衰弱老年人营养评估与干预的研究进展*

苏一娟 综述,李 慧,陈 颖,杨凯扬,林 莉 审校

(海南医学院第二附属医院老年病科，海南 海口 570102)

中国第7次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%，人口老龄化趋势明显上升，预计2025年我国将从轻度老龄化迈入中度老龄化，到2030年老年人口占比将达到25.00%左右[1]。而衰老很可能会触发一个被称为衰弱的阶段，其是一种与增龄相关的老年综合征，是一种介于健康和失能的中间状态[2]。近年来，大多数定义的共同核心认为衰弱是一种与生理系统衰退导致的临床状态，在这种状态下，当暴露于炎症、跌倒、创伤等应激源时将增加不良健康后果的风险，如骨折、依赖、住院、失能，甚至死亡[3]。该定义导致了21世纪初对衰弱老年综合征的2种不同的理解。FRIED等[4]关注身体成分，并于2001年定义了躯体衰弱的表型，包括无意体重减轻、肌肉无力、行走速度慢、体力活动少和疲劳。而ROCKWOOD等[5]则赞成多维概念，更侧重于老年人多系统累积性衰退的生物表现，认为除身体损伤之外，还包括心理和社会因素、共病和残疾。

衰弱在老年人中非常普遍，我国社区老年衰弱发病率为5.9%～17.4%，如包括衰弱前期衰弱发病率高达26.8%～62.8%[6]。老年人衰弱问题增加了我国的社会医疗负担，然而通过特定的干预措施，特别是在衰弱的早期阶段，其是可逆转的，而营养不良在衰弱的发病机制中具有关键作用[7]。因此，通过营养干预、健康膳食模式可改善衰弱，减少衰弱患者的临床风险，促进患者康复。但在临床实践中营养不良仍是一个被低估、难以发现和不重视治疗的隐性问题[8]。及时发现(尤其是在入院后)营养不良或有营养风险的衰弱老年人是十分必要的，以便根据其个人情况给予适当的营养支持，从而尽量减少营养不良引起并发症的风险和所涉额外费用。但目前对营养的评估及干预欠缺统一的观点，所以，有必要针对目前营养的评估量表的适用性及营养干预研究现状进行系统梳理，总结合适的特定人群选用特定的营养评估量表及健康膳食的模式，以期为医疗人员提供一定的参考。

1 营养评估法

营养不良风险或营养不足缺乏特异的临床表现，识别上存在一定困难。目前，关于营养不良的临床应用的诊断标准一直缺乏共识。临床常使用营养筛查工具及评估工具识别营养不良，筛查工具及评估工具的要求不同，二者常混用，筛查工具要求简洁且敏感性较高，筛查阳性后临床医师可处理衰弱或将患者推荐给老年科医师；而评估工具则要求较高的准确性，并具有实用性，有合理生物学理论支持，能够准确识别衰弱状态，准确预测老年人对治疗的反应和临床负性事件的发生，如失能、死亡等。但为了使营养的评估更简单、全面，使营养的筛查及评估的界限变得越来越模糊。目前，针对营养的评估量表有10余种，各种评估量表的适用人群范围不尽相同。目前，临床营养风险应用较广的有4种营养筛查及评估法：(1)主观全面评定(SGA)；(2)微型营养评定(MNA)；(3)营养风险筛查(NRS-2002)；(4)微型营养评估简表(MNA-SF)。这4种营养评价工具的使用在临床应用中各有其优缺点。

1.1SGA SGA是于20世纪80年代开发的，该工具与几个客观参数(人体测量、生化和免疫学)相关，并作为发病率(感染率、抗生素使用和住院时间)和生活质量的评价指标，具有良好的可指导性[9]。虽然SGA是为成年人群开发的，但也广泛用于老年人。欧洲临床营养和代谢学会建议将其作为一种广泛用于外科和临床患者的评估工具。随后被美国肠外和肠内营养学会推荐用于系统评估住院患者营养状况。SGA简单、无害、便宜、能节省时间，并且可由任何保健专业人员在床边使用，以及检测高营养风险；所有这些优点导致SGA的广泛临床应用。然而由于SGA在检测患者的营养变化时的主观性，使其准确性令人怀疑，因此，需要观察者的经验，这种主观性可能导致结果在常规保健中是矛盾的，特别是在教学医院。即使如此，一篇关于营养评估工具的综述中作者在得出结论，SGA是一个经过验证的营养诊断工具，可用于住院患者营养不良的早期评定[10]。

