊疗技术推广到全国，取得了较好的社会经济效益。

指导胸部肿瘤个体化放疗

放射治疗是包括肺癌、食管癌在内的胸部肿瘤重要的治疗手段之一， 但部分患者对放疗不敏感，而且放疗可能造成放射性肺损伤、放射性免疫损伤等不良反应将影响患者的生活质量甚至生存。在国家和山东省重点项目等资助下，山东省肿瘤防治研究院李明焕教授团队开展了“多模态影像联合生物标志物指导的胸部肿瘤精准放疗策略应用”研究，主要针对如何更好地预测放疗疗效、减毒增效和实施个体化治疗开展了两个方面的研究。

一是在疗效预测方面，研究人员认为肿瘤患者对放疗是否敏感性及其预后， 不但与肿瘤细胞、肿瘤组织的微环境有关，还与机体的免疫状态有关。 研究人员利用FGD PET 功能成像、CT 灌注成像等技术，通过对非小细胞肺癌和食管癌的原发灶影像组学信息的分析，获得了肿瘤的糖代谢、微循环、增殖等信息，结合肿瘤大小、部位等因素判断其对放射治疗的敏感性和预后。以外周血淋巴细胞作为反应机体免疫状态的生物标志物并结合其他血液学参数，发现淋巴细胞绝对值、NLR、LMR 等参数都可在一定程度上预测食管癌和肺癌患者的放射敏感性并与预后有关。通过对放射抵抗的相关分子机制的探讨，发现Nrf2/Keap1 途径在食管鳞癌、miR-208a/p21 通路在非小细胞肺癌都与放射抵抗有关。

二是在减毒增效方面，靶区设计是放射治疗的重要一环，靶区的大小、 范围关系到肿瘤患者的局控、生存和生活质量。首先，研究人员从靶区设计的理念出发，在精准影像学诊断前提下开展了肺癌和食管癌的累及野放射治疗；其次进一步研究观察了淋巴结转移的规律，将锁骨上和上纵隔淋巴结区进一步划分为亚区，观察了不同亚区的转移概率， 进而确定亚靶区；第三，通过多种影像学技术精确确定食管癌的原发灶靶区范围， 做到小而不漏。 研究人员还从放疗计划和实施角度， 基于联合代谢功能和解剖结构成像的四维PET/CT技术的呼吸运动分析、 动态靶区勾画和放疗分次内累积剂量计算策略， 在现有治疗计划系统基础上开发了具有自主知识产权的“肺动态靶区放疗剂量计算”功能模块，并进一步搭建了基于三维剂量验证系统COMPASS 与PET/CT系统的“动态靶区剂量时空分布的验证平台”。

李明焕教授团队通过多模态影像组学开发、生物标志物的创新应用、纳米材料放射增敏技术研发等，确立了一系列切实可行、可显著提高胸部肿瘤放疗精度、精准减毒增效、指导个体化治疗的关键技术和治疗策略，实现从放疗的各个环节减少治疗损伤，从而使患者得到更好的获益， 提高生活质量，相关成果已在国内多家大型三甲医院得到推广应用。

食管癌精准放疗“中国方案”提升疗效

从绘制中国食管癌基因图谱、创立以精准的“累及野”放疗技术为核心的食管癌根治性放化疗方案，到最后形成食管癌放化疗“中国方案”关键技术，复旦大学附属肿瘤医院放疗科赵快乐教授团队历时近三十年完成的“中国食管癌基因谱特征和放化疗方案关键技术创新与应用”， 荣获上海市科技进步一等奖。

中国食管癌发病人数占全球一半，且90%以上是食管鳞癌。 欧美国家食管癌发病率低，且多为食管腺癌。目前中国食管癌治疗方案的制定主要依据欧美国家循证医学的证据（国际标准方案），但在临床一线工作数十年的赵快乐教授认为，中国食管癌与欧美食管癌从发病原因、发病数量、病理类型等都存在巨大差别，我们应该从生物学角度出发，确定中国食管癌与欧美国食管癌的相同和不同之处，建立中国特色的食管癌治疗方案。