1.2MNA MNA是最成熟的老年人营养评估工具，也是检测这一群体营养不良的良好预后与否的工具，其于1994年开发，在雀巢公司获得专利，是一种专门为老年人设计的营养不良状况的评估工具。MNA是一种识别有营养不良风险的老年患者的简单、快捷的方法，由几个部分组成，包括人体测量、饮食问题、感知和主观评估。自从27年前推出以来，该工具已改良了多次，已变得更容易和更快地完成，减少患者参与的需要和未回答问题的数量。尽管如此，仍需要护士帮助患者完成MNA，特别是在体重减轻和认知或残疾评估的问题上，这是使用MNA的一个限制。但大多数关于老年人营养状况的研究中均使用了MNA，并建议将其作为老年人的循证筛查工具[11]。

1.3NRS-2002 NRS-2002是英国肠外和肠内营养协会开发的一种实用的营养筛查测试。该评估法是确定有营养不良风险的患者和开始营养治疗(得分至少为3分)最合适的工具。该评估表由两部分组成：第一部分基于4个简单的问题，这些问题涉及营养状况，包括前几个月的体重减轻、体重指数和前1周的能量摄入；第二部分包括关于老年人身体和神经、心理特征的问题，评估疾病的严重程度。刘晔等[12]针对282例老年住院患者进行营养评估，结果显示，NRS-2002的灵敏度及正确性较高，对内科老年住院患者更适于采用NRS-2002进行营养筛查。但尽管NRS-2002是在回顾性分析营养治疗与无治疗对临床结果的随机对照试验的基础上开发的，但现有的研究仍不确定接受治疗的高危住院患者是否受益于干预措施[13]。

1.4MNA-SF MNA-SF是经MNA改良而来的，目的是提供一个更实用的工具，因原始的MNA对于筛查来说可能很耗时。MNA-SF由完整MNA的早期部分的6个项目组成。目前被广泛使用，这个工具被证明是准确的[14]，以多种语言提供，大约有20多种语言，200多项已发表的研究报道了大约35 000名老年人在各种环境中使用该工具，包括社区、家庭护理、医院等。

2 营养素对营养的干预

营养在预防和造成衰弱方面的作用已得到越来越充分的了解，营养干预可改善衰弱状态，促进肌肉蛋白合成。因此，营养干预显得尤为重要，在住院老年患者中营养不良以营养不足为主，缺乏常量营养素或微量营养素直接导致衰弱或与衰弱相互作用。

2.1常量营养素对营养的干预 目前，大部分相关文献关注常量营养素对衰弱的影响，尤其是蛋白质[15]。蛋白质摄入是老年人肌肉合成代谢的主要因素，肌少症可导致身体功能受损，而肌少症是与几个广泛接受的衰弱标准相互作用的，即握力下降、体力活动不足等。限制老年人肌肉合成的主要因素是饮食中蛋白质浓度低。当增加每天蛋白质和能量摄入量时衰弱的发生风险明显下降[16]。2017年《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》提倡认为，老年人日常所需要的蛋白质及氨基酸要略高于年轻人，而衰弱患者合并肌少症时则需补充蛋白质0.89 g/(kg·d)[17]。对每天饮食摄取的次数，以较少的量分几餐服用明显优于单次大量的蛋白质摄入[18]。然而有研究表明，就算每天摄入大约32 g蛋白质作为膳食补充剂，肌肉力量仍然没有明显地增加[19]。

除蛋白质补充的量外，蛋白质的类型也可能对所纳入研究的结果起作用。相关荟萃分析显示，蛋白质补充剂类型主要包括大豆蛋白和牛奶蛋白[20]、含有亮氨酸混合物的支链氨基酸补充剂[21]、含有高蛋白浓度的肠内营养[22]等。不同蛋白质来源具有不同的消化率值(膳食蛋白质中的氨基酸被肠道消化和吸收的速率[23])，而牛奶蛋白的消化率值低于大豆蛋白[21]。与牛奶蛋白中发现的完整蛋白质比较，必需氨基酸被吸收得更快，导致血浆氨基酸水平增加更快。一项测试不同蛋白质-必需氨基酸剂量的有效性研究发现，牛奶的较低消化率在增强肌肉蛋白合成方面没有任何影响[24]。因此，在纳入的随机对照试验中评估的不同类型蛋白质补充剂可能具有相似的刺激增强肌肉蛋白合成的能力，可能不会对纳入研究的结果产生重大影响。

在补充蛋白质的同时进行运动锻炼对衰弱、营养不良老年患者或许更有意义。一项研究根据对照组和干预组提供锻炼计划的临床试验结果显示，运动和蛋白质补充的结合似乎在减轻衰弱老年人的肌肉质量、力量和功能的损失方面具有更大的影响[21]。因体力活动通过刺激骨骼肌组织增加膳食蛋白质摄取，从而提高肌肉蛋白质合成率[25]。通过同时提供运动计划和蛋白质补充可减轻老年人肌肉质量、力量和功能的丧失。对身体或认知受限的虚弱老年人来说，在营养补充中增加锻炼计划是可行的。