研究团队从基因层面入手，绘制了中国食管癌的基因图谱，确定了中国人食管癌的特点基因，找到了多个新的放射抵抗新基因。在临床上，优化国际方案和创立了新的放化疗体系。这个新的体系是在传统的国际方案基础上进行多个放疗关键技术革新和放化疗方案融合，包括首次前瞻性设计了食管癌三维适行放疗的“累及野”照射技术，首创了食管癌“后加速”放疗技术等，有效提高患者生存率，最终形成食道癌精准放疗“中国方案”。该方案使得局部晚期食管癌的根治性放化疗的5年生存率提高了一倍。

赵快乐教授团队通过长期研究发现，一、首次提出和证明中国人食管鳞癌基因谱与欧美白人明显不同，积极倡导建立符合中国食管癌特点的治疗方案；二、首次发现食管肿瘤的运动规律并测定了运动范围，创立了以精准的“累及野”放疗技术为核心的食管癌根治性放化疗方案；三、建立了降低食管鳞癌放疗抵抗的新技术，明显提高生存率；四、创建了免疫治疗的标靶景观，为食管鳞癌的放疗与免疫结合提供了基础。

该研究是国内4 家单位历时近30年合作成果， 共发表论文201 篇，总影响因子752 分，引用次数5021 次。 2 篇论文被美国国家综合癌症网（NCCN）指南引用、4 篇被中国指南引用，有3 项技术被定为中国食管癌标准治疗方案，获得国家发明专利2 项。该项目建立的“累及野”等放疗技术已经成为了中国食管癌标准放疗技术之一，在临床实践中作为常规方法在使用。

探索放疗联合免疫新模式

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明教授介绍，肺癌死亡率高居恶性肿瘤首位，随着放疗技术的创新和免疫治疗的发展，肺癌治疗模式呈现出新格局。目前针对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）放疗联合免疫治疗模式的探索层出不穷，其疗效及安全性也有待临床数据的进一步证实。

2021年ASCO 报道的一项Ⅰ期研究初步结果显示，晚期实体瘤放疗联合PD-1 单抗联合瘤内注射纳米级放射增敏剂 （NBTXR3）治疗疗效初见端倪，期待大样本数据的进一步证实。另外一项Ⅰ期临床研究“RadVax”对患者进行Pembrolizumab 免疫治疗并联合大分割放疗8Gy/3f 或17Gy/1f，初步结果证实该方案具有可接受的毒性反应。 在一项单臂Ⅱ期研究中，35例既往未行免疫治疗或仅接受1 周免疫治疗的NSCLC 脑转移患者，肿瘤内注射原位溶瘤病毒并接受SBRT（30 Gy/5f），再联合Pembrolizumab 治疗，结果显示患者具有较高的临床获益，ORR 为22.8%。来自AIRO 的一项多中心回顾性研究中发现，立体定向放射疗法（SRT）联合免疫治疗相较于SRT组显著改善了颅内局部PFS，而在颅内远处PFS 或OS 方面未观察到显著获益。 其中， 接受大分割SRT 患者的OS 较接受放射手术治疗的患者差；与SRT 前接受IT相比，SRT 后接受IT 与更好的OS相关，但无显著差异。

2021年多项研究评估并证实放疗联合免疫治疗可为肺癌脑转移患者带来生存获益。 在NSCLC脑转移患者放疗模式探索方面，一项Ⅱ期随机临床研究发现，NSCLC 脑转移患者在随机接受WBRT+硝酸甘油 （NTG） 对比仅WBRT 治疗时，联合治疗组与单纯WBRT 治疗组的颅内ORR 和中位PFS 分别为56.6%对43.5%，和27.7 个月对9.6 个月，EGFR 突变患者颅内ORR 和中位PFS 分别为61.9% 对33.3%， 和27.7 个月对10.0 个月。因此，NTG 通过降低乏氧相关因子的表达，联合全脑放疗显著改善患者颅内转移局控率和生存，且在EGFR 人群中更为显著。

另一项来自NCDB 数据库的NSCLC 脑转移患者生存分析显示，NSCLC 新发脑转移患者行SRS 治疗较WBRT、无放疗模式的OS 更好。 NCT02858869 研究评估了Pembrolizumab 同步联合立体定向放射外科（SRS）治疗NSCLC脑转移的疗效及安全性，患者中位OS 为32.8 个月，12 个月的局部控制率、 颅内PFS、 颅外PFS 和OS率分别为95.7%、57.5%、43.6%和67.8%且无3 级及以上的不良反应发生， 进而初步证实了Pembrolizumab 同步SRS 联合治疗脑转移安全有效。另一项单臂Ⅱ期临床研究（NCT02978404）对Nivolumab联合SRS 治疗NSCLC 脑转移进行了评估，颅内和颅外的中位PFS分别为5 个月和2.9 个月，中位OS 为14 个月，且患者认知功能和生活质量评分在2～3 个月内有显著的改善， 因此Nivolumab 联合SRS 治疗NSCLC 脑转移安全有效，但颅外疾病的进展至死可能是导致较短颅内PFS 的原因。 因此，针对晚期NSCLC 患者放疗联合免疫治疗的模式优化仍是未来研究重点,特别是剂量、顺序、分割等。

于金明院士表示，放疗技术的进步促使肺癌局部控制率的提高，放疗与免疫治疗的联合为肺癌患者带来更多的治疗选择和更好的疗效，但同时也带来了更多的挑战，尚未达到临床疗效的预期。 无论是早期、局部晚期、晚期NSCLC还是SCLC，放疗新技术及放疗联合化疗、靶向治疗及免疫治疗的新模式均开展了多项临床研究，期待为肺癌患者带来更多的生存获益。

我国质子放疗跻身国际先进水平

质子重离子放疗是目前国际公认的肿瘤尖端放射治疗技术，其对肿瘤细胞进行“定向爆破”同时，能最大限度地保护肿瘤周围正常组织，从而提高治疗效果、降低毒副反应。但在质子重离子放疗过程中，如果无法保证高剂量能量释放峰（Bragg 峰）在肿瘤病灶的指定位置处释放，偏移的能量峰可能对肿瘤周围正常组织造成较大损伤。因此，对质子重离子放疗的精准性评估必须量化考虑到“毫米级”水平。上海市质子重离子医院核医学科程竞仪副主任医师研究团队在临床粒子放疗精准性评估方面取得重要进展， 通过建立量化评估方法，证明了该院质子放疗的精准性达到毫米级水平，填补了国内该领域的空白。这一研究为后续评估重离子放疗的精准性奠定了基础，国际杂志《肿瘤学前沿》（Frontiers in Oncology）日前发表了该研究论文报告。

程竞仪带领团队利用PET/CT设备采集质子射线引发的感生放射性，在标准模体上建立并优化了基于质子重离子医院笔形扫描束物理参数的量化评估方法-PETRV（Range Verification），并在国内率先对14 例乳腺癌患者保乳术后在院接受质子放疗的精准性进行了验证，结果显示医院质子放疗的照射误差仅为3 毫米，从而通过生物体验证了医院粒子放疗的精准性。研究团队还采用射野方向观视（BEV）技术，开创性地将整个射野区域的照射误差值可视化并以色阶显示，更加直观地呈现了放疗的精准度。

上海市质子重离子医院临床技术委员会主任蒋国梁教授表示，上海市质子重离子医院成立近八年来，临床放疗和物理团队积累了丰富的实践经验， 建立了62 项质子重离子治疗临床标准规范（SOP）和68 项放射治疗计划及实施SOP，确保了质子重离子放疗技术在患者治疗中得到标准化、规范化、精准化应用；医院发起并作为主编之一出版了全球首部质子重离子治疗指南性专著，为全球肿瘤质子重离子放疗领域专家学者的临床及医学物理实践提供了实用性指导。