2.2微量营养素对营养的干预 目前，已有一些研究集中在与衰弱有关的微量营养素方面，特别是对维生素D。维生素D涉及2种代谢途径，即磷、钙代谢，因维生素D在骨矿化中起着至关重要的作用，以及肌肉强度，因维生素D结合其在骨骼肌细胞中的受体，诱导蛋白质合成[15]。血清25-羟维生素D水平降低会加重维生素D缺乏，影响肌肉增殖及收缩，引发肌力降低等肌肉功能缺陷，降低肌肉力量、收缩速度及神经肌肉的功能，增加衰弱发生的可能性[26]。国外研究也表明，老年衰弱综合征与维生素D关系密切,与非衰弱老年人比较,患有衰弱的老年人血清维生素D水平处于较低水平[27]。低水平的维生素D增加了骨折的风险，章妙玉等[28]通过对420例高龄住院患者研究发现，25-羟维生素D降低是老年住院患者衰弱发生的影响因素，与患者再次入院具有相关性。低维生素D是衰弱老人死亡的预测因子。有研究表明，大多数营养相关参数与衰弱相关，但只有低维生素D与不与衰弱程度的高病死率相关[29]。

对其他微量营养素，有研究表明，β-胡萝卜素、叶黄素、玉米黄质、维生素A、维生素E、维生素B6等类胡萝卜素的摄入低与更高的患病率和更高的衰弱风险相关[15]。一项同样对微量营养素摄入与虚弱风险之间的联系感兴趣的西班牙老年人的队列研究对1 600多例老年人的分析结果显示，几种维生素(维生素B6、维生素C、维生素E和叶酸)的摄入不足，以及不遵守硫胺素、烟酸和维生素B6的推荐膳食摄入量均与衰弱风险独立相关[30]。

ω-3脂肪酸在保持肌肉质量方面引起了人们的兴趣。有研究表明，较高的循环长链ω-3脂肪酸状态与研究对象较低的步态速度相关[31]。另一项纵向研究证实，摄入更多的ω-3脂肪酸有助于降低衰弱发展的风险[32]。目前，较少额外的研究在不同的背景下评估二者的联系。

3 膳食模式对营养的干预

目前，大量的观察研究和干预研究使用单一的营养素(如蛋白质)研究饮食和肌肉健康、衰弱之间的关系[33]，然而将一种饮食成分与其他成分分开，并了解其在整个饮食中的相互作用对健康结果的影响是具有挑战性的。近年来，人们越来越意识到膳食模式对人群膳食营养指导及疾病预防控制具有很大的应用价值。

膳食模式也称为膳食结构，是指膳食中食物的种类及其在膳食中所占的比重，用以研究整体膳食，以了解饮食/饮食模式在衰弱中的作用[34]。关注膳食模式使人们认识到饮食模式与健康之间的复杂关系[35]。其中地中海饮食被公认是比较健康的膳食模式。在习惯传统上与生活在地中海周围橄榄林地区的人群有关，其特点是植物性食物(水果、蔬菜、豆类和谷类)和橄榄油的消费量较高，鱼类、蛋类、家禽和奶制品的摄入量适中，红肉的摄入量较低，进餐时适量饮用红酒[36]。地中海饮食的主要原则是以植物为基础的核心，适度的食物消费，以及文化和生活方式元素，如烹饪、欢乐、体育活动和充足的休息。地中海饮食除对心血管健康和长寿有众所周知的好处外，还会对衰弱产生有利的影响[37]。最近的一项荟萃分析发现，较高地中海饮食依从性与衰弱和功能残疾呈负相关[38]。尽管欧美国家很多文献报道，坚持地中海饮食可能有助于预防老年人衰弱，但我国使用地中海饮食模式进行营养干预的研究较少，无法排除研究对象中人种的差异性。希望今后我国可开展更多的研究来评估地海式饮食对我国衰弱老年患者的影响。

综上所述，我国步入老年化社会，衰弱发生率较高，如不及时干预将导致失能等结局，并成为威胁老年人健康结局的决定因素。及时对住院老年人进行营养筛查、评估是十分必要的，以便发现营养不良或有营养风险的衰弱老年人，根据其个人情况进行给予适当的营养支持，给予补充蛋白质、能量、微量元素等，选择地中海饮食等进行营养干预，从而尽量减少营养不良引起并发症的风险和所涉额外费用。目前，国外关于衰弱老人营养干预的研究较多，我国处于起步阶段，后续研究中可考虑我国老年患者的体质、饮食模式，生活方式等，从而设计符合我国老年人群的营养干预模式。