上海市质子重离子医院是国内首家同时拥有质子和重离子两种放疗技术的医疗机构，自2015年正式开业以来已累计治疗出院患者4100 余例，临床水平和能力已跻身全球同类质子重离子放疗机构的先进水平。医院大力推进质子重离子系统设备辅助治疗设施技术升级和创新应用，建立了治疗随呼吸运动肿瘤的控制技术，借助自主研发的旋转治疗床，完成了质子重离子治疗早期肺癌攻关，成为全球率先报道采用笔形扫描、重离子技术治疗早期肺癌成果的粒子中心，实现国际粒子放疗“零的突破”。应用自主研发的等中心旋转治疗椅，成功开展全球首例坐姿重离子治疗肿瘤患者。医院目前启动开展的放疗精准性量化评估，将进一步完善质子重离子放疗的“中国经验”， 助力尖端放疗技术更好惠及广大肿瘤患者。

“互联网+ 放疗”

《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》等文件均指出，要构建“互联网+健康医疗”服务新模式。 大力发展“互联网+放疗”“人工智能放疗”和“共享放疗”服务新模式，有利于提升我国医院放疗服务水平和放疗从业人员的业务能力整体，促进医疗技术和国际接轨和优质医疗资源下沉到基层，有效缓解医疗资源分布不均等问题。

郎锦义教授认为，肿瘤放射治疗的终极目标一直都没有改变过，那就是用射线杀灭肿瘤并最大限度地保护正常器官。从过去的二维时代到三维时代再到人工智能时代，从过去的泛肿瘤治疗到如今亚专业学科专用放疗平台（如头颈放射外科专用平台ZAP-X），从过去在X 线片上勾画照射范围到今天多模态影响的生物靶区勾画，从过去的EPID 验证到现在已上市应用的磁共振图像引导放疗……近百年来，放射治疗技术发展日新月异，目前已进入“放疗3.0 时代”，这些迭代更新都使放射治疗更精准、更微创、更有效。而下一轮技术革命可能使放射治疗进入大数据时代， 通过大数据找对“可治”之人， 是下一步精准放射治疗的方向。 未来的放疗服务模式，将打破传统放疗服务模式对于地域、机构、人员的限制，实现真正的开放、共享的同质化放疗。

由郎锦义教授牵头的国家“十三五”重大项目—基于“互联网+”的肿瘤放疗新型服务模式—“精准云放疗” 系统开发及应用研究，目前已经实现基于“互联网+”和“精准云放疗”平台之上的多学科远程会诊，靶区勾画，计划审核技术，实现了智能靶区勾画和放疗人工智能场景选择，在线自适应放疗。 目前四川省肿瘤医院已开始探索与高校共建医工研究学院，由医科提出问题，工科给出解决方法，最后再回到临床应用。利用医工结合建立大数据共享模式和云平台，将AI 赋能给自动靶区勾画， 达到人脑机结合，最终实现放射治疗的智能化、泛组化和集成化。 放射治疗的适应症正在突破传统疾病范围，已经有关于利用射线治疗心脏病和新冠肺炎的报道。郎锦义教授认为，后疫情时代，将区块链理论和实践引入到放疗新型服务模式中，可以很大程度地提高执行效率，达到智能共享。

郎锦义教授表示，放射治疗的临床需求非常大，而且很多恶性肿瘤已经可以通过放射治疗达到临床治愈，此外，从过去标准剂量的常规放疗到如今高剂量极速放疗，放射治疗时间也已经缩短到了秒级，这样不仅能杀灭肿瘤，还能最大限度地保护正常组织。随着放射肿瘤学的发展，未来的放射治疗将不只是单一的一种治疗技术，而是各种技术和治疗手段的综合，包括光子放疗与质子放疗的综合，解剖影像与功能影像的综合，放疗与免疫治疗的综合，近距离治疗与远距离治疗的综合等，未来更精准的微束放疗技术或可应用在具有空间分割能力的质子治疗中，为患者带来更多获益。

郎锦义教授认为，随着对放射生物学认识越来越深入以及放射物理技术的不断进步，更新颖的更先进的放疗技术如立体定向放射治疗、剂量雕刻放疗、非共面放疗、六维治疗床、人工智能放疗必将借助于“互联网+”和“共享放疗”服务模式惠及广大患者，助力实现健康中国